2021年全科主治实践能力讲义1001

1妇科疾病　　考纲要求　　1.妇科炎症：阴道炎　　2.子宫内膜异位症　　3.流产　　（1）先兆流产　　（2）难免流产　　（3）不全流产　　（4）习惯性流产　　（5）稽留流产阴道炎　　阴道炎为妇科最常见疾病，主要包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病。　　阴道炎主要症状为阴道分泌物增多和外阴瘙痒。　　外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒最重，分泌物为豆渣状。　　细菌性阴道病：分泌物异常最重，特点为灰白色、均匀一致、稀薄状、黏度很低。　　滴虫性阴道炎：症状介于两者之间，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状。　　滴虫性阴道炎　　概述　　滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起，经性交直接传播或经公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等间接传播。　　阴道毛滴虫　　　　滴虫能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳酸杆菌，阻碍乳酸生成，使阴道pH升高。滴虫阴道炎患者的阴道pH值为5.0～6.5。　　　　诊断要点　　1.症状：主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。2瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。　　2.体征：妇科检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。　　　　3.辅助检查：在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。最简便的方法是生理盐水悬滴法，显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。若多次悬滴法未能发现滴虫，可送培养。　　处理要点　　需全身用药，主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝唑及替硝唑。甲硝唑2g单次顿服，或200mg，每日3次，共7日；或替硝唑2g，单次口服。性伴侣应同时进行治疗。　　　　健康指导　　1.注意个人卫生，避免间接传播。　　2.内裤和清洗外阴的用具须用开水烫洗。　　3.治疗期间禁止性交，性伴侣需同时治疗。　　【例题】（1～3题共用题干）32岁，外阴瘙痒伴分泌物多4～5天，妇科检查：阴道粘膜散在红色斑点，阴道内多量脓性泡沫状分泌物，有臭味。　　1.对此病人进行检查时，不正确操作是　　A.取分泌物前不能做双合诊　　B.取分泌物前先行碱性液体冲洗　　C.取分泌物行悬滴法检查　　D.可疑病人多次悬滴法阴性时做培养　　E.检查标本应注意保暖『正确答案』B　　2.此病人确切诊断为　　A.细菌性阴道病　　B.真菌性阴道炎　　C.滴虫性阴道炎　　D.淋球菌阴道炎　　E.外阴瘙痒症『正确答案』C　　3.此病人治疗应首选3　　A.局部用药即可达治愈　　B.全身及局部同时用药效果最佳　　C.使用碱性液冲洗阴道可提高疗效　　D.症状消失复查分泌物转阴即停药　　E.男方不易感染，无需用药治疗『正确答案』B　　外阴阴道假丝酵母菌病　　概述　　外阴阴道假丝酵母菌病也称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎。80%～90%的病原体为白假丝酵母菌。　　假丝酵母菌为条件致病菌，只有在全身及阴道局部免疫能力下降时才出现阴道炎症状。　　常见发病诱因主要有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物。　　诊断要点　　1.症状：主要表现为外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首，严重时坐卧不宁，异常痛苦。部分患者阴道分泌物增多，阴道分泌物的特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。　　2.体征：若为外阴炎，妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶；另可见外阴水肿，常伴有抓痕。