2021年全科主治实践能力讲义0701

1内分泌代谢疾病　　内分泌代谢疾病　　糖尿病　　甲状腺功能亢进　　痛风　　糖尿病　　一、分型与诊断标准　　　　IDDMNIDDM起病时间多30y（12-14y）多40y（60-65y）起病方式起病急，少数缓慢缓慢且隐匿起病时体重多正常或消瘦多肥胖三多一少典型不典型或无症状酮症酸中毒容易不易（易高渗性昏迷）并发肾病35-40%（主要死因）5-10%（微血管病变）　　IDDMNIDDM自身抗体ICA、IAA、GAD65无并发心血管病较少70%主要死因（大血管病变）脑血管病少较多C-P释放低下或缺乏峰值延迟或不足胰岛素治疗及反应依赖外源性胰岛素，胰岛素敏感生存不依赖胰岛素，胰岛素存在抵抗2　　临床表现　　　　实验室检查　　尿糖测定　　尿糖阳性提示有糖尿病的可能，但　　①阳性需除外肾性糖尿后方可确诊为糖代谢异常所致；　　②不能因尿糖阴性而排除糖尿病。　　血糖测定（8版）　　血糖正常值空腹3.9-6.0mmol/l；餐后2h7.7mmol/l，确诊用OGTT试验　　　　胰岛素释放试验临床经验提示（非考试内容）　　1型糖尿病患者血中胰岛素水平很低；2型糖尿病患者血中胰岛素水平，一部分患者在早期可正常或偏高。　　血浆C肽浓度的测定：正常值为0.3～0.6pmol/L　　糖化血红蛋白（GHb或HbA1c）：正常人HbA1c为3%～6%，但它是评价糖尿病血糖（8～12周）控制水平的“金指标”。　　GLUmmol/L=（A1C-6）×2+7.5　　鉴别诊断　　（1）尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿相鉴别:包括肾性糖尿、食后糖尿、饥饿性糖尿、应激性糖尿及神经性糖尿。3　　（2）药物对糖耐量的影响:包括噻嗪类利尿剂、呋塞米、糖皮质激素、避孕药、阿司匹林、吲哚美辛、氟哌啶醇等的长期应用。　　（3）继发性血糖增高:应激反应、肾上腺皮质功能亢进、嗜铬细胞瘤等。　　并发症　　　　酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷　　糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷发病人群青少年，糖尿病病史50-70岁中老年人多；常无糖尿病病史诱因感染、胰岛素治疗中断病史感染、急性肠胃炎、胰腺炎、脑血管意外、严重肾疾患、大量进甜食等临表有呼吸深大、呼气中有烂苹果味；血压下降，意识模糊，昏睡致昏迷起病时多饮、多尿、逐渐出现精神症状最后昏迷实验室检查尿糖、尿酮体均强阳性，血糖多16.7-33.3mmol/L，PH7.35血糖33.3mmol/l，尿糖+++，尿酮体±（特异性）高钠155mmol/L（血浆渗透压↑）　　治疗　　糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症性糖尿病昏迷输液首要措施!静脉滴注生理盐水或复方氯化钠溶液小剂量胰岛素治疗[0.1U/（kg·h）]+负荷量10-20U简便、有效、安全，当血糖13.9mmol/L时，改输5%葡萄糖液+胰岛素纠酸中毒（糖尿病酮症）轻者经上述处理后可逐步纠正失钠和酸中毒，不必补碱。重症者如血pH＜7.1，血碳酸根5mmol/l可少量补等渗碳酸氢钠（过快易致脑水肿），纠酸后，会出现低钾血症，需补钾。　　糖尿病慢性并发症大血管病变2型糖尿病最主要死因（心血管系统疾病）糖尿病肾病患者常超过10年病史。早期肾病应用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻断剂（ARB）利于肾脏保护，减轻蛋白尿（查尿微量蛋白）Ⅰ期：微血管瘤、有小出血点Ⅱ期：出现硬性渗出非增殖型视网膜病变Ⅲ期：出现棉絮状软性渗出微血管病变糖尿病性视网膜病变病程超过10年增殖性视网膜病变PDRⅣ期：新生血管形成、玻璃体积血4Ⅴ期：纤维血管增殖、玻璃体机化Ⅵ期：牵拉性视网膜脱离、失明　　下列糖尿病患者眼底检查的结果提示为增殖性视网膜病变的是　　A.棉絮状软性渗出　　B.微血管瘤　　C.黄斑水肿　　D.微血管瘤，出血并有硬性渗出　　E.