2021年全科主治专业知识讲义0401

1呼吸系统　　上呼吸道感染　　急性上呼吸道感染（简称上感）概述　　定义：是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。　　　　病原体：主要为病毒，仅少数由细菌引起。　　主要包括流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、鼻病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等；　　细菌感染以溶血性链球菌最为多见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等。　　上感常在机体或呼吸道局部防御功能下降时，如淋雨、受寒、过劳时发生。　　本病全年均可发病，冬春季节好发。　　主要通过含有病原体的飞沫传播，也可通过被污染的手和用具传染。　　上感临床类型常分为普通感冒、流行性感冒和以咽炎为主要表现的上呼吸道感染。　　1.普通感冒　　最常见的上呼吸道病毒感染。　　起病较急，初期有咽部不适，可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2～3天后，鼻涕变稠，常伴咽痛，也可出现流泪、咳嗽、声音嘶哑等。　　通常无全身症状和发热　　体检:鼻黏膜充血、水肿，咽部轻度充血。　　2.流行性感冒　　是由流感病毒引起的急性传染病。潜伏期1～2天。起病急骤，以全身症状为主，呼吸道症状轻微。　　临床表现和病情严重程度不一。可分为：　　①单纯型：最常见，类似普通感冒。　　②肺炎型：　　常见于老年人、2岁以下的儿童或原先有慢性基础疾病者。　　临床表现为高热、呼吸困难、咳血痰和明显发绀；肺部呼吸音减低，可闻及湿啰音和（或）哮鸣音。　　病程1～4周，多数患者可逐渐恢复，少数因呼吸和（或）循环衰竭死亡。　　X线胸片　　可见单、双侧广泛性小结节性浸润。　　2　　③中毒型：　　少见，肺部体征不明显，常持续高热、谵妄、甚至昏迷，儿童可发生抽搐。　　④胃肠型：　　以恶心、呕吐、腹胀、腹泻等消化道症状为主要表现。　　3.以咽炎为主要表现的上呼吸道感染　　临床症状以咽痒、咽痛为主，可伴有全身不适。查体见咽部黏膜充血、水肿，有时见黏液或脓性分泌物，下颌淋巴结常肿大并有压痛。　　　　实验室和辅助检查　　1.外周血象　　病毒感染时白细胞计数正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞总数和中性粒细胞比例升高。　　2.病原学检查必要时可行病毒分离和鉴定方法确定病毒的类型，细菌培养和药敏试验有助于细菌感染的诊断和治疗。　　鉴别诊断　　1.过敏性鼻炎①起病急骤，可在数分钟内突然发生，可在1～2小时内恢复正常；②鼻腔发痒、频繁喷嚏、流出多量清水样鼻涕；③发作与气温突变或接触变应原有关；④体检可见鼻腔黏膜苍白、水肿；⑤鼻分泌物涂片可见大量嗜酸性粒细胞。　　2.急性传染病　　（如麻疹、脊髓灰质炎、脑炎等）　　【处理要点】　　1.对症治疗轻症患者不需特殊处理。重症或发热患者应卧床休息，多饮水，口服解热镇痛剂。　　2.抗病毒药金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感的预防和治疗有效，但对乙型流感无效。奥司他韦对流感病毒和禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用。中药如板蓝根、大青叶、柴胡、双黄连等也被广泛使用。　　3.抗生素的应用如有细菌感染，可酌情选用适当的抗感染药物，如青霉素类、大环内酯类、氟喹诺酮类等。对单纯病毒感染者不必应用抗菌药物。　　4.转诊多数上呼吸道感染者预后良好。但对婴幼儿、年老体弱，有严重并发症的患者要严密观察，随访病情。发现病势进展，及时转诊，尤其是流行性感冒中的肺炎型。　　【健康指导】　　1.流感发生时应及时报告疫情，做好病人的隔离，与病人接触后洗手，及时采取预防措施。　　2.平时加强身体锻炼，以降低流感的发生。　　3.年老体弱者或有基础心肺疾病患者，在流感流行前应做疫苗注射或服药，以减少流感的发生率和死亡率。　　慢性支气管炎　　概述　　慢性支气管炎是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。3　　临床上以长期咳嗽、咳痰或伴有喘息症状为主，常有反复急性发作，冬季尤甚。　　病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺源性心脏病。　　