若为阴道炎，阴道黏膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，少部分患者急性期可能见到糜烂及浅表溃疡。　　3.辅助检查：若在分泌物中找到假丝酵母菌的芽胞及菌丝即可确诊。　　　　处理要点　　1.局部治疗：硝酸咪康唑（达克宁）栓200mg，每日1次，共7日，或400mg，每日1次，共3日；克霉唑栓150mg，每日1次，共7日，或1次用500mg。　　2.全身用药：氟康唑150mg，顿服；或伊曲康唑400mg，顿服。　　健康指导　　1.注意外阴皮肤清洁并保持干燥。　　2.内裤和清洗外阴的用具，须用开水烫洗，太阳下晾晒。　　3.勿穿紧身尼龙裤。　　4.合理应用抗菌药物和激素，积极治疗糖尿病。　　细菌性阴道病　　概述　　细菌性阴道病为阴道内正常菌群失调所致的一种混合感染。本病非单一致病菌所引起，而是多种致病菌共同作用的结果。主要有加德纳菌、动弯杆菌、类杆菌、消化链球菌等厌氧菌以及人型支原体，其中以厌氧菌居多。4　　诊断要点　　1.症状：主要表现为阴道分泌物增多，有鱼腥臭味，性交后加重，可伴有轻度外阴瘙痒或烧灼感。　　2.体征：分泌物呈灰白色，均匀一致，稀薄，常黏附于阴道壁，但黏度很低，容易将分泌物从阴道壁拭去，阴道黏膜无充血表现。　　3.细菌性阴道病的临床诊断标准（下列4项中有3项阳性）　　（1）匀质、稀薄、白色的阴道分泌物。　　（2）阴道pH值＞4.5。　　（3）氨臭味试验阳性。　　（4）线索细胞阳性。　　处理要点　　主要用抗厌氧菌药物甲硝唑和克林霉素。　　1.局部治疗：甲硝唑栓剂，每日1次，共7～10天。　　2.口服用药：甲硝唑400mg，每日2次，7天为一疗程；或甲硝唑2g顿服；或克林霉素300mg，每日2次，连服7日。　　【例题】女，30岁，白带增多伴腥臭味1个月，妇科检查见阴道分泌物呈稀薄灰白色。镜检发现线索细胞，考虑：　　A.滴虫阴道炎　　B.念珠菌阴道炎　　C.细菌性阴道病　　D.支原体性阴道炎　　E.衣原体性阴道炎『正确答案』C　　常见阴道炎的鉴别分类临床表现诊断治疗细菌性阴道炎（加德纳尔菌、厌氧菌）灰白色均匀一致稀薄白带1.灰白色均匀一致稀薄白带2.阴道pH＞4.53.胺臭味试验阳性4.线索细胞阳性甲硝唑和克林霉素外阴阴道念珠菌病（假丝酵母菌病）白色豆渣样或凝乳样分泌物找到芽胞或假菌丝硝酸咪康唑（达克宁）、克霉唑、氟康唑、伊曲康唑滴虫阴道炎泡沫状黄白稀薄白带分泌物找到滴虫甲硝唑子宫内膜异位症　　具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症，简称内异症。5异位子宫内膜可以侵袭全身任何部位，但绝大多数位于盆腔内，其中以卵巢、宫骶韧带等部位最常见。　　　　诊断要点　　1.症状　　（1）痛经：为继发性痛经，为子宫内膜异位症典型症状，进行性加重。　　（2）性交不适：一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交痛更明显。　　（3）不孕：子宫内膜异位症患者不孕率高达40%。　　（4）月经失调：15%～30%的患者表现为经量增多、经期延长或经前点滴出血。　　2.体征　　妇科检查子宫后倾、固定，子宫后方子宫直肠窝和骶韧带处可触及结节，卵巢增大有结节感，粘连，触痛明显；严重者卵巢处形成子宫内膜异位囊肿，子宫一侧或双侧有固定囊性包块。　　3.辅助检查　　（1）B超：可确定卵巢子宫内膜异位囊肿的位置、大小和形状。　　（2）CA125值测定：中、重度子宫内膜异位症患者血清CA125值可能增高。　　（3）腹腔镜检查：是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法，对可疑病变进行活检可确诊为子宫内膜异位症。　　4.鉴别诊断　　（1）卵巢恶性肿瘤：病情发展迅速，腹痛、腹胀为持续性。除有盆腔包块外，常有腹水。　　（2）盆腔炎性包块：多有急性盆腔感染和反复感染发作史，平时也有腹部隐痛，可伴发热和白细胞增高，抗感染治疗有效。　　处理要点　　（1）观察：对于症状轻、盆腔病变不严重、病情进展缓慢者可以，否则应转诊，由妇科专科医师处理。　　（2）保守治疗：口服孕激素类等药物，如避孕药、孕三烯酮、GnRH-a等使异位种植的子宫内膜萎缩，或用抑制甾体激素合成的药物如达那唑等。　　（3）手术治疗：包括保留生育功能的手术、保留卵巢功能的手术和根治性手术。　　健康指导　　1.