2021年全科主治专业知识讲义1101

1外科疾病知识点名称（细目/节）调整后顺序TANG1.创伤10.胆石症与胆道感染2.烧伤11.肛门直肠疾病3.外科感染12.周围血管疾病4.体表肿瘤与肿块13.尿路结石5.颈部疾病14.前列腺疾病6.乳房疾病15.泌尿系统常见肿瘤7.腹外疝16.骨关节疾病8.阑尾17.除痛治疗9.肠梗阻18.临床常用技术1.烧伤2.颈部疾病3.乳房疾病4.腹外疝阑尾炎肠梗阻肛门直肠疾病胆石症与胆道感染5.尿路结石前列腺疾病泌尿系统常见肿瘤6.骨关节疾病7.周围血管疾病8.创伤外科感染体表肿瘤与肿块除痛治疗临床常用技术　　　　知识点一、烧伤　　【诊断要点】　　（一）烧伤面积的估计　　　　1.中国九分法：部位占成人体表%发部3面部3头颈颈部39双手5双前臂6双上肢双上臂79×2躯干前13躯干后13躯干会阴19×3双臀5双大腿21双小腿13双下肢双足79×5+12　　中国九分法（口诀：TANG）　　三三三，五六七，　　前后十三下面一。　　屁股捂热得脚气，　　小腿十三大二一。　　补充TANG：　　成年女性——　　臀部和双足：各占6%。　　　　　　补充TANG——儿童（12岁以下）　　头面颈=9+（12-年龄）　　双下肢=46-（12-年龄）部位占成人体表%占儿童体表%发部3面部3头颈颈部399+（12-年龄）3双手5双前臂6双上肢双上臂79×29×2躯干前13躯干后13躯干会阴19×39×3双臀5*双大腿21双小腿13双下肢双足7*9×5+19×5+1-（12-年龄）　　注：*成年女性的臀部和双足各占6%。　　2.手掌法：　　不论年龄大小或性别，将手掌五指并拢，单掌面积约为体表面积的1%。　　　　3.注意事项　　（1）计算烧伤面积时，I度不计算在内。4　　（2）吸入性损伤不计算面积，但在诊断中必须标明其严重程度。　　　　（二）烧伤深度的估计——三度四分法。　　5　　【补充TANG——烧伤分度】　　　　　又称累及层次　　（补充TANG）表面感觉Ⅰ°红斑烧伤表皮干燥、无水疱疼痛浅Ⅱ°水疱性烧伤表皮生发层、真皮浅层红肿，有水疱，水疱破裂后，可见潮红创面疼痛剧烈，痛觉敏感深Ⅱ°　真皮深层较小水疱。去除坏死皮后，创面微湿感觉迟钝，拔毛痛6Ⅲ°焦痂性烧伤表皮、真皮、皮下组织（全）苍白、黄褐、焦黄。严重者呈焦灼状或炭化，皮肤硬如皮革，创面干燥无渗液，发凉，可见粗大栓塞的血管网如树枝状针刺无痛觉，拔毛不痛　　【补充——烧伤分度——简化记忆版TANG】　　疼而无疱——I度　　疼而有疱——II度（明显浅/迟钝深）　　也不疼，也无疱——III度　　（三）烧伤严重程度分类——特别重要考点！TANG　　1.面积　　2.深度　　烧伤严重性分度简化应试版TANG　Ⅱ度Ⅲ度轻度10%以下　中度11%～30%9%以下重度*31%～50%10%～19%特重度50%以上20%以上　　*重度烧伤还包括，烧伤面积达不到表中标准，但具备以下3条之一的：　　①全身情况严重或有休克;　　②复合伤（严重创伤、冲击伤、放射伤、化学中毒等）；　　③中、重度呼吸道烧伤（呼吸道烧伤波及喉以下者）。　　【处理要点】　　（一）一般处理　　1.尽快将创面用自来水淋洗或浸入15～20℃冷水中或用冷水浸湿的毛巾等物敷于创面0.5～1小时。7　　多适用于中小面积烧伤。　　　　2.化学物质烧伤——立即用大量清洁水冲洗至少30分钟。　　注意：石灰烧伤应先将石灰刷去，后再用水冲洗。　　　　3.头面部烧伤时，应首先注意眼，尤其是角膜有无烧伤，并优先予以冲洗。　　　　4.补液治疗　　静脉补液：[等渗盐水、5%葡萄糖盐水、平衡盐溶液、右旋糖酐和（或）血浆]。　　