机化物增生『正确答案』E　　附：糖尿病肾病分期——八版内科学数据　　Ⅰ期——肾体积增大，GFR明显增高　　Ⅱ期——GBM增厚，UAER多数正常，GFR轻度增高　　Ⅲ期——出现微量蛋白尿，UAER（尿白蛋白排泄率）20-200μg/min（正常10μg/min）　　Ⅳ期——糖尿病肾病（UAER200μg/min；尿蛋白0.5/24h）　　V期——尿毒症　　女，64岁，2型糖尿病10年，口服降糖药治疗，近两个月出现头昏、视物模糊。查体：BP170/100mmHg，双肺呼吸音清晰，心界不大，肝脾未触及，双下肢水肿，空腹血糖9.6mmol/L，餐后血糖14.2mmol/L，血肌酐96umol/L，尿蛋白定量0.7g/d，目前应诊断为糖尿病肾病　　A.IV期　　B.V期　　C.II期　　D.III期　　E.I期『正确答案』A糖尿病性神经病变周围神经炎最常见；手套感、袜子感，若累及自主神经可出现尿潴留糖尿病足糖尿病患者因末梢神经病变，下肢供血不足及细菌感染等引起足部溃疡和肢端坏疽等病变　　当出现PDR时，常伴有糖尿病肾病及神经病变5　　二、治疗　　　　一般原则　　管住嘴（少吃，戒烟，定期吃药），迈开腿（运动）　　糖化控制目标　　多数人7%　　2型糖尿病治疗路径图　　　　血糖不达标，糖化7%则进入下一步治疗　　主要治疗途径　　备选治疗途径6　　几种降糖药　　磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮代表格列齐特二甲双胍阿卡波糖格列酮类作用机制促进胰岛素释放，需30%胰岛细胞促进外周组织利用葡萄糖，抑制糖异常及糖原分解抑制小肠粘膜α葡萄糖苷酶延缓糖的吸收增强胰岛素的敏感度，减少胰岛素抵抗适用范围不肥胖者，各类喹酮，对肾功能不全又不宜用胰岛素者肥胖或超重的2型糖尿病病人餐后高血糖在进食第一口饭时服药胰岛素抵抗明显者　　磺脲类双胍类α-糖苷酶抑制剂噻唑烷二酮禁忌证合并严重感染、酮症酸中毒、高渗性昏迷、进行大手术、妊娠等DKA，孕妇，哺乳，儿童，肝肾功能不全者慎用胃肠功能紊乱，孕妇，哺乳，儿童，肝肾功能不全者慎用心衰副作用低血糖胃肠道反应诱发乳酸中毒胃肠道反应水肿（主要）　　胰岛素治疗1型糖尿病和妊娠糖尿病2型糖尿病药物控制不佳或发生酮症酸中毒或高渗性非酮症性昏迷等急性并发症合并重症感染、手术、创伤、急性心梗及脑血管意外等应激状态适应证肝肾功能不全夜间胰岛素作用不足打少了Somogyi效应中间出现低血糖，反跳空腹血糖高原因黎明现象皮质醇等胰岛素对抗激素分泌增多所致　　糖尿病监测　　对糖尿病患者必须定期进行监测，以了解糖尿病控制状况及并发症的进展程度。　　（1）监测的主要内容：包括血糖、尿糖、体重（或体重指数）、血压、饮食用量及用药情况。必要时做尿酮体、尿微量清蛋白（特殊试纸法）测定，测血糖可用袖珍手持血糖仪。　　（2）特殊指标监测期限：①糖化血红蛋白（HbA1c）每2-3个月测一次。②每半年全面复查血脂，心、肾、神经功能及眼底。③尿微量清蛋白每3-6个月监测一次。　　附表：血糖控制标准　　糖尿病血糖控制的标准　　满意尚可差空腹血浆葡萄糖（FPC）mmol/L（mg/d）6.1（110）7.8（140）＞11.1（200）餐后2小时血浆葡萄糖（P2FG）mmol/L（mg/d）7.8（140）11.1（200）＞13.0（235）糖化血红蛋白（HbA1c）（%）≤6≤7＞10　　转诊原则　　（1）可疑糖尿病患者诊断不能明确者。　　（2）各型糖尿病患者口服降糖药无效者。　　（3）出现并发症或伴发症者。7　　（4）近期血糖波动较大，调整药物剂量无效者。　　（5）患者处于应激状态者。　　【健康指导】糖尿病的三级预防：　　1.一级预防在糖尿病没有发生时，通过糖尿病教育，改变生活方式等，对糖尿病危险人群进行预防。　　2.二级预防糖尿病发生后（早期），尚未出现合并症、未造成脏器损害。积极治疗糖尿病，降低血糖，控制代谢紊乱，防止并发症及脏器损害。　　3.三级预防在糖尿病中、晚期出现并发症或脏器损害，治疗目的是尽量提高生命质量，延缓生命。　　甲状腺功能亢进　　【概述】甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是由多种原因引起血中甲状腺激素过多，导致机体出现的高代谢综合征，Graves病是其中最常见的类型（又称毒性弥漫性甲状腺肿）。