防止经血倒流，治疗影响经血流出的生殖道疾病。　　2.防止医源性子宫内膜播散种植。　　3.避免计划外妊娠以减少宫腔操作，口服避孕药可预防和减少该病。　　4.鼓励疑有本病的已婚未育妇女尽早怀孕，抑制排卵，减少和控制异位症的发生和发展。　　【例题】（1～2题共用题干）女性，38岁，已婚未孕，经期腹痛4个月余，呈进行性加重。妇科检查：宫颈糜烂Ⅰ°，子宫正常大小，后倾，活动欠佳，附件增厚压痛，子宫骶骨韧带处可扪及触痛性结节，最可能的诊断是：　　A.盆腔结核　　B.宫颈癌　　C.慢性盆腔炎　　D.子宫内膜异位症6　　E.子宫肌瘤『正确答案』D　　2.为进一步确诊，最有价值的辅助检查方法是　　A.腹部X线摄片　　B.盆腔B型超声检查　　C.诊断性刮宫活组织检查　　D.子宫输卵管碘油造影　　E.腹腔镜检查『正确答案』E流产　　流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止。　　早期流产：妊娠12周前　　晚期流产：妊娠12周至不足28周　　流产分为自然流产和人工流产　　自然流产的发生率占全部妊娠的15%左右，多数为早期流产。　　诊断要点主要是停经后阴道流血和腹痛类型宫口子宫大小先兆流产未开子宫大小与停经周数相符难免流产开放子宫大小与停经周数基本相符或略小不全流产开放子宫小于停经周数完全流产关闭子宫接近正常大小稽留流产又称过期流产，指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内，未能及时自然排出。胚胎或胎儿死亡后，子宫不再增大反而缩小，早孕反应消失。习惯性流产连续自然流产3次及以上流产合并感染多见于不全流产　　辅助检查　　（1）先兆流产：尿妊娠试验阳性；B超检查宫内可见胎囊。　　（2）难免流产：尿妊娠试验阴性或血绒毛膜促性腺激素（HCG）滴度下降或转为阴性。　　（3）不全流产：B超检查宫内不见胎囊，宫内或宫颈口可见不规则光团。　　处理要点　　1.先兆流产　　（1）卧床休息　　（2）黄体酮10～20mg肌内注射，每日1次　　（3）中药保胎治疗　　（4）心理治疗　　（5）治疗期间应复查尿妊娠试验或血HCG，必要时行B超检查，以了解胎儿发育情况。　　（6）经治疗两周，症状不见缓解或反而加重者，提示胚胎发育异常，应停止治疗，让其流产。7　　2.难免流产一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时行刮宫术。　　3.不全流产出血多而休克者，应同时输血、输液；出血时间较长者，应给予抗生素预防感染；一经确诊，应尽快行刮宫术或钳刮术，清除宫腔内残留组织。必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理。　　4.习惯性流产染色体异常夫妇应于孕前进行遗传咨询，证实是否可以妊娠；女方明确子宫有无畸形与病变，有无宫颈内口松弛等。宫颈内口松弛者应在妊娠14～16周行宫颈环扎术，待分娩发动前拆除缝线。　　5.稽留流产处理前先检查血常规和凝血功能。若凝血功能正常，可先口服雌激素提高子宫敏感性。子宫小于12周者，可行刮宫术。子宫大于12周者，应用缩宫素、前列腺素或依沙吖啶引产。如凝血功能障碍，尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等，待凝血功能好转后再引产或刮宫。必要时应转诊，由有经验的妇科医师处理。　　健康指导　　1.预防先兆流产：孕早期避免性生活，避免重体力劳动。　　2.预防习惯性流产　　（1）对有习惯性流产史者，应于末次流产后，对流产原因进行详细检查。　　（2）积极治疗和控制与流产有关的疾病。　　（3）尽早确定妊娠，及早开始保胎，避免接触有毒有害物质和病毒感染。　　【例题】（1～2题共用题干）女性，29岁，结婚两年未育，现停经8+周，感下腹隐痛伴阴道少许流血3天。妇检：阴道少许血液，宫颈口未扩张，子宫约50+天孕大，软，双附件正常，最可能的诊断是：　　A.子宫肌瘤　　B.慢性盆腔炎　　C.先兆流产　　D.功能失调性月经紊乱　　E.子宫腺肌病『正确答案』C　　2.最佳治疗方案是　　A.诊断性刮宫　　B.药物人工周期治疗　　C.抗感染治疗　　D.保胎治疗　　E.手术切除子宫『正确答案』D　　【例题】21岁，已婚妇女。停经80天，阴道少量流血3天，大量流血半天。入院查：面色苍白，血压80/50mmHg，脉搏120次/分，阴道内有鸭蛋白血块，宫口有组织物堵塞，子宫约50天孕大，两侧附件阴性，应诊断　　A.完全流产　　B.不全流产　　C.稽留流产