病因　　吸烟　　大气污染　　感染　　气候寒冷　　机体内在因素　　诊断标准　　临床以咳嗽、咳痰为主要症状，伴或不伴有喘息，每年发作持续3个月或以上，连续2年或以上，并排除其他心、肺疾患；如每年发病持续时间不足3个月，但有明确的客观检查依据（如X线检查）支持，亦可诊断为慢支。　　慢性支气管炎的诊断标准是　　A.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作2年以上　　B.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少3个月，并持续2年或以上者，排除其他慢性气道疾病　　C.咳嗽、咳痰或伴喘息反复发作，每年至少2个月，并持续3年或以上者，排除其他慢性气道疾病　　D.长期有咳嗽、咳痰伴喘息经一般内科治疗不愈者　　E.以上都不是『正确答案』B　　　　1.病史慢性咳嗽、咳痰症状。　　2.症状　　长期、反复、逐渐加重的咳嗽是慢支的一个主要特点，晨间咳嗽较重；　　咳痰多为白色泡沫黏痰，合并感染时出现黄脓痰；　　部分患者有支气管痉挛，可引起喘息；并发COPD时，可伴有气短。　　3.体征　　早期轻症可无任何异常体征。　　急性发作期在背部及肺底部可有散在干、湿啰音。伴喘息症状者可闻及哮鸣音。　　并发肺气肿时有肺气肿体征。　　分型：可分为单纯型和喘息型。　　分期：　　①急性发作期：指1周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热、白细胞计数增高等表现；或1周内咳嗽、咳痰、喘息中任何一项症状明显加剧。　　②慢性迁延期：指不同程度的咳嗽、咳痰或喘息症状迁延不愈1月以上。4　　③临床缓解期：症状基本消失，保持2个月以上。　　X线检查　　早期无异常表现，后期可见双肺纹理增粗、紊乱或呈网状、条索状阴影。　　　　肺功能检查　　早期无异常，晚期常提示气道阻力增加。　　血常规　　急性发作期或并发感染时可见血白细胞总数及中性粒细胞升高，喘息型患者可见嗜酸性粒细胞增多。　　鉴别诊断　　（1）支气管哮喘：常于幼年或青年突然起病，以发作性喘息为特征；发作时双肺布满哮鸣音，缓解后可无症状；常有个人或家族过敏史。支气管激发试验阳性可鉴别。　　　　（2）支气管扩张：　　咳嗽、咳痰反复发作，合并感染时有大量脓痰，或有咯血史；湿啰音多位于一侧且固定在下肺；X线检查可见下肺纹理粗乱呈卷发状，支气管造影或CT可以鉴别。　　　　（3）肺结核：　　多有结核中毒症状或局部症状（如发热、乏力、盗汗、消瘦、咯血等），经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。5　　　　（4）肺癌：　　刺激性咳嗽，常有反复或持续的痰血。X线检查可见块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎，查痰脱落细胞、胸部X线、CT或纤维支气管镜检查常可明确诊断。　　　　处理要点　　1.急性发作期和慢性迁延期治疗　　（1）控制感染。　　（2）祛痰、止咳：常用药物有氯化铵合剂、溴己新、复方甘草合剂、盐酸氨溴索等。　　（3）解痉平喘：　　常选用氨茶碱、特布他林等口服或用沙丁胺醇、异丙托溴铵等吸入剂或雾化吸入，必要时也可试用糖皮质激素　　（4）雾化吸入：　　生理盐水气雾湿化吸入或加溴己新、异丙托溴铵等，以加强局部消炎及稀释痰液作用。　　2.缓解期治疗　　应注意避免各种致病因素。加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发。　　3.双向转诊　　若治疗效果欠佳或出现呼吸衰竭、气胸等并发症需转向上一级医院，病情稳定后可转回社区医院治疗及随访。6　　健康指导　　1.戒烟是防止肺功能进一步损害的唯一可靠措施。　　2.加强耐寒锻炼、增强体质，提高抗病能力。　　3.在气候骤变及寒冷季节，应注意保暖，避免受凉，　　4.改善环境卫生，做好防尘、防大气污染工作。　　5.加强个人劳动保护，避免烟雾、粉尘及刺激性气体对呼吸道的影响。　　6.动态监测肺功能，控制病情发展。　　肺　炎　　终末气道、肺泡和肺间质的炎症　　病因以感染最常见，如细菌、病毒、真菌、寄生虫等；其他尚有理化因子、免疫损伤等。　　　　肺炎分类：　　1.按解剖学或影像学分类　　（1）大叶性肺炎：　　又称肺泡性肺炎；　　（2）小叶性肺炎：　　又称支气管性肺炎；　　（3）间质性肺炎：　　以肺间质为主的炎症。　　　　2.按发病场所分类　　（1）院外获得性肺炎：又称社区获得性肺炎，是指在医院外或入院后48小时以内感染的肺炎。最为常见，临床病情轻重不一；7　　（2）院内获得性肺炎：又称医院获得性肺炎，是指因其他疾病住院48小时后发生的肺炎。