2021年全科主治专业知识讲义1201

1常见急症与急救　　知识点分类章节名称知识点名称（细目/节）心搏骤停与心肺复苏现场急救基本技术休克急性呼吸衰竭急性呼吸困难急性呼吸窘迫综合征自发性气胸急性上消化道出血癫痫持续状态大咯血昏迷急性中毒总论急性一氧化碳中毒有机磷类农药中毒镇静催眠药物中毒急性酒精中毒细菌性食物中毒电击伤中暑淹溺常见急症与急救意外伤害　　知识点一、心搏骤停与心肺复苏　　【概述】　　心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病。　　【诊断要点】　　1.主要条件　　（1）意识突然丧失。　　（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。　　仅此两条即可确诊为心脏骤停。　　2.其他条件　　（1）呼吸断续或停止。　　（2）面色苍白或发灰或发绀。　　（3）瞳孔散大。　　3.心电示波或心电图　　（1）心室颤动:为最常见类型。　　（2）心室静止:心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停3～5分钟时出现。　　（3）心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。2　　【处理要点】　　（一）基础生命支持　　1.判断心脏骤停　意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。　　2.安置复苏体位　取仰卧位，背垫硬板。　　3.心肺复苏的ABC步骤　　（1）开放气道（A）。　　（2）口对口人工呼吸（B）：“一看二听三感觉”，每次约1.5s，吹气量500～600ml。　　（3）胸外心脏按压（C）：胸骨下1/3，下压深度4～5cm，频率100次/分。　　4.心前区捶击　左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击1次。　　5.单人复苏操作　先口对口人工呼吸2次，以后按30:2做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。以按压-通气比率30:2为一个循环周期，在连续做五个周期（约2分钟）后，重新评估。　　6.心肺复苏的有效指标　　（1）可触摸到颈动脉搏动。　　（2）面色由发绀转为红润。　　（3）出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。　　7.终止抢救的标准　　（1）心肺复苏成功。　　（2）脑死亡:①深昏迷，对痛无反应，无自主活动；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④脑干反射消失；⑤脑电图平波。　　（3）经充分的复苏30分钟以上，无心电活动者。　　（二）进一步生命支持：救命和恢复中枢神经系统功能的目的。　　1.建立人工气道　　2.复苏用药　用药途径以静脉给药为首选，常用药物有肾上腺素、利多卡因、阿托品、纳洛酮及安定等。心内注射给药目前不主张应用。　　3.心脏电击除颤　是终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。一般成人首次除颤电能为200J，无效时再以200～300J行第二次除颤，仍无效再以360J行第三次除颤。　　（三）延续生命支持及脑复苏　　　1.维持正常循环功能　　2.维持呼吸功能　主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。　　3.以头部为重点的全身低温疗法。可选用冰袋或冰帽降温。　　4.脱水疗法　常用20%甘露醇（125～250ml静滴）降低颅内压。如与速尿（20～40mg静注）联合使用，脱水降颅压效果更为明显。　　5.皮质激素的应用　首选药为地塞米松。　　6.应用促进脑细胞代谢药物　ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。　　知识点二、现场急救基本技术　　【处理要点】　　（一）创伤急救基本技术　处理原则为“先救命、后治伤”。　　1.止血　　　（1）包扎和加压包扎止血。（2）指压止血。（3）加垫屈肢止血。（4）填塞止血。（5）止血带止血:用于四肢大血管损伤，结扎部位上肢应在上臂上1/3段，下肢应在大腿中、下1/3交界处，止血带持续时间一般不超过2～3小时，且每隔40分钟松解一次，故应注明上止血带时间。　　