2021年全科主治专业知识讲义0801

1内分泌代谢疾病　　考试内容糖尿病甲状腺功能亢进痛风　　　　糖尿病　　大纲1.糖尿病分型及诊断标准；糖尿病饮食疗法、运动疗法及药物治疗；急性并发症救治措施、转诊原则；糖尿病一、二、三级预防掌握2.糖尿病监测；鉴别诊断要点；常见慢性并发症熟悉3.糖尿病发病机制；糖尿病肾病临床分期了解　　原因：胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降——胰岛素抵抗（发病机制）。　　特征：血葡萄糖（血糖）水平增高；　　影响因素：遗传与环境因素；　　结果：慢性全身性的代谢性疾病；　　糖、蛋白质、脂肪代谢异常，水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。　　说说胰岛素　　胰岛素是降血糖的，如何降？　　胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用；　　抑制糖原的分解，促进糖原合成；　　抑制糖异生。　　感受糖尿病　　　　2　　　　　　　　　　1.1型糖尿病　　由于β细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏。　　（1）遗传易感性3　　（2）环境因素　　2.2型糖尿病　　以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制。肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一。　　3.其他特殊类型　　4.妊娠糖尿病：在妊娠后，糖调节受损即可诊断　　注意：　　儿童糖尿病诊断标准与成人一致；　　糖尿病的诊断应以血糖为准，尿糖及症状仅作为参考。　　【例题】2型糖尿病的主要发病机制是　　A.胰岛素抵抗　　B.胰升血糖激素分泌升高　　C.胰岛素绝对缺乏　　D.胰岛素相对缺乏　　E.编码胰岛素基因异常『正确答案』A　　临床表现　1型糖尿病2型糖尿病发病年龄儿童、青少年中年起病急剧隐匿缓慢体重　肥胖胰岛素水平很低早期正常或偏高“三多一少”症状明显不明显酮症酸中毒易发生不易发生胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱羧酶抗体（GAD-Ab）可阳性阴性　　　　一、急性并发症　　1.酮症酸中毒：　　2.糖尿病高渗高血糖状态　　3.糖尿病乳酸酸中毒　　4.低血糖　　乙酰乙酸、β羟丁酸和丙酮类型酮症酸中毒高渗性昏迷4血糖16.7～33.333.3～66.6尿糖强阳性强阳性尿酮体强阳性阴性或弱阳性临床特点烂苹果味血糖升高共同表现意识障碍，脱水　　低血糖相关概念　　低血糖：＜3.9mmol/L，可以没症状。　　低血糖症：血糖≤2.8mmol/L（≤50mg/dl）＋低血糖症状体征＋进糖后缓解。　　低血糖反应：降糖速度过快（血糖值即便在正常范围）。　　二、慢性并发症：　　大血管并发症：包括心血管并发症、脑血管并发症及下肢血管并发症。　　心血管并发症：是糖尿病早亡的主要原因，以冠心病较多见。　　脑血管并发症：是糖尿病致残或致死的主要原因之一。　　糖尿病足的临床分级：　　0级：供血不足，发绀或苍白，发凉、麻木、减退。　　一级：有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼等，浅表溃疡。　　二级：侵犯深部肌肉＋蜂窝织炎＋坏疽＋脓较多，肌腱韧带尚无破坏。　　　　三级：肌腱韧带组织破坏。但骨质破坏尚不明显。　　四级：骨质破坏，骨髓炎，湿性或干性严重坏疽或坏死。　　五级：大部或全部感染或缺血，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。　　5　　记忆技巧：　　一级情窦初开　　二级情深不带（肌腱韧带不损伤）　　三级韧带破坏　　四级骨头都爱　　五级波及腿踝　　二、慢性并发症（了解）　　糖尿病微血管并发症：糖尿病肾病和视网膜病变最为重要。　　1.糖尿病肾病：毛细血管间肾小球硬化症分5期：　　Ⅰ期：高灌注期；　　Ⅱ期：毛细血管基底膜增厚，运动后微量蛋白尿；　　Ⅲ期：早期肾病期，持续微量白蛋白尿；　　Ⅳ期：临床糖尿病肾病期，可有水肿、高血压、肾功能减退；　　Ⅴ期：终末期，尿毒症期。　　2.糖尿病眼：双目失明发病高。　　轻者为微血管瘤及渗出，晚期为新生血管产生、出血及视网膜剥离而失明。　　3.