多见于青中年女性。　　（一）【诊断要点】——临床表现T3、T4过多综合征高代谢症状患者紧张兴奋、多语好动、烦躁易怒、怕热多汗、皮肤潮湿、可有发热易饿多食、体重下降、疲乏无力精神神经S双手、舌和上眼睑有细颤心血管症状脉压增大、心率增快、心音增强，合并甲亢心时出现心脏增大，心律失常（房颤多见）、心力衰竭消化S症状肠蠕动快、大便次数增多或腹泻运动S低血钾性周期性软瘫生殖S女性月经减少或闭经，男性阳痿，乳腺增生　　　　（二）甲状腺肿大　　　　弥漫性甲状腺肿　　多呈弥漫性、对称性，较软，可伴震颤及杂音。少数位于胸骨后。　　（三）甲状腺眼病　　8　　1.单纯性突眼（干性、非浸润性、良性突眼）突眼度≤18mm——交感神经兴奋增高引起。　　2.浸润性突眼（水肿性、恶性突眼）突眼度＞18mm——与自身免疫有关。　　附表：　　Stellwag征瞬目减少Graefe征眼球下转时上睑不能相应下垂Mobius征集合运动减弱眼征Joffroy征上视时无额纹出现　　　　（四）甲状腺功能亢进性心脏病（甲亢心）　　无其他原因可解释的心脏增大、心衰、严重心律失常（快速性房性心律失常，偶有心脏传导阻滞），在甲亢控制后心脏病情好转称甲亢性心脏病。　　（五）淡漠型甲亢　　老年多见，或以慢性肌病、甲亢心表现为主。易发生甲亢危象。　　（六）甲亢合并周期性瘫痪　　青年男性多见，多为低钾性。　　（七）甲状腺危象　　诱因：感染、劳累、术前准备不充分→血中T3，T4增高。　　甲亢症状加重表现：高热39度、大汗、心动过速、烦躁不安、伴房颤或房扑；严重者休克、嗜睡、谵妄、昏迷，上吐下泻，高热大汗，谵妄昏迷。　　辅助性检查（八版P688）血清总甲状腺素TT3、TT4血清中80-90%T3、T4与甲状腺素结合球蛋白结合（TBG），所以TT3、TT4会受到结合率的影响。如妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎、先天因素均可引起TBG↑FT3、FT4稳定性不如T3，T4，可用来诊断妊娠甲亢TSH反映甲状腺功能最（早）敏感指标，甲亢时↓，亦可鉴别原发和继发性甲减　　TSH受体抗体TRAb，Graves病的指标甲状腺刺激免疫球蛋白甲亢复发的指标，也是停药的指征（TSAb）　　鉴别诊断　　（1）非甲状腺疾病（如神经官能症）。9　　（2）非甲亢的甲状腺疾病（如单纯性甲状腺肿）。　　（3）其他原因所致的甲亢（如毒性结节性甲状腺肿）。　　（4）腹泻者需与慢性结肠炎鉴别。　　（5）消痩低热者应与结核、恶性肿瘤鉴别。　　（6）心律失常者需与冠心病、风湿性心脏病等心脏病鉴别。　　【处理要点】——药物治疗代表药物甲基硫氧嘧啶（MTU）及丙基硫氧嘧啶（PTU）和甲巯咪唑（MM）及卡比马唑（CMZ）作用原理PTU能在外周组织抑制T4转变为T3的作用适应证①病情轻、中度患者；②甲状腺轻、中度肿大；③年龄20岁；④孕妇首选、高龄或由于其它严重疾病不适宜手术者；⑤手术前或放射碘治疗前的准备；⑥手术后复发且不适宜放射碘治疗者禁忌证不良反应：粒细胞↓，当WBC3×109／L或NC1.5×109／L停药，停药后升白，但不换用其他类别药物（14版实用内科学P1218）用法PTU初始剂量为50～150mg／d，口服1～1.5年（八版P690）　　【处理要点】——放射碘131I治疗原理射出β射线，查甲状腺131I摄取率高时用适应证①中度甲亢；②年龄25岁以上；③经ATD治疗无效或对ATD过敏；④不宜手术或不愿接受手术者禁忌证妊娠和哺乳期妇女并发症甲状腺功能减退最常见　　【处理要点】——手术治疗原理直接切除适应证①中、重度甲亢，长期服药无效，或停药复发，或不能坚持服药者；②甲状腺肿大显著，有压迫症状；③胸骨后甲状腺肿；④结节性甲状腺肿伴甲亢禁忌证①伴严重浸润性突眼；②合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术；③妊娠早期（≤3个月）及晚期（≥7个月）不适宜手术并发症甲状旁腺损伤及喉返神经损伤　　【处理要点】——其它治疗介入栓塞栓塞甲状腺血管→甲状腺坏死碘剂术前或甲状腺危象时