2021年全科主治专业知识讲义1001

1传染病　　传染病防治　　传染病的基本特征　　1.病原体　　2.传染性　　与其他感染性疾病的主要区别　　3.流行性　　散发性发病是指某传染病在某地近年来发病率的一般水平，当其发病率水平显著高于一般水平时称为流行。　　4.免疫性　　传染病流行过程中的3个基本条件　　　　传染病的经常性预防措施　　1.管理传染源　　对有传染性的患者、病原携带者和动物宿主的管理。　　2.切断传播途径　　消毒、隔离是切断传播途径的重要措施。　　3.保护易感人群　　即对可能受病原体威胁的人群采取免疫预防和健康教育等。　　法定传染病分类与疫情报告制度　　1.传染病的分类甲、乙、丙三类共37种　　（1）甲类传染病:包括鼠疫、霍乱。　　（2）乙类传染病　　（3）丙类传染病　　（4）对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采用甲类传染病的预防、控制措施。　　2.疫情报告制度　　　　传染病报告实行属地化管理。首诊医生负责制。　　医院内诊断的传染病病例的报告卡由首诊医生负责填写，由医院预防保健科的专业人员负责网络直报。　　院外传染病病例报告卡由属地疾病预防控制机构的现场调查人员填写，由疾病预防控制机构进行报告。　　甲类传染病和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、疑似病人以及其他暴发传染病、新发传染病以及原因不明的传染病疫情时，应于2小时内以最快的方式（电话）向当地县级疾病预防控制机构报告，同时通过网络进行报告。　　尚未实行网络直报的诊断后城镇2小时内、农村6小时内以最快的方式向当地县级疾病预防控制机构报告，同时送（寄）出传染病报告卡。　　对其他乙、丙类传染病病人、疑似病人、按规定报告传染病的病原携带者实行网络直报的责任疫情报告单位在诊断后应于24小时内进行网络报告。　　尚未实行网络直报的责任报告单位在诊断后应于24小时内寄出传染病报告卡。　　　　病毒性肝炎　　概述　　病毒性肝炎是由各种肝炎病毒引起的，以肝脏损害为主的传染病。　　包括甲型病毒性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、丁型病毒性肝炎、戊型病毒性肝炎。2　　分类特点　　　　分类：传播途径的区别　　　　记忆：　　做家务，消极　　甲、戊肝炎　　消化道传播　　急性　　　　指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径　　A.注射、输血　　B.蚊虫叮咬传播　　C.唾液传播　　D.垂直传播　　E.粪、口传播『正确答案』E　　病原学　　甲型肝炎病毒（HAV）RNA　　乙型肝炎病毒（HBV）DNA　　丙型肝炎病毒（HCV）RNA　　丁型肝炎病毒（HDV）RNA　　戊型肝炎病毒（HEV）RNA3　　DNA——乙肝病毒　　记忆：第一　　　　属于DNA病毒的是　　A.甲肝病毒　　B.乙肝病毒　　C.丙肝病毒　　D.丁肝病毒　　E.戊肝病毒『正确答案』B　　临床表现　　　　（1）急性肝炎:五型肝炎病毒均可引起急性肝炎。　　1）急性黄疸型肝炎　　起病急，有乏力、消化道症状，肝大有压痛、肝区叩击痛及皮肤、巩膜黄染，肝功能主要是丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高；病原学检测阳性、血清胆红素上升。　　2）急性无黄疸型肝炎　　与急性黄疸型基本相同，但无黄疸。　　　　（2）慢性肝炎：病程超过半年未愈　　1）轻度：病情较轻，症状不明显或虽有症状、体征，但生化指标仅1～2项轻度异常。　　2）中度：介于轻度和重度之间。　　3）重度：有明显或持续的症状，ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低，球蛋白升高白蛋白≤32g/L，凝血酶原活动度为40%～50%。　　（3）重型肝炎：　　1）急性重型肝炎：以急性肝炎起病，10日内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度或Ⅱ度以上肝性脑病，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄疸，但有上述表现。凝血酶原活动度低于40%。