2.包扎　包扎时最常用的是卷轴绷带包扎法。包扎方向应自下而上，由左向右，自远心端向近心端包扎，以助静脉血液回流。包扎四肢应暴露出指或趾，以便观察外周血运和感觉。如腹部伤口有脏器脱出3　　（如肠、网膜等），不要将脱出物送回腹腔，而用敷料盖上，扣上容器，再做腹部包扎。　　3.固定　骨折固定应遵循以下原则:①外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节；②应在骨隆起处垫好棉垫，以防擦伤、压伤皮肤；③固定时应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。　　4.搬运　　知识点三、休克　　【诊断要点】　　（一）临床特征　　1.休克早期　血压变化不明显，常有交感神经兴奋的症状或体征。　　2.休克中期　多表现为神志淡漠、迟钝，严重者可出现昏迷。血压明显降低，脉快而弱，浅表静脉萎陷，明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少甚至无尿。　　3.休克晚期　昏迷，血压极低或测不到，对升压药不敏感，可伴皮肤、黏膜及内脏出血，常合并多脏器功能衰竭。　　（二）诊断指标　　1.有诱发休克的病因。　　2.意识障碍。　　3.脉细速（100次/分），或不能触到。　　4.四肢湿冷，皮肤出现花纹，黏膜苍白或发绀，尿量30ml/h或尿闭。　　5.收缩压80mmHg。　　6.脉压20mmHg　　7.原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。　　凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的2项和5、6、7项中的1项者即可诊断。　　【处理要点】　　（一）治疗目的　主要是恢复组织灌注。　　（二）一般措施　　1.体位　仰卧头低位，下肢抬高15°～20°，有利于静脉回流，保证脑部供血。昏迷者头偏向一侧。　　2.维持呼吸道通畅、给氧（鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧）。　　3.保持正常体温　注意保温及有效的降温。　　4.镇静　需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。　　（三）积极消除病因　　（四）补充血容量　各类休克均存在相对或绝对的血容量不足，故扩容是抗休克的基本措施。　　1.迅速建立静脉通路　　　2.液体的选用　　3.输液量的掌握原则　　4.血容量补足的指标　　（1）血压回升，脉压增大。　　（2）脉搏速率逐渐下降，搏动有力。　　（3）意识（反映脑组织灌流）逐渐清楚，反应良好。　　（4）尿量（反映内脏灌流）稳定在30ml/h以上。　　（5）肢体温度及色泽（反映体表灌流）改善。　　过敏性休克　临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿，严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等，可引起病人突然死亡。紧急处理是立即脱离过敏原，保持气道通畅，吸氧，无呼吸者气管插管；喉头水肿者或气道梗阻无法插管者，立即行气管切开术。静脉用药首选肾上腺素。4　　知识点四、急性呼吸衰竭　　【诊断要点】　　（一）病因诊断　　（二）缺氧的临床特征　　1.危害程度　取决于缺氧的发生速度、严重程度和持续时间。　　2.组织耐受力　神经系统最差；骨骼肌肉系统最强。　　3.临床表现　为发绀、呼吸困难、呼吸频率加快、节律不规则、谵妄、昏迷、血压上升、心率加快，进而血压下降，重者心跳停搏。　　（三）二氧化碳潴留的临床特征　　1.危害程度　轻度升高可刺激中枢神经系统、呼吸、循环系统引起兴奋，持续升高则起抑制作用。　　2.容易发生呼吸性酸中毒、代谢性酸中毒及高钾血症。　　3.临床表现为头痛、嗜睡、反应迟钝、昏迷、多汗、球结膜水肿、扑翼性震颤、血压下降。　　（四）实验室检查　静息状态、呼吸室内空气、海平面高度的情况下，除外心血管疾病等原因，Pa028kPa（60mmHg）和（或）PaC026.7kPa（50mmHg），即可诊断。　　知识点五、急性呼吸困难　　【诊断要点】　根据主要的发病机制，可将呼吸困难分为下列五种基本类型。　　（一）肺源性呼吸困难：　　1.吸气性呼吸困难2.