2021年全科主治实践能力讲义0901

1外科疾病　　主要知识点：　　外科感染　　体表肿瘤与肿块　　乳房疾病　　阑尾炎　　肠梗阻　　胆石症与胆道感染　　肛门直肠疾病　　前列腺疾病　　尿石症　　骨关节病　　　　知识点一：外科感染　　外科感染指需要手术治疗的感染性疾病和在创伤或手术后的感染。有以下特点：①多为几种细菌引起的混合感染；②常有明确的局部表现；③病变愈合后形成瘢痕组织，严重者引起功能障碍；④处理不当或不及时易致全身感染。　　非特异性感染：疖、痈、蜂窝织炎、脓肿、急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性骨髓炎等　　特异性感染：结核病、破伤风、气性坏疽等。　　　　　　一、疖　　疖是一个毛囊及其所属皮脂腺的急性感染，常发生在毛囊丰富的头面、颈、腋、背、腹股沟及会阴部。　　多个疖同时发生或在各部反复发作称疖病，常发生于体弱、营养不良、小儿及糖尿病人。　　致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。　　【诊断要点】　　1.开始为局部圆锥形红肿、隆起、疼痛、硬、有明显压痛。逐渐增大，中央软化，出现黄色脓栓。若病变较大亦可形成脓肿，局部有波动感。脓栓或脓肿破溃排脓后症状逐渐消失，较大脓肿局部淋巴结可肿大。　　2.面部尤其位于上唇及两侧鼻唇沟间（危险三角）者病情严重，触摸挤压可促使感染向颅内扩散，导致海绵静脉窦炎。病人高热寒战，昏迷，眼眶部红肿变硬，伴脑膜炎表现。　　3.一般无全身症状。　　4.白细胞增高。应查血糖、尿糖及酮体。　　【处理要点】　　1.对炎症结节可用热敷或物理疗法。　　2.有脓栓时以石炭酸点破中心取出脓栓，形成脓肿者切开引流。2　　3.除伴全身症状者外一般不用抗生素。　　4.对未成熟的疖，尤其是面部，不应任意挤压，以免感染扩散。　　【健康指导】　　1.注意清洁卫生，勤洗澡及更换衣服。　　2.有糖尿病时要控制饮食，并积极治疗，使病情稳定。　　　　二、痈　　痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，多发生在颈、背部皮肤厚韧处，多见于全身抵抗力低下及糖尿病人。致病菌为金黄色葡萄球菌。　　　　【诊断要点】　　1.初起为局部片状暗红色充血、水肿和发硬区，有明显疼痛和压痛，边界不清。发展扩大后中央变软，出现多个脓头，形成蜂窝状排脓口，皮下有大量脓液及坏死组织。　　2.可有发热、寒战、乏力等感染全身症状。　　3.白细胞增高。需查血红蛋白、血浆蛋白、血糖、尿糖及酮体。　　【处理要点】　　1.应用抗生素控制感染。　　2.有糖尿病者给予药物和饮食治疗。　　3.局部处理初期为红肿阶段，治疗与疖同。如全身症状严重或红肿范围大，中央部位坏死，应行手术治疗。　　　　三、急性蜂窝织炎　　急性蜂窝织炎是发生在皮下、筋膜下、肌间及深部蜂窝疏松组织的急性化脓性感染，因组织疏松感染易于扩散。　　致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细菌。　　3　　【诊断要点】　　1.感染处有明显红肿、发热及疼痛，感染迅速向四周扩展，红肿及疼痛加剧，红肿区与正常皮肤间无明显界限，边缘不隆起，此点可与丹毒相鉴别。如形成脓肿，局部有波动感，中心部可坏死、溃破流脓。　　2.深部感染时红肿不明显，有剧痛及压痛，皮肤可有明显水肿。B超可显示脓腔，穿刺有脓液。　　3.多伴全身感染中毒症状，严重者可发生败血症或感染中毒性休克。　　【处理要点】　　1.局部理疗或热敷。　　2.静脉应用抗生素。　　3.及时切开引流脓肿，排除脓液，充分引流，做脓液培养及药敏。　　【健康指导】　　1.注意皮肤清洁、勤洗澡换衣，避免皮肤损伤。　　2.感染早期可用热敷、抬高患肢、制动休息，无效时及时就医。　　　　四、丹毒　　丹毒是溶血性链球菌经皮肤或黏膜小裂伤侵入皮肤网状淋巴管及皮下发生感染。　　好发于下肢及面部，且常反复发作。　　　　【诊断要点】　　1.急骤发病，有感染全身症状。　　2.