2021年全科主治专业知识讲义0601

1泌尿系统疾病　　尿路感染肾小球肾炎肾病综合征间质性肾炎肾功能衰竭　　知识点一：尿路感染　　以育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者多见。　　女性是男性的10倍。　　　　（一）分类：　　1.上尿路感染（肾盂肾炎）、下尿路感染（膀胱炎）。　　2.按原因：　　①单纯性尿路感染　　②复杂性尿路感染：　　伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形及膀胱-输尿管反流，或其他慢性肾实质性疾病，或在某些全身性疾病的基础上发生的尿路感染。2　　（二）病因和发病机制　　1.病因——最多见细菌感染，最常见大肠杆菌。　　2.感染途径　　最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂。　　3.易感因素　　尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下（糖尿病、恶性肿瘤）。　　【诊断要点】　　（一）临床表现　　1.急性膀胱炎　　尿频、尿急、尿痛——尿路刺激征。　　常有白细胞尿，约30%有血尿，偶有肉眼血尿。　　　　2.急性肾盂肾炎　　①尿路刺激征+　　②腰痛、肋脊角压痛、叩击痛+　　③全身感染症状：如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等。　　血培养可能阳性。　　　　3.慢性肾盂肾炎　　病因——复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，可发生。　　表现：乏力、低热、食欲不振和体重减轻。　　肾小管功能受损——夜尿增多、低渗尿和低比重尿。3　　4.无症状细菌尿　　一种隐匿性尿路感染。　　（二）实验室检查和特殊检查　　1.尿液检查　　A.白细胞尿——新鲜中段尿沉渣白细胞数≥5个/高倍视野。　　B.白细胞管型——肾盂肾炎。　　C.血尿——镜下血尿：尿沉渣红细胞数＞3个/高倍视野，尿沉渣相差镜检每毫升尿红细胞数＞8000个，为均一性红细胞。也可有肉眼血尿。　　　　2.细菌学检查　　（1）尿涂片镜检细菌：平均每高倍视野≥20个细菌。　　（2）细菌定量培养：　　新鲜清洁中段尿细菌培养，菌落计数：　　A.≥105个/ml——真性菌尿；　　B.104～105个/ml——可疑阳性，需复查；　　C.＜104个/ml——污染。耻骨上膀胱穿刺留取尿标本，污染机会极少，只要有细菌生长，均可视为真性菌尿。　　尿细菌定量培养可发生【假阳性】，主要由于：　　A.集尿标本时无菌操作不严格，尿标本被白带或粪便污染；　　B.尿标本超过1小时后才接种和检查；　　C.检验技术有错误。　　尿细菌定量培养可发生【假阴性】，主要原因：　　①7天内使用过抗生素；　　②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；　　③消毒药混入尿标本中；　　④病灶和尿路不相通。　　因此，尿细菌培养时应注意：　　①使用抗生素前，或停用抗生素5天后尿标本送检；　　②取清晨第一次尿作为送检标本。　　3.影像学检查　　（1）B超　　（2）静脉肾盂造影（IVP）　　（三）诊断　　不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。　　1.急性肾盂肾炎的诊断——　　①发热＞38℃，　　②有明显肋脊角疼痛和叩击痛，　　③真性菌尿，　　④血白细胞增加。　　2.慢性肾盂肾炎的诊断　　低热，尿路感染反复发作，　　常规抗菌治疗效果不佳，　　既往多次尿培养阳性。4　　（四）鉴别诊断　　1.尿道综合征　　患者虽有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，但多次培养检查均无真性细菌尿。分为：　　①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿，常为性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。　　②非感染性尿道综合征：患者无白细胞尿，病原体检查阴性，病因未明。　　2.全身感染性疾病　　3.肾结核　　4.慢性肾炎　　5.前列腺炎　　【处理要点】　　应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药，一般选用对G-杆菌敏感的抗生素。　　