2021年全科主治专业知识讲义0501

1消化系统疾病　　【全科主治·TANG承担的部分】　　第5章消化系统疾病　　第6章泌尿系统疾病　　第9章风湿病　　第11章外科疾病　　【讲课思路·TANG】　　1.大纲分析　　2.核心精讲　　取——诊断要点、处理要点——表格、口诀、段子、图片　　舍——概述、发病机制、健康指导（＞60%）　　纠错——极少量关键错误　　3.实战练习　　第五章　消化系统疾病　　【大纲】1.胃炎2.消化性溃疡3.胰腺炎4.炎性肠病5.常见恶性肿瘤　　　　知识点一：胃炎　　一、急性胃炎　　【概述】　　A.急性单纯性胃炎　　B.急性糜烂性胃炎——胃黏膜糜烂和出血，故常称为急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡等，现统称为急性胃黏膜病变。　　出血停止后24～48小时，内镜下可见黏膜的病变可能已不复存在。　　1.病因　　（1）急性应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外、过度劳累、紧张、情绪激动、变态反应。　　（2）药物：非甾体类抗炎药（NSAIDs）、皮质激素。　　（3）感染：幽门螺杆菌感染、细菌或其毒素及病毒感染。　　（4）胆汁反流。　　（5）其他：吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食。　　2.发病机制：　　A.胃黏膜缺血、防御能力下降；　　B.胃酸反流、H＋回渗进入黏膜。　　①最常引起胃炎的药物——非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs）——抑制前列腺素合成，使胃黏膜对胃酸侵袭的易感性增强。　　②胆汁反流——破坏胃黏膜屏障。2　　③幽门螺杆菌感染——胃黏膜炎症。　　　　【诊断要点】　　1.症状——大多数无，仅少数有消化不良表现：上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，严重者可伴有发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克。上消化道出血——以呕血和（或）黑便为首发症状。　　2.体征——无特殊体征，上腹部压痛常见。　　3.辅助检查——胃镜。　　应在出血后48小时内进行，可见多发糜烂、出血。　　【处理要点】　　1.对症：恶心、呕吐或上腹痛　　——胃复安（灭吐灵）止吐、莨菪碱解痉止痛。　　2.细菌感染——抗生素。　　　　3.上消化道出血　　①H2受体拮抗剂（XX替丁）或　　质子泵抑制剂（XX拉唑）　　　　②胃黏膜保护剂，如磷酸铝（洁维乐）、硫糖铝。　　③上消化道大出血者——补充血容量，纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调和休克。同时转上级医院。　　　　二、慢性胃炎　　【病因和发病机制】　　1.幽门螺杆菌（Hp）感染——主要病因　　——补充TANG：B型胃炎。机制：　　（1）Hp尿素酶——分解尿素产生的氨，以及Hp产生的空泡毒素、多种酶等直接损伤胃黏膜。　　（2）Hp抗体——造成自身免疫损伤。　　2.遗传因素和自身免疫因素　　慢性萎缩性胃炎——血清中存在自身抗体　　——补充TANG：A型胃炎：　　①壁细胞抗体——壁细胞总数减少——胃酸分泌减少。　　②内因子抗体——与内因子结合——阻滞维生素B12与内因子结合——恶性贫血。3　　3.物理因素烈酒、浓茶、咖啡、过热、过冷、过于粗糙的食物——损伤胃粘膜。　　4.化学因素　　非甾体类消炎镇痛药、皮质激素；烟草中的尼古丁。　　5.胃十二指肠反流——胆汁反流物破坏黏膜。　　6.其他：心力衰竭、门脉高压等全身性疾病。　　【诊断要点】　　1.临床表现　　（1）症状：非特异性消化不良症状。　　A.畏食和体重减轻者——伴贫血。　　B.有典型恶性贫血时——补充TANG：　　A型——舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常。　　（2）体征：多不明显，上腹轻度压痛。　　2.实验室检查　　（1）Hp检测：多阳性（补充TANG——B型）。　　（2）胃酸测定。　　（3）自身抗体：壁细胞抗体、内因子抗体（补充TANG——A型）。　　（4）血清维生素B12及叶酸测定：有助于恶性贫血的诊断　　（补充TANG——A型）。　　