是医院内感染居第二位的常见病。　　3.按病原体分类　　（1）细菌性肺炎：常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌等　　（2）病毒性肺炎（3）支原体肺炎　　（4）衣原体肺炎（5）真菌性肺炎　　（6）寄生虫性肺炎　　社区获得性肺炎（CAP）　　【诊断要点】　　1.临床诊断　　①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热＞38℃；③新近出现或进展性肺部浸润病变；④肺实变体征和（或）湿性啰音；⑤血白细胞：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。　　2.病原学诊断　　住院患者应作2次血培养、痰涂片与培养。　　重症CAP应作军团菌有关检测。　　【处理要点】　　1.病情评估　　（1）凡有2项或2项以上的下列危险因素者均应住院治疗：　　年龄≥65岁；生活在养老机构；有基础疾病；意识障碍；高热或体温不升；　　呼吸频率≥30次/分；心率≥125次/分；血压＜90/60mmHg；周围血白细胞＞20×109/L或＜4×109/L；红细胞比容＜30%；动脉血pH≤7.30；迁徙性病灶。　　（2）重症肺炎主要标准：　　呼吸衰竭需要机械通气；　　48小时内肺部浸润扩大≥50%；　　感染性休克或需要使用血管活性药物＞4小时；　　急性肾功能衰竭，尿量＜80ml/4h或非慢性肾功能不全患者肌酐＞2μg/dl。　　次要标准：　　呼吸频率≥30次/分；　　PaO2/FiO2＜250；　　双侧或多叶炎症；　　收缩压＜90mmHg；舒张压＜60mmHg。　　凡符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断重症肺炎。重症肺炎应转入上级专科医院，入住ICU。　　抗感染治疗临床诊断一旦成立，应尽早开始经验性抗感染治疗，48～72小时根据治疗反应并结合病原学诊断报告调整治疗。　　常见病原体推荐抗感染治疗药物　　肺炎链球菌青霉素　　支原体、衣原体大环内酯类（红霉素、阿奇霉素）　　革兰阴性杆菌β内酰胺类（头孢二代或三代）　　氨基糖甙类、喹诺酮类　　【健康指导】　　1.保持生活、工作环境的空气流通，勤开窗，多通风；　　2.锻炼身体，均衡饮食，休息好，注意保暖；8　　3.勤洗手，因为有些病原体是可通过接触呼吸道分泌物经手传播的；　　4.若身体不适或出现上呼吸道症状时，应及时到医院就诊。　　医院获得性肺炎（HAP）　　【诊断要点】　　1.临床诊断X线显示新出现或进展性肺部浸润性病变合并以下之一者：①新近出现咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛；②发热＞38℃；③肺实变体征和（或）湿性啰音；④血白细胞：WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴核左移。在排除其他基础疾病如：肺不张、心力衰竭和肺水肿、药物性肺损、肺栓塞和ARDS等后可作出临床诊断。　　2.病原学诊断　　常规做血培养、痰培养，对部分重症肺炎在经验性治疗无效时，可衡量利弊选择行侵袭性技术如：防污染样本毛刷（PSB）和支气管肺泡灌洗（BAL）采样，进行病原学检查。　　【处理要点】　　1.病情评估　　重症HAP应转入上级医院。　　重症HAP标准与重症肺炎相同。　　2.抗感染治疗最为重要　　（1）早发、轻中症HAP：　　可选择静脉使用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂，青霉素过敏者选用氟喹诺酮类如左氧氟沙星、莫昔沙星、加替沙星。　　（2）晚发、重症HAP：　　静脉使用左氧氟沙星或环丙沙星或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌β-内酰胺类头孢吡肟、哌拉西林、头孢他啶或头孢哌酮）；广谱β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂如哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦；亚胺培南或美罗培南。　　金葡菌感染，用万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺　　（3）疗程：个体化　　其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。多数情况下有效的抗