神经并发症：　　①多发性周围神经病变最常见，对称性，下肢明显，表现为感觉异常。　　②单一脑神经损害。　　③自主神经损害：胃轻瘫，腹泻与便秘交替，出汗异常，血压及心率变化，尿失禁或尿潴留。　　4.继发性感染　　1）易并发毛囊炎、疖、痈等皮肤化脓性感染。　　2）易患肺结核。　　3）真菌（霉菌）感染，如真菌性阴道炎，甚至内脏真菌感染。　　4）各种细菌感染：如上呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染等。　　实验室检查　　1.尿糖——是怀疑糖尿病的重要线索。　　2.血糖——空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。　　3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）　　当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作OGTT试验。　　清晨禁食8小时，WHO推荐75g无水葡萄糖。　　4.糖化血红蛋白A1（GHB或HbA1c）　　意义：反映最近3个月内血糖的平均水平，不作为糖尿病的诊断标准，是评价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。　　5.胰岛素释放试验：判断受试者的胰岛β细胞功能，对糖尿病所处阶段、分型及指导糖尿病治疗有一定参考价值。表糖尿病诊断标准（单位：mmol/L）　正常（NGT）糖调节损害（IGR）糖尿病（DM）妊娠糖尿病空腹血糖（FPG）＜6.16.1～～＜7.0（IFG）≥7.0≥6.1餐后2h血糖（2hPG）＜7.87.8～～＜11.1（IGT）≥11.1≥7.8有症状且随机血糖--≥11.1-服糖后2h血糖＜7.87.8～～＜11.1≥11.1≥7.86　　诊断标准　　典型的糖尿病症状＋随机血浆葡萄糖浓度≥11.1mmol/L。　　空腹血浆葡萄糖（FPG）≥7.0mmol/L　　OGTT2小时血浆葡萄糖≥11.1mmol/L　　单独符合一条，均可作为诊断依据或标准，　　（每种检查必须重复一次以确诊）　　几点说明：　　1.正常：FPG＜6.0mmol/L或OGTT2hPG＜7.8mmol/L。　　2.空腹血糖减损（IFG）：　　FPG≥6.0mmol/L～＜7.0mmol/L　　3.糖耐量减低（IGT）：　　OGTT2hPG7.8mmol/L～＜11.1mmol/L。　　【例题】下列提示糖尿病微血管病变的是　　A.足部溃疡　　B.高血压　　C.脑卒中　　D.眼底出血　　E.心肌梗死『正确答案』D　　【例题】（1～2题共用备选答案）　　A.空腹血糖6.8mmol/L，餐后2小时血糖7.5mmol/L　　B.空腹血糖5.5mmol/L，餐后2小时血糖7.2mmol/L　　C.空腹血糖2.7mmol/L，餐后2小时血糖3.9mmol/L　　D.空腹血糖5.8mmol/L，餐后2小时血糖10.2mmol/L　　E.空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L　　1.属于正常血糖水平的是『正确答案』B　　2.可诊断糖尿病的血糖水平是『正确答案』E　　【例题】有关糖尿病的诊断，正确的是　　A.空腹血糖升高是重要的诊断指标　　B.空腹血糖正常可排除糖尿病　　C.两次OGTT仍不能诊断时应做第3次　　D.糖耐量减低是糖尿病的一个亚型　　E.尿糖阴性可排除糖尿病『正确答案』A7　　治疗　　原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。　　治疗目标：使血糖达到或接近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。　　方案：“五套马车”　　饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖监测。　　　　一、糖尿病教育及心理治疗：　　是糖尿病治疗中最重要、最基本的措施之一；　　糖尿病是需要终身综合治疗；　　需要患者、家属、医务人员参与。　　二、饮食治疗：基础治疗，贯穿始终，任何类型或任何阶段必须饮食治疗　　碳水化合物、脂肪、蛋白质合理调配　　热量分配：　　碳水化合物：50%-60%　　蛋白质：15%～20%　　脂肪：20%～25%。　　三餐热量的分配为1/5、2/5、2/5，或1/3、1/3、1/3。　　糖尿病饮食治疗最根本的两大原则是：合理控制总热量，选择食物多样化。　　