如不具备输液条件：可口服含盐饮料，但不宜单纯大量喝开水，以免发生水中毒。　　5.抗生素　　大面积烧伤——尽早口服或注射广谱抗生素。8　　（二）烧伤休克的防治——补液（难点！）　　成人烧伤面积在20%以下——　　口服含盐饮料：如盐茶、盐豆浆等。　　大面积烧伤病人，静脉补液。　　1.补液公式：　　伤后第一个24小时补液量：　　成人每1%的Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积每千克体重补充胶体液和电解质液各0.75ml；　　另补充基础水分：2000ml。　　2.液体的选择　　胶体：血浆、血浆代用品，如中分子右旋糖酐等。　　电解质液：平衡盐溶液。　　水分：5%～10%葡萄糖注射液2000ml。　　3.补液速度——先快后慢。　　伤后8小时内补入估计量的一半，　　后16小时补入另一半。　　举例:　　Ⅱ度烧伤60%，体重50kg，补液方案：　　第一个24小时总量：　ml，其中：　　①胶体液：　　②晶体液：　　③水分：　　其中前8小时，总量：　ml，其中：　　①胶体液：　　②晶体液：　　③水分：　　（三）伤员转诊　　1.转诊时机——表格总结TANG。烧伤面积转送时限来不及转送者29%以下休克发生率低，视情况随时转送30%～49%伤后8小时内就地抗休克后再送，或在转送途中补液50%～69%伤后4小时内就地抗休克后于伤后24小时内转送70%-100%伤后1～2小时内就地抗休克，待休克被纠正后，于伤后48小时内转送　　2.转诊前的处理　　（1）镇痛、镇静。（2）创面处理。　　（3）补液治疗：口服烧伤饮料或含盐饮料，烧伤面积较大的伤员或转送路途较远者应静脉补液。　　（4）抗生素。　　（5）保持呼吸道通畅：有呼吸道梗阻征象者转送前应进行气管切开或插管，以防转送途中发生窒息。　　（6）放置导尿管、胃管：重度伤员应保留尿管，观察尿量；放置胃管，以防转送途中发生呕吐和误吸。　　【实战演习·解析版】　　1.患者不慎被浓硫酸烧伤颜面部，最佳紧急处理是　　A.立即到医院就诊　　B.立即用碱性液体予以中和　　C.立即用大量清水冲洗颜面9　　D.立即用大量清水冲洗颜面，勿忘冲洗眼部　　E.立即打电话与急救中心联系『正确答案』D　　2.烧伤急救过程中，最早的一个环节在何处实施　　A.基层医院　　B.烧伤专科医院急诊室　　C.重症烧伤监护病房　　D.烧伤现场　　E.急救中心『正确答案』D　　3.符合重度烧伤的是　　A.Ⅱ度烧伤面积20%，Ⅲ度烧伤面积15%　　B.Ⅱ度烧伤面积25%，Ⅲ度烧伤面积9%　　C.浅Ⅱ度烧伤面积20%，深Ⅱ度烧伤面积31%　　D.Ⅱ度烧伤面积10%，Ⅲ度烧伤面积21%　　E.Ⅱ度烧伤面积16%，Ⅱ度烧伤面积10%『正确答案』A　　4.成人头面颈部和双上肢全部烧伤，面积为　　A.27%　　B.26%　　C.30%　　D.36%　　E.21%『正确答案』A　　5.化学烧伤时下列处理正确的是　　A.碱烧伤时清水冲洗时间不宜过长　　B.使用酸碱中和剂应及时、彻底和坚决　　C.石灰烧伤时主张大量流动清水持续冲洗　　D.眼部碱烧伤应立即用3%硼酸液中和，再用等渗生理盐水或蒸馏水彻底冲洗　　E.烧伤局部处理同时注意内脏器官保护『正确答案』E　　6.临床上所谓的浅度烧伤是指　　A.Ⅰ度，浅Ⅱ度　　B.Ⅰ度10　　C.浅Ⅱ度　　D.浅Ⅱ度和深Ⅱ度　　E.Ⅰ度和Ⅱ度『正确答案』A，通过做题补充。　　7.患者男，7岁，不慎被开水烫伤头面颈部及双上肢，该患者烫伤面积为　　A.27%　　B.34%　　C.32%　　D.40%　　E.15%『正确答案』C　　8.