（5）血清胃泌素测定：　　胃体胃炎（A型）——升高；胃窦炎（B型）时正常。　　3.胃镜检查和黏膜活组织检查——主要诊断方法。　　分为：　　（1）浅表性胃炎。　　（2）萎缩性胃炎：黏膜血管显露，皱襞细小。病理改变有肠化生、不典型增生。　　【处理要点】　　1.清除攻击因子　　（1）根除Hp（后述——三联、四联疗法）。　　（2）抑酸或抗酸治疗。　　（3）服用中和胃酸、吸附胆酸并兼有保护胃黏膜的药物。　　2.增强胃黏膜防御能力　　——胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶。　　3.动力促进剂——多潘立酮、西沙必利、莫沙必利，适用于上腹饱胀、早饱，可消除或减少胆汁反流。　　　　4.中药：萎缩性胃炎者可加用胃复春。　　5.贫血：应用铁制剂、叶酸和肌注维生素B12。　　【健康指导】　　消除萎缩性胃炎是癌前病变的错误认识。4　　B/A型胃炎？（TANG原创）　　　　补充——B/A型胃炎的鉴别（TANG原创）　慢性萎缩性胃炎（B型）自身免疫性胃炎（A型）发病率很常见少见部位胃窦胃体、胃底病因HP感染自身免疫反应贫血无常伴有，甚至恶性贫血血清维生素B12正常降低内因子抗体无＋壁细胞抗体＋（30%）＋（90%）胃酸正常或偏低显著降低血清促胃液素正常或偏低明显增高　　知识点二：消化性溃疡　　【概述】　　发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。　　形成和发展与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。　　5　　1.病因和发病机制　　——“无酸无溃疡”＋“无Hp感染无溃疡”。　　（1）幽门螺杆菌Hp感染——主要病因　　PU发生和复发的关键因素之一。　　根除Hp感染，消化性溃疡可治愈。　　（2）胃酸和胃蛋白酶：自身消化。　　（3）药物：　　非甾体类消炎镇痛药（NSAID）最显著。　　2.病理　　大多发生在幽门管区。　　溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。　　　　【诊断要点】　　1.临床表现——上腹疼痛——主要症状。特点：　　①长期性：慢性过程呈反复发作。　　②节律性：与进食有关。　　DU——空腹或夜间痛，进食或服制酸剂后可缓解。　　【补充TANG：疼痛——进食——缓解】　　GU——进食后1小时内出现，下次进餐前自行缓解。　　【补充TANG：进食——疼痛——缓解】6　　③周期性：疼痛与缓解期相互交替，发作有季节性。　　　　2.特殊类型的消化性溃疡　　（1）球后溃疡：十二指肠乳头近端，有DU的临床特点，易并发出血。　　（2）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。　　（3）老年人消化性溃疡：幽门管区黏膜随年龄增长扩大上移，故GU的部位较高，并发症较多。　　（4）幽门管溃疡：易诱发梗阻、出血和穿孔，缺乏典型的溃疡症状。　　（5）无症状性溃疡。　　3.并发症　　①出血　　②穿孔　　③幽门梗阻　　④癌变　　　　（1）上消化道出血：　　——最常见的并发症；　　——也是上消化道出血最常见的原因（约占50%）。7　　表现：呕血和（或）黑便。　　　　（2）穿孔：　　A.急性穿孔——十二指肠前壁——急性腹膜炎。　　B.慢性穿孔——后壁——局限性腹膜炎（与邻近组织或器官粘连）。　　　　（3）幽门梗阻：　　典型症状：呕吐发酵酸性宿食。重则有失水和低氯低钾性碱中毒。　　典型体征——上腹部空腹振水音、胃蠕动波。　　　　（4）癌变：　　胃角溃疡最易癌变。　　GU癌变率小于1%；8　　DU不容易癌变（教材此处严重错误！TANG）。　　　　4.实验室检查及辅助检查　　（1）X线钡餐检查：　　龛影——溃疡的直接征象，是诊断的可靠依据。　　　　（2）内镜检查，胃镜下分为三期：　　①活动期（activestage，A）　　②愈合期（healingstage，H）　　③瘢痕期（scarstage，S）　　　　（3）幽门螺杆菌检测：　　①侵入性9　　（快速尿素酶试验、组织学检查、黏膜涂片染色镜检）　　②非侵入性（13C或14C尿素呼气试验及血清学试验）。　　（4）血清胃泌素测定：　　怀疑有胃泌素瘤时作。　　　　5.鉴别诊断　　（1）胃泌素瘤：顽固性、多发性、易出现并发症的难治性溃疡——测血清胃泌素可确诊。　　（2）癌性溃疡：活检作病理检查可确诊。　　