感染部位大片红疹隆起于皮肤，疼痛，边界清楚，色泽鲜红，指压时红色可消退，松指后恢复红色。局部温度增高，有明显压痛。红肿严重者局部会发生水疱，极少发生坏死化脓。　　3.所属淋巴结肿大、压痛。　　4.丹毒反复发作，可引起肢体纤维组织增生及淋巴水肿，最后形成象皮肿。　　【处理要点】　　1.静脉应用有效抗生素，直至症状消退、体温正常后3天。　　2.抬高患肢，局部用50%硫酸镁或中药湿热敷。　　3.同时治疗足癣感染、丝虫病及其他感染病灶。　　【健康指导】　　1.治疗足癣防止感染，及时引流浅表感染灶及治疗丝虫病。防止丹毒复发。　　2.小心保护有淋巴回流障碍的肢体，避免损伤，禁止在该处行注射治疗。　　　　五、破伤风　　破伤风是破伤风杆菌侵入体内所引起的一种急性特异性感染。　　破伤风杆菌能产生痉挛毒素和溶血毒素两种毒素。前者可引起全身横纹肌的紧张收缩和阵发性痉挛，是引起临床表现的主要毒素。4　　破伤风感染一般发生在开放性损伤、烧伤、木刺铁钉伤等，尤其是伤口深在，有缺血、坏死、异物残留和伴有需氧菌感染者。　　【诊断要点】　　1.潜伏期6～10天，有外伤、流产、非法堕胎史。　　2.初期有头晕、头痛、乏力、烦躁不安、感咀嚼肌酸胀，流涎。继而牙关发紧，张口逐渐困难。吞咽不便，面部表情肌阵发痉挛，形成特征性的“痉笑”，此后发生肌肉强烈阵挛，顺序为嚼肌、面肌、颈项肌、腹背肌、四肢肌、膈肌及肋间肌。背肌一般较腹肌为强，可形成角弓反张。痉挛间歇期肌肉张力仍高，不松弛，腱反射亢进。　　3.光线、声响、震动等刺激均可诱发肌肉痉挛和抽搐，伴大汗淋漓，呼吸困难。　　4.喉头及呼吸肌痉挛可致呼吸停止，易继发肺炎、肺不张。膀胱痉挛造成尿潴留。　　【处理要点】　　1.处理伤口，清除毒物来源。　　2.使用破伤风抗毒素中和游离的毒素。　　3.控制和解除痉挛，常用镇静药有安定、副醛、水合氯醛、鲁米那等。　　4.防治并发症。　　【健康指导】　　1.外伤、烧伤尤其具有较深伤口者需注射TAT，忌存侥幸心理。外伤必须行正规清创术。　　2.容易发生外伤、工伤的单位或集体，应组织注射破伤风类毒素以获得自动免疫。　　　　六、手急性化脓性感染　　手急性化脓性感染以甲沟炎、脓性指头炎、化脓性腱鞘炎和手掌间隙感染为多见　　致病菌以金黄色葡萄球菌最为常见。　　【诊断及处理要点】　　1.当甲沟炎发展至甲下脓肿时，如不及时处理可发展为指骨骨髓炎，有时甲旁脓肿破溃后由于治疗不当可转为慢性甲沟炎，常急性发作。早期可用热敷、理疗或抗炎软膏外敷，已形成脓肿者应行切开引流或拔甲术。　　2.脓性指头炎由于手指末节掌面的皮肤与指骨骨膜间有许多纵行纤维索，将软组织分成许多密封小腔，感染后脓液不易扩散，但小腔内压力很高，患指疼痛剧烈，且可引起指骨缺血、坏死、骨髓炎。　　诊断时注意拍摄X线片以除外骨髓炎。当患指出现跳动痛时提示脓肿形成，动脉受压，应及时切开减压引流。切口应在手指侧面纵行切开，切口近端不可超过手指末节和中节交界处，亦不可做鱼口状切口。　　3.急性化脓性腱鞘炎和手掌深部间隙感染的典型体征是手掌除末节外呈明显均匀性红肿，皮肤极度紧张，患指呈微屈状态，稍微伸指即引发剧痛，即使形成脓液，也不出现波动感。治疗原则为早期积极抗感染治疗，脓肿形成后及时切开引流，好转后尽早功能锻炼。　　根据感染及脓肿部位按照手切开减压手术要求设计切口。　　【健康指导】　　　　感染时抬高患手，放在功能位。　　严重者及时就诊行切开引流。　　好转后积极锻炼手指及手掌功能。　　知识点二：体表肿瘤与肿块　　一、皮肤乳头状瘤　　皮肤乳头状瘤为皮肤表面形成乳头状突起，鳞状上皮增生所致。　　亦有向表皮下乳头状伸展者，呈灰白或黑色，质坚硬，表面角化，易恶变为皮肤癌。　　【诊断要点】　　1.乳头状疣：是由病毒所致的非真性肿瘤。表面呈乳头状向外突出呈多根细柱状突，不向表皮下伸延，5可自行脱落。　　2.老年色素疣：多见于额头部或躯干显露部位，高出皮肤表面，黑色斑块样，表面干燥、光滑或粗糙感，不向皮下伸延，如局部扩大、增高、出血、溃疡有恶变可能。　　【处理要点】　　手术切除，或电灼、冷冻和激光治疗。　　　　