（一）急性膀胱炎　　1.初诊用药　　外表“似乎”很健康而仅有尿路刺激征的妇女——宜用3日疗法（更常用）或单剂疗法（剂量加倍）。　　可选抗生素：磺胺甲基异唑、甲氧苄胺嘧啶、氟哌酸、羟氨苄青霉素、头孢克洛。　　2.复诊　　1周和1个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。　　3.男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或3日疗法　　——TANG补充：应7日疗法。　　（二）急性肾盂肾炎　　口服碳酸氢钠碱化尿液，抗菌药疗程2周。　　1.轻型　　口服抗菌药14天。　　常用药物同急性膀胱炎。　　3日无效应根据药物敏感试验更改抗菌药物。　　2.中度　　发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身中毒症状较明显者，宜静脉给药。　　经验用药：喹诺酮类（如左氧氟沙星）或头孢噻肟。　　患者热退72小时后，可改用口服药，完成2周疗程。　　3.重症　　寒战、高热、核左移、低血压、败血症。　　静脉给药、联合用药，通常选用一种氨基糖苷类（如妥布霉素或庆大霉素）+半合成青霉素（如哌拉西林）或第3代头孢菌素类（头孢哌酮）。　　热退72小时后，改用口服药，完成2周疗程。　　（三）慢性肾盂肾炎　　1.针对病因——如尿路功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形），并由专科医生作相应处理。　　2.抗菌——尿路感染急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药。　　（四）其他类型尿路感染处理　　1.妊娠期尿路感染——应予治疗，但不用氟喹诺酮、四环素及氯霉素，慎用氨基糖苷类、磺胺药。　　2.男性泌尿系感染　　50岁以后，多伴有前列腺炎或尿路异常，应选用在前列腺液中浓度高的抗生素——环丙沙星、复方新5诺明、红霉素、阿奇霉素。　　若证实有尿路梗阻并有手术指征，宜及时转院。　　3.无症状细菌尿　　不予治疗——老年人、非妊娠妇女；　　需要治疗——妊娠妇女、学龄前儿童。　　4.糖尿病患者尿路感染　　在积极治疗尿路感染的同时，必须控制好糖尿病，还应注意真菌性尿路感染。　　（五）转诊　　1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院——　　行中段尿细菌定量培养、泌尿系X线或B超检查，了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、反流、畸形等易感因素，并治疗。　　2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者，怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊：　　①肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿；　　②肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛；　　③疑G-杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。　　【实战演习·解析】　　1.女，35岁，寒战、发热、腰痛伴尿频、尿急3天。体温39°C，心肺无异常。肝脾肋下未触及。两侧肋脊角有叩击痛。尿液检查：蛋白（-），镜检红细胞2～5／HP、白细胞10～15／HP，诊断应首先考虑　　A.急性膀胱炎　　B.急性肾盂肾炎　　C.急性肾小球肾炎　　D.肾结核　　E.肾结石『正确答案』B　　2.对诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是　　A.尿频、尿急、尿痛反复发作　　B.清洁中段尿细菌培养计数＞105／ml　　C.畏寒发热，尿白细胞数增高　　D.尿亚硝酸盐还原试验阳性　　E.肾小管功能持续性损害，夜尿增加，晨起尿比重及尿渗透压降低，肾小管酸化功能减退，晨起尿pH值升高『正确答案』E　　3.急性膀胱炎的治疗正确的是　　A.抗菌药物疗程稍长，多采用联合用药　　B.抗菌药物治疗3d　　C.用药后48h无效应考虑更换抗菌药物　　D.长疗程低剂量抑菌疗法　　E.用药后症状消失即停药『正确答案』B6　　4.无症状细菌尿中，不需治疗的是A.老年人　　　B.中年人　　C.