呼气性呼吸困难3.混合性呼吸困难　　（二）心源性呼吸困难　　（三）中毒性呼吸困难　酸中毒大呼吸。潮式呼吸。　　（四）血液病引起的呼吸困难　　　（五）神经精神因素引起的呼吸困难　　【处理要点】　　1.紧急畅通气道　　2.迅速吸氧。　　3.哮喘患者可吸入异丙肾上腺素气雾剂，同时给予地塞米松5～10mg肌注、静注或静滴；也可静脉滴注氨茶碱。　　4.急性左心衰竭患者要双下肢下垂，肌注呋塞米，舌下含服硝酸甘油。　　5.气胸患者患侧制动，同时给予镇静、镇咳治疗。　　【转诊事项】有下列情况者，应及时转诊：　　1.呼吸困难伴发热，应明确有无肺部感染、急性胸膜炎、急性心包炎等。　　2.呼吸困难伴胸痛，有可能是自发性气胸、大叶性肺炎、肺栓塞、急性心肌梗死、急性心包炎等。　　3.发作性呼吸困难除支气管哮喘外，常可见心源性哮喘，以及各种过敏反应性疾病。　　4.产妇破水后突然出现呼吸困难、发绀、休克，应考虑为肺羊水栓塞。　　5.胸、腹部大手术后突然呼吸困难，须除外肺不张。长骨骨折后出现呼吸困难，应除外脂肪栓子引起的肺栓塞。　　知识点六、急性呼吸窘迫综合征　　【诊断要点】　　（一）原发病因诊断　　1.直接肺损伤　　2.间接原因　　（二）临床特点　　1.患者多为青壮年。5　　2.急性起病，在原发病救治过程中（6～48小时内）突发呼吸频率加快（30～50次/分），呼吸困难，鼻翼扇动，烦躁不安，发绀明显，辅助呼吸肌运动增强，肺泡呼吸音减弱伴湿性啰音。吸氧不能缓解症状。　　3.辅助检查　　（1）胸片：早期肺纹理增强，继而迅速出现双肺弥漫性浸润影。　　（2）血气分析：吸入氧浓度大于50%时，Pa02仍低于8.0kPa（60mmHg）。早期PaC02正常或偏低，后期可增高。　　4.除外左心衰竭引起的肺水肿和慢性肺部疾病。　　【处理要点】　　1.积极治疗原发病。　　2.纠正缺氧：目前公认有效的通气方式是呼气末正压通气（PEEP）。　　3.合理输液　控制入量呈轻度负平衡（-1000～-500ml），早期尽量给晶体液。　　4.糖皮质激素的应用　意见不一。　　5.防治并发症　　知识点七、自发性气胸　　【诊断要点】　　1.诱因　剧咳、用力屏气、剧烈运动、提取重物等。　　2.症状　　（1）胸痛:突然发生，锐痛，深吸气加重。　　（2）呼吸困难：张力性气胸明显，重者可发生呼吸衰竭。　　（3）刺激性干咳。　　（4）休克：血压下降、大汗、发绀、脉细速，可很快昏迷死亡。　　3.体征　患侧胸廓膨隆，运动减弱，肋间隙增宽，叩诊呈鼓音，肝浊音界消失，语颤减弱，呼吸音消失，气管移向健侧。　　4.辅助检查　胸片显示积气部位透光度增强，肺纹理消失，肺被压缩向肺门区。　　【处理要点】　　1.保持镇静，减少搬动。　　2.卧床休息，吸氧。　　3.有哮喘和慢性支气管炎者可给氨茶碱，咳嗽者可给止咳药。　　4.动态观察　肺压缩在25%以下的闭合性气胸，2～4周后也可自行吸收。　　5.胸穿排气　胸腔积气量大伴呼吸困难，尤其是张力性气胸者，应紧急排气。穿刺部位选在患侧锁骨中线第2肋间或腋前线第4～5肋间。　　6.闭式引流排气　积气量大的张力性气胸、开放性气胸、抽气治疗后反复发作者。　　7.胸膜腔粘连术和手术治疗。　　知识点八、急性上消化道出血　　【诊断要点】　　（一）确定上消化道出血　　1.呕血与黑便　是上消化道出血的特征性表现。　　2.周围循环衰竭　取决于出血量及速度。　　3.肠源性氮质血症。　　4.发热　一般为不超过38℃的低热，持续3～5天。　　（二）判断出血量　　1.每日出血量在5ml以上时大便潜血试验阳性，一次出血50ml以上时发生柏油便。　　2.胃内潴积血量在250～300ml可引起呕血。　　3.—次出血大于400ml可出现临床症状（头晕、出汗、脉搏增快或晕厥等）。6　　4.短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%为上消化道大出血，可同时出现明显贫血征象和急性周围循环衰竭的表现。　　（三）上消化道出血程度分级　把休克和失血量结合起来分类有利于指导临床治疗。　　1.轻度休克　血容量丢失20%。头昏、心悸、乏力、口干、面色苍白、体位性低血压和心率加快。血红蛋白80～100g/L。　　2.中度休克　血容量丢失20%～40%。除上述表现外还有明显口渴、晕厥、皮肤湿冷、烦躁不安、血压降低、心率加快、尿少或无尿。血红蛋白60～80g/L。　　3.重度休克　血容量丢失40%。神志不清、反应迟钝、脉压小、脉搏细弱、呼吸急促。血红蛋白60g/L。　　【处理要点】