二、皮肤癌　　皮肤基底细胞癌　　皮肤基底细胞癌来源于皮肤或附件的基底细胞。发展缓慢，呈浸润性生长，很少转移。　　【诊断要点】　　1.起初为蜡状质硬小结节。增大后周围出现小结节，融合成圆盘状肿块。　　2.肿块中心有痂皮，去痂后易出血，再结痂。　　3.破溃后边缘隆起，不规则似鼠咬状。色素增多呈黑色。　　4.好发于头面部，如鼻梁旁、眼睑处。　　【处理要点】　　手术切除及放射治疗　　面部者应用放疗可减少毁容几率　　肿瘤对放疗较敏感　　　　三、色素痣和黑色素瘤　　（一）色素痣　　【诊断要点】　　1.皮内痣：位于皮下或真皮，不高出皮面，极少恶变。　　2.交界痣：位于真皮及表皮交界处，细胞含不等量的黑色素，向表皮下延伸，一般在足底、手掌、外生殖器部位的黑痣均为交界痣，局部刺激或外伤后易恶变为黑色素瘤。　　3.混合痣：皮内痣及交界痣同时存在，但更像皮内痣。　　【处理要点】　　一般伴长毛的痣均为良性。　　下列情况应手术治疗：易受摩擦或外伤部位的痣；影响容貌者；颜色加深，痣增大；破溃及出血；伴局部瘙痒或疼痛；周围出现黑色小点或卫星结节色素环；边界变模糊，色素呈放射状施展；区域淋巴结增大。　　手术时应做好广泛手术的准备，可行冰冻病理，如已恶变，则按黑色素瘤原则切除。　　（二）黑色素瘤　　病因不明，大部分由交界痣恶变。也可由外伤、摩擦、化学物、刺激性外用药、搔抓等诱因引起。　　好发于中老年人，多见于皮肤及眼内，皮肤以足、小腿、头颈、外阴及前臂多见。　　恶性度高的可经区域淋巴结转移，或血运广泛转移。　　【诊断要点】　　早期为棕色或黑色小结节，增大迅速，颜色逐渐加重，边界不清，常溃破、出血、结痂、瘙痒，周围6有红晕反应，皮周可见卫星结节。　　　　【处理要点】　　当考虑到由痣恶变，或诊为恶性黑色素瘤时，忌做活检，应在距肿瘤缘3～5cm处做广泛切除。　　深部达深筋膜或肌肉的，切忌挤压肿瘤组织，以免引起扩散和转移。　　肢体、足底的黑色素瘤，应考虑近侧关节以上截肢术，术后结合化疗及免疫治疗。　　　　四、脂肪瘤　　脂肪瘤可单发或多发。好发于皮下，多见于颈、背及肩部，躯干和四肢、胸及腹壁皮下均可发生。　　诊断要点：皮下可触及圆形、类圆形或分叶状，柔软可推动的结节，当与皮肤粘连时可有轻度触痛。　　处理要点：一般无症状的脂肪瘤，可观察。当肿瘤过大，影响外观或疼痛时可手术切除。　　　　五、纤维瘤　　纤维瘤是纤维组织构成的良性肿瘤，可发生在身体各部位及任何年龄。　　诊断要点：肿物呈实性、质硬韧，大小不定，生长缓慢，活动。　　处理要点：可手术切除。　　　　六、神经纤维瘤　　（一）神经鞘瘤　　神经鞘瘤是来源于神经鞘的良性肿瘤，沿神经干或其分支生长，附于神经干或伸入神经干，但神经纤维不穿过瘤体。　　【诊断要点】　　肿瘤呈梭形或圆形，表面光滑，质硬，边界清楚，生长缓慢。　　肿物可随神经干左右推动，不能随神经干走向移动。　　压迫肿瘤可引起神经干的放射痛或感觉异常，如瘤体增大迅速，不能移动，出现疼痛应考虑恶变或恶性神经鞘瘤。　　【处理要点】　　应手术切除，手术时紧靠肿瘤包膜分离，保护神经纤维束，切除不完全可复发。　　（二）神经纤维瘤　　神经纤维瘤来源于神经鞘细胞和间胚叶的神经内衣、神经外衣等支持结缔组织，无完整外膜，神经纤维穿过肿瘤组织。　　【诊断要点】　　单发肿瘤呈圆形或梭形，质软，边界清楚，受累神经可有功能障碍。　　多发性者称神经纤维瘤病，为先天性病变，有家族倾向。一般幼年即出现，随年龄增长而增大增多，患者常有智力低下或不明原因的头痛头晕。7　　肿瘤可遍布全身，可突起于皮肤或在皮下。　　瘤内血运丰富，皮肤有大小不等的白色或褐色斑片，称“牛奶巧克力斑”。　　【处理要点】　　单发性肿瘤可手术切除，发生在周围神经者有潜在恶性，可复发，切除时应包括肿瘤周围2～3cm正常组织。　　对多发性神经纤维瘤体积硕大而影响功能的可手术切除。　　　　七、血管瘤　　非真性肿瘤，为血管畸形发育而成的错构瘤。　　（一）毛细血管瘤　　诊断要点：多见于婴幼儿，颜面、肩、头皮、颈部好发。如杨梅果状。亦可见色鲜红，压之褪色，松手后恢复红色。　　处理要点：液氮冷冻