（3）慢性胆囊炎和胆石症：借助B超。　　（4）功能消化不良：内镜检查。　　　　【处理要点】　　（一）药物治疗　　1.减少攻击因素的药物　　（1）抑制胃酸分泌药——顺序调整TANG：　　1）质子泵抑制剂（PPI）：　　奥美拉唑\兰索拉唑\潘托拉唑\雷贝拉唑。　　2）H2-受体拮抗剂：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。　　作用依次增强，剂量和不良反应越来越小。　　3）胆碱能受体拮抗剂（M-RA）：　　阿托品、颠茄——抑制迷走神经而减少胃酸分泌，解除平滑肌痉挛，抑制胃肠蠕动而延缓排空，故适用十二指肠溃疡。　　4）胃泌素受体拮抗剂：丙谷胺。　　5）前列腺素制剂（PGE）：米索前列醇。　　（2）抗酸剂：中和胃酸（胃舒平、洁维乐）。　　2.增强胃黏膜防御因素的药物：　　①胶体次枸橼酸铋　　②硫糖铝　　③前列腺素类似物（TANG补充米索前列醇）。　　3.根除Hp治疗——教材编写严重错误！TANG10　　（1）三联方案：　　铋剂/质子泵抑制剂（选1种）＋　　阿莫西林/克拉霉素/替硝唑（选2种）。　　（2）四联方案：　　PPI＋　　铋剂＋　　阿莫西林/克拉霉素/替硝唑（选2种）。　　（二）手术治疗适应证　　（1）大量或反复出血经内科保守治疗无效者。　　（2）急性穿孔。　　（3）器质性幽门梗阻。　　（4）溃疡疑为癌变者。　　（5）难治性溃疡。　　（4并发症＋难治TANG）　　　　（三）维持治疗　　H2-受体拮抗剂常规剂量的一半，睡前服1次——减少复发。　　【实战演习·解析】　　1.胃、十二指肠溃疡急性穿孔最常见的是　　A.十二指肠球部前壁　　B.十二指肠球部后壁　　C.胃幽门的前壁　　D.胃窦部　　E.以上都不正确『正确答案』A　　2.男性，52岁，间断上腹痛3年，加重2个月，胃镜检查发现胃窦部溃疡，幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选　　A.H2受体拮抗剂治疗　　B.黏膜保护剂治疗，6周复查胃镜　　C.质子泵抑制剂＋黏膜保护剂治疗，4周复查胃镜　　D.抗幽门螺杆菌治疗＋质子泵抑制剂治疗，6周复查胃镜　　E.抗幽门螺杆菌治疗，2周复查胃镜『正确答案』D11　　3.胃十二指肠溃疡病，下列哪种情况不需外科手术治疗　　A.胃十二指肠瘢痕性幽门梗阻　　B.胃十二指肠溃疡急性穿孔，腹腔污染严重　　C.溃疡恶变　　D.36岁的男性病人，因十二指肠溃疡引起严重腹痛　　E.复合溃疡，经正规内科治疗无效『正确答案』D　　4.男，30岁，突发性中上腹刀割样疼痛3小时，体检：全腹部压痛、反跳痛、肌紧张。行腹部立位摄片发现膈下游离气体。推测该病人的腹膜炎产生的原因是　　A.膈下脓肿　　　　　　B.肠间脓肿　　C.盆腔脓肿　　　　　　D.脾破裂　　E.胃十二指肠穿孔『正确答案』E　　5.上消化道大出血最主要原因是　　A.食管、胃底静脉曲张破裂　　B.胃十二指肠溃疡　　C.急性出血性胃炎　　D.胃癌　　E.胆道出血『正确答案』B　　6.关于慢性胃窦胃炎，不正确的是　　A.引起恶性贫血　　B.消化道症状多见　　C.可同时存在溃疡　　D.血清壁细胞抗体多为阴性　　E.常有幽门螺杆菌感染『正确答案』A　　7.消化性溃疡最主要的症状是　　A.嗳气反酸　　B.恶心呕吐　　C.节律性上腹痛　　D.无规律性上腹痛　　E.粪便黑色12『正确答案』C　　8.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是　　A.进餐后上腹部饱胀不适　　B.呕吐物量大　　C.呕吐物内含大量宿食　　D.呕吐物内无胆汁　　E.呕吐后症状可暂时缓解『正确答案』C　　9.上消化道出血最常见的原因是　　A.胃癌　　B.消化性溃疡　　C.胃黏膜脱垂　　D.急性糜烂出血性胃炎　　E.肝硬化食管胃底静脉曲张『正确答案』B　　10.男性，23岁，上腹痛2年，常空腹及夜间发生，进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体：腹式呼吸消失，上腹肌紧张，有压痛反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是　　A.急性肠梗阻　　　　　　B.急性胆囊炎　　C.急性胰腺炎　　　　　　D.十二指肠溃疡穿孔　　E.胃溃疡穿孔『正确答案』D　　11.女性，45岁，反复上腹痛20年，近1