妊娠妇女　　D.学龄前儿童　　E.有尿路梗阻者『正确答案』A　　5.关于急性肾盂肾炎的抗菌药物治疗，下列描述正确的是　　A.接诊后立即给予抗生素治疗　　B.先作尿培养及细菌敏感试验，根据报告选用敏感抗生素　　C.留尿培养标本后，立即根据经验给予抗生素治疗　　D.做血培养，待结果报告后选用抗生素　　E.根据血白细胞计数及分类立即给予抗生素治疗『正确答案』C　　6.下列各项属于慢性肾盂肾炎易感因素的是　　A.胸膜炎　　B.胃炎　　C.药物性皮炎　　D.糖尿病　　E.甲状腺机能亢进『正确答案』D　　7.首次发生的尿路感染最常见的致病菌是　　A.大肠杆菌　　B.变形杆菌　　C.铜绿假单胞菌　　D.金黄色葡萄球菌　　E.肺炎克雷伯杆菌『正确答案』A　　（8～9题共用备选答案）　　A.敏感抗生素联合使用　　B.应用消炎痛　　C.用药72小时无效应换药，疗程2周　　D.用糖皮质激素　　E.用药后症状消失即停药　　8.上述各项符合急性肾盂肾炎治疗的是7『正确答案』C　　9.上述各项符合慢性肾盂肾炎治疗的是『正确答案』A，通过做题补充。　　知识点二：肾小球肾炎　　　　原发性肾小球病的临床分型：　　1.急性肾小球肾炎（急性肾炎）（AGN）　　2.急进性肾小球肾炎（急进性肾炎）（RPGN）　　3.慢性肾小球肾炎（慢性肾炎）（CGN）　　4.隐匿性肾小球肾炎[无症状性血尿或（和）蛋白尿]　　5.肾病综合征（NS）　　一、急性肾小球肾炎　　与感染有关的免疫性疾病。　　可发生于各种细菌（以链球菌多见）、病毒、立克次体、螺旋体、原虫等感染之后。　　病理：以肾小球内皮细胞增生为主。　　肾小球肾炎的主要临床表现：　　血尿　　蛋白尿　　水肿　　高血压　　肾功能损害　　（一过性）　　8　　【诊断要点】　　（一）诊断标准　　1.在急性链球菌感染后2～4周发病。水肿，轻者晨起眼睑浮肿，重者很快发展为全身指凹性水肿。　　2.血尿、蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型），常有高血压及水肿。　　3.血清补体C3降低，6～8周多恢复。抗链球菌“0”滴度增高。　　4.多数预后良好，一般数月内痊愈。　　（二）鉴别诊断：　　急进性肾小球肾炎：　　以急性肾炎综合征为临床表现，但呈进行性少尿性肾衰竭。　　病理：大量新月体形成为特征。　　　　【处理要点】　　本病为自限性疾病，不宜应用糖皮质激素及细胞毒药物。　　1.休息：　　卧床休息至肉眼血尿消失、浮肿消退及氮质血症恢复。　　2.饮食　　低钠（3g/d）、富含维生素饮食，常规予以维生素C、维生素B1、维生素B6、复合维生素B。　　限制蛋白质摄入，以减轻肾脏负担。　　有氮质血症时，一周内须严格限制蛋白质的摄入，每日蛋白质摄入量在20～30g，选用生理价值较高的动物性食物，如牛奶、鸡蛋。　　3.对症治疗　　（1）利尿消肿：控制饮水量及钠盐入量，水肿明显者可给速尿或双氢克尿塞。　　（2）降压：轻度高血压时只用利尿剂，中度或重度时可选用钙离子拮抗剂，如硝苯地平，血管紧张素转换酶抑制剂如卡托普利。　　（3）清除感染病灶：如扁桃体炎、咽峡炎等，青霉素肌注。　　4.转诊指征　　并发急性肾衰（重症需透析）　　高血压脑病　　急性心衰　　急进性肾炎者　　二、慢性肾小球肾炎　　【诊断要点】　　（一）诊断标准　　1.起病缓慢，病情迁延。　　2.高血压、水肿、蛋白尿、血尿及管型尿——表现多样化。9　　3.急性发作时类似急性肾炎之表现。　　　　（二）鉴别诊断　　隐匿性肾炎（无症状血尿或蛋白尿）　　继发性肾炎（SLE等）　　慢性肾盂肾炎　　原发性高血压　　缺血性肾损害　　【处理要点】　　以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿红细胞或轻微尿蛋白为目标。　　1.积极控制高血压　　降压目标：　　蛋白尿≥1g/d者，血压应控制在125/75mmHg以下；　　蛋白尿＜lg/d者，可放宽到130/80mmHg以下。　　首选——血管紧张素转换酶抑制剂：如贝那普利、福辛普利、雷米普利、卡托普利。　　当血肌酐超过265μmol/L时——血管紧张素Ⅱ受体阻断剂：氯沙坦、缬沙坦。　　　　2.限制食物中蛋白质及磷的摄入量（小结TANG）　　每天磷摄入量应600mg。内生肌酐清除率（Ccr）每日可摄入蛋白质30～50ml/min40g11～30ml/min25～30g5～l0ml/min＜25g10　　3.应用抗血小板药　　大剂量双嘧达莫、小剂量阿司匹林。　　　　4.糖皮质激素和细胞毒药物　　【健康指导】　　1.不水肿时尽量多饮水，使尿