4　　肝小；肝脑；出血　　　　急性重型肝炎凝血酶原活动度（PTA）应小于　　A.70%　　B.60%　　C.50%　　D.40%　　E.30%『正确答案』D　　　　记忆：重型肝炎—与死神擦肩　　2）亚急性重型肝炎：　　起病10日以上，有明显消化道症状，极度乏力，黄疽迅速加深，重度腹胀，可出现腹水或脑病，胆红素大于10倍正常值上限，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者。　　3）慢性重型肝炎：临床表现与亚急性重型肝炎相同，但有慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带史及严重的肝功能损害史。　　（4）淤胆型肝炎：　　自觉症状常较轻，皮肤瘙痒，大便灰白，常有明显肝脏肿大，肝功能检查血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主，凝血酶原活动度60%　　黄疸持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸者，可诊断为急性淤胆型肝炎。在慢性肝炎基础上发生者，可诊断为慢性淤胆型肝炎。　　淤胆型肝炎核心特点　　1.黄疸长：持续3周以上　　2.黄疸高，三分离　　3.大便颜色浅，皮肤瘙痒　　　　39岁，男性，发热起病，轻度乏力，腹胀，皮肤巩膜黄染逐渐加深，持续不退已两个月，皮肤瘙痒，粪便颜色变浅，化验呈梗阻性黄疸表现，PTA70%，诊断应考虑5　　A.急性黄疸型肝炎　　B.亚急性肝衰竭　　C.胆汁性肝硬化　　D.淤胆型肝炎　　E.硬化性胆管炎『正确答案』D　　（5）肝炎肝硬化：　　代偿性肝硬化：无明显症状及化验异常。指早期肝硬化。可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白≥35g/L，胆红素＜35μmol/L，凝血酶原活动度多大于60%。血清ALT及AST轻度升高　　可有门静脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。　　失代偿性肝硬化：明显症状及化验异常。指中晚期肝硬化。有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白35g/l，A/G1.0，明显黄疸，胆红素35μmol/l，ALT和AST升高，凝血酶原活动度60%。患者可出现腹水、肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。　　根据肝脏炎症活动情况可将肝硬化分为：　　活动性肝硬化：不断加重，慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高，黄疸、白蛋白水平下降，肝质地变硬，脾进行性增大，并伴有门静脉高压症。　　静止性肝硬化：相对平稳，ALT正常，无明显黄疸，肝质地硬，脾大，伴有门静脉高压症，血清白蛋白水平低。　　慢性乙型肝炎　　1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检测有肝炎病变。　　2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBV-DNA阳性和HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检测有肝炎病变。　　携带者　　1）慢性HBV携带者　　血清HBsAg和HBV-DNA阳性，HBeAg或抗-HBe阳性，但一年内连续随访3次以上，血清AST和ALT均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。　　2）非活动性HBsAg携带者　　血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV-DNA低于检测水平，一年内连续随访3次以上，血清AST和ALT均在正常范围。病理改变轻微。　　隐匿性慢性乙型肝炎：　　血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV-DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。　　实验室及其他检查　　1.肝功能　　（1）血清ALT（谷丙转氨酶）：急性肝炎明显增高，慢性肝炎不同程度增高。　　（2）血清BiL（胆红素）：伴有黄疸的肝炎均有不同程度增高。6　　　　（3）血清A（白蛋白）　　在慢性、重型、肝硬化可有不同程度降低，同时可伴有A/G（球蛋白）比例下降。　　（4）血清ALP（碱性磷酸酶）　　肝胆系统阻塞性疾病，不论是肝内、外的病因，ALP均可升高。