定时定量，少量多餐，可在两餐之间适当加餐。　　食物多样，可保证患者营养平衡。　　少油少盐，保持清淡。　　三、运动疗法　　　　最佳时间：餐后0.5～1小时开始。避免在餐前做大负荷运动。　　运动时间应在半小时至一小时之间。　　使用胰岛素在运动前、中、后监测血糖。　　　　口服降糖药　　磺脲类（SUS）8　　格列奈类　　双胍类　　葡萄糖苷酶抑制剂　　噻唑烷二酮类　　　　1.磺脲类（SUs）　　种类及用法　　第一代：甲苯磺丁脲（D860）　　第二代：格列苯脲（优降糖）　　格列吡嗪（美吡达、灭糖尿、迪沙片）　　格列喹酮（糖适平）　　格列波脲（克糖利）　　格列齐特（达美康）　　第三代：格列美脲（亚莫利）　　表　糖尿病常用口服降糖药化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应格列本脲优降糖2.52.5～1516～24可发生低血糖格列吡嗪美吡达52.5～308～12可发生低血糖格列齐特达美康8080～24010～20可发生低血糖格列喹酮糖适平3030～1808可发生低血糖格列美脲亚莫利、万苏平21～824可发生低血糖　　续表化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应苯乙双胍降糖灵2525～756～10胃肠道反应乳酸酸中毒二甲双胍格华止美迪康迪化糖锭250250250　　胃肠道反应阿卡波糖拜唐苹50100～300　腹胀伏格列波糖倍欣0.20.4～0.6　腹胀9　　续表化学名商品名每片剂量（mg）剂量范围（mg/d）作用时间（h）主要不良反应瑞格列奈诺和龙0.5，1.0，2.01.0～164～6可发生低血糖那格列奈唐力120　　可发生低血糖罗格列酮文迪雅44～8　水肿、肝损害吡格列酮艾汀、艾可拓1515～30　水肿、肝损害　　化简为易的总结　　磺脲类（SUS）：格列XX　　格列低血糖　　格列奈类：X格列奈　　双胍类：二甲双胍　　　　胃肠道反应、乳酸酸中毒　　葡萄糖苷酶抑制剂：波糖　波个糖吃，胃酸　　胰岛素　　胰岛素适应证：用于1型糖尿病、糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病，全胰切除引发的糖尿病；部分2型糖尿病。　　2型糖尿病在下列情况下需要使用胰岛素治疗：　　合并各种急、慢性并发症、手术、妊娠和分娩；　　初发糖尿病血糖较高（尽快解除高糖毒性作用）；　　治疗其他疾病，使用大量糖皮质激素时；　　口服药不能耐受者、失效者；　　血糖偏高，愿意接受胰岛素治疗者。　　总结：急慢妊　　胰岛素类型　　包括：超短效、短效、中效及长效　　短效类：皮下、静脉或肌内注射；　　中效、长效：仅可皮下或肌内注射，不可以静脉使用；　　妊娠糖尿病：严禁口服降糖药，应选短、中效胰岛素。　　表　胰岛素制剂和作用特点胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（LA）0.25～0.50.5～1.53～44～6短效胰岛素（R1）0.5～12～33～66～8中效胰岛素（NPH）2～46～1010～1614～18长效胰岛素（PZI）4～610～1618～2020～24　　续表胰岛素制剂起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）预混胰岛素30R，（70%NPH30%短效）0.5～1双峰10～1614～1850R，（50%NPH50%短效）0.5～1双峰10～1614～18　　有时清晨空腹血糖仍然较高，其可能原因有：　　夜间胰岛素作用不足　　Somogyi效应：即在黎明前曾有低血糖；　　黎明现象：即夜间血糖控制良好，也无低血糖发生，仅于黎明时一段短时间出现高血糖。10　　糖尿病监测　　定期监测，了解糖尿病控制状况及并发症的进展程度。　　（1）监测：血糖、尿糖、体重、血压、饮食用量及用药情况。必要时做尿酮体、尿微量清蛋白。　　（2）特殊指标监测期限：①糖化血红蛋白（HbA1c）每2-3个月测一次。②每半年全面复查血脂，心、肾、神经功能及眼底。③尿微量清蛋白每3-6个月监测一次。　　血糖控制标准　　表　糖尿病血糖控制的标准　满意尚可差空腹血浆葡萄糖（FPG）mmol/L（mg/dl）6.1（110）7.8（140）＞11.1（200）餐后2小时血浆葡萄糖（P2FG）mmol/L（mg/dl）7.8（140）11.1（200）＞13.0（235）糖化血红蛋白（HbAlc）（%）≤