各型肝炎时ALP也可升高。　　病原学诊断　　　检测各型肝炎病毒的抗原抗体系统和病毒基因。　　甲型肝炎：抗-HAV-IgM（甲型肝炎病毒IgM抗体），急性期在起病开始至12周内呈阳性。　　重要考点：抗体——IgM、IgG　　IgM抗体多于起病早期产生，是近期感染的标志，持续8～12周内。　　IgG型抗体可长期存在，是过去感染的标志。　　MMIgM　　GGIgG　　妹妹——岁数小——近期　　　　哥哥——岁数大——既往　　诊断HAV急性感染的指标　　A.抗HAV-IgM　　B.抗HAV-IgG　　C.抗HAV-IgA　　D.抗HAV-IgE　　E.抗HAV-IgD『正确答案』A　　HBV的三个抗原抗体系统　　（1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　（2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　（3）e抗原和e抗体:HBeAg与抗-HBe（HBeAb）　　第一步：记忆英文　　HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　HBeAg与抗-HBe（HBeAb）　　Ag——抗原7　　Ab——抗体　　谐音记忆：高原；笔体　　　　　　HBs　　HBsAg与抗-HBs（HBsAb）　　记忆：死要面子　　S——表面　　　　HBcAg与抗-HBc（HBcAb）　　象形记忆：C——核心　　C——核心　　　　HBsAg表面抗原　　HBsAb表面抗体　　HBcAb核心抗体　　HBcAg核心抗原　　HBeAge抗原　　HBeAbe抗体　　第二步：搞清抗原抗体本质　　抗原：病毒成分存在8　　抗体：人体对抗原的反应曾经感染　　　　第三步：HBV的三个抗原抗体系统　　表面抗原和抗体：　　HBsAg与抗-HBs▲　　前S1抗原与其抗体　　前S2抗原与其抗体　　HBsAg考点　　1.体内存在病毒　　→HBV感染的一个指标　　　　2.HBsAg有抗原性而无传染性　　HBsAg　　　　“空心汤团”　　无复制9　　　　　　陷阱考点　　HBsAg阳性一定有传染性。（×）　　　　抗HBs阳性考点保护性抗体　　——特异性中和抗体、保护性抗体　　　　小结：HBsAg和HBsAb　　1.HBsAg阳性→存在病毒→感染HBV　　2.HBsAg无复制无传染性　　3.HBsAb为保护性抗体（唯一的）　　　　对人体有保护作用的抗体是　　A.抗-HBs10　　B.抗-HBe　　C.抗-HBc-IgM　　D.抗-HBc-IgG　　E.抗-HBV-DNA『正确答案』A　　表面防护　　　　核心抗原和抗体临床意义　　HBcAg阳性　　存在病毒颗粒，具有传染性。不易检出。　　抗-HBc持续阳性　　抗HBc-IgM：　　是HBV近期急性感染或慢性感染者病毒近期活动的标志。　　抗HBc-IgG：　　凡“有过”HBV感染者均可阳性。　　小结：核心抗原和抗体　　　　　　血清中常规检查检测不到的HBV标志物是　　A.HBsAg　　B.HBeAg　　C.HBcAg　　D.抗-HBe11　　E.抗-Hbe『正确答案』C　　核心深藏　　　　e抗原和e抗体　　HBeAg阳性复制　　——感染早期，HBV在体内复制，传染性大。　　抗-HBe阳性恢复　　——HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。　　小结：e抗原和抗体　　　　　　小结乙肝抗原抗体核心考点：　血中检出临床意义HBsAg√存在感染；无复制无传染性HBsAb√保护性HBcAg×有传染性HBcAb√IgM--近期，活动；IgG--曾经HBeAg√有传染性；正在复制HBeAb√恢复　　（1～4共用选项）　　A.HBsAg　　B.抗-HBs　　C.HBeAg12　　D.抗-HBcIgM　　E.抗-HbcIgG　　1.存在病毒但不能确定是否有传染性的是『正确答案』A　　2.保护性抗体是『正确答案』B　　3.存在病毒且乙肝病毒复制有传染性的是『正确答案』C　　4.曾经感染乙肝病毒指标是『正确答案』E　　乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）：最说明问题　　位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。　　乙型肝炎病毒DNA聚合酶（HBVDNAP）：　　亦位于HBV核心部分，具有逆转录酶活性，是直接反映HBV复制能力的指标。　　　　丙型肝炎：　　抗-HCV阳性和（或）HCV-