女，18岁，汽油火焰烧伤双下肢（包括臀部），创面渗出明显，创基潮红，触痛明显，皮肤温度高，诊断是　　A.46%，浅Ⅱ度　　B.40%，深Ⅱ度　　C.41%，浅Ⅱ度　　D.54%，Ⅱ度　　E.30%，Ⅰ度『正确答案』A　　9.一成年患者，左上肢烧伤，胸前亦有约两掌面积烧伤，则烧伤面积为　　A.11%　　B.13%　　C.12%　　D.14%　　E.20%『正确答案』A　　10.中度以上烧伤补液时，应首选　　A.生理盐水　　B.5%葡萄糖溶液　　C.2%碳酸氢钠溶液　　D.10%葡萄糖溶液　　E.平衡盐溶液『正确答案』E11　　（11-12共用备选答案）　　A.Ⅰ度烧伤　　B.浅Ⅱ度烧伤　　C.深Ⅱ度烧伤　　D.Ⅲ度烧伤　　E.轻度烧伤　　11.剧痛和感觉过敏，皮温增高的是　　12.感觉稍迟钝，皮温稍低，水疱较小的是『正确答案』B、C　　（13～15题共用题干）　　男性，35岁，体重60kg，双上肢、躯体、双臀会阴部被硫酸烧伤，伤后20分钟到达医院就诊。　　13.此时应立即采取哪种急救措施　　A.立即用大量清水冲洗B.包扎疗法　　C.创面外涂碱性药物D.立即送往监护病房　　E.以上都是『正确答案』A　　14.该患者烧伤面积为　　A.25%　　B.40%　　C.50%　　D.60%　　E.30%『正确答案』C　　15.第1个24小时补液总量　　A.3000～4500ml　　B.5000～6000ml　　C.7500～8500ml　　D.8000～9000ml　　E.6000～6500ml『正确答案』E12　　知识点二、创伤　　一、多发性创伤　　　　1.诊断思路　　判断有无可迅速危及生命的三大表现：　　①呼吸障碍：呼吸道是否通畅，呼吸是否受限。　　②循环障碍：有无低血容量、心泵受损及血管张力紊乱。严重的循环障碍可表现为休克或心力衰竭。　　③大量活动出血：包括外出血和内出血。　　2.诊断顺序——CRASHPLAN（碰撞计划）：　　C（cardiac）心脏，　　R（respiratory）呼吸，　　A（abdomen）腹部，　　S（spinal）脊柱，　　H（head）头部，　　P（pelvis）骨盆，　　L（limb）肢体，　　A（arteries）动脉，　　N（nerves）神经。　　3.辅助检查　　A.颅脑伤——急症CT；　　B.腹腔实质脏器伤——B超；　　C.胸部及骨骼系统——X线；　　D.血管、血流——多普勒；　　E.骨盆骨折伴发大血管伤——介入放射学，同时还可注入栓塞物控制动脉破裂的出血。　　F.胸、腹腔穿刺——判断血胸、血腹等内脏伤。　　【处理要点】　　多发伤救治原则——　　“先治疗，后诊断；边治疗，边诊断”。　　先处理危及生命的损伤。　　1.排除呼吸障碍　　（1）通畅气道。　　（2）吸氧。13　　（3）重新膨胀肺脏，恢复正常呼吸动作　　包括：封闭胸腔开放伤口、经穿刺或引流排放胸腔内血液与气体。　　2.扩容、抗休克　　（1）快速建立通畅静脉通路：“快、足、稀”原则：　　“快”——同时开放2～3条大口径静脉，在30分钟内输注晶体液2L。争取1～2小时内初步复苏休克。　　“足”——灌注液体总量要达到估计失血量的3倍。应能保持每小时尿量在60～100ml。　　“稀”——输液比例要求：晶体液：全血（或胶体液）=2:1，同时红细胞比容为30%～35%。　　优选——平衡盐液或乳酸钠林格液。　　　　禁用：葡萄糖注射液；　　慎用：生理盐水（高氯、偏酸）。　　（2）止血：急救时主要是临时止血。　　常用：伤口填塞、加压包扎。　　也可按要求使用止血带（补充TANG：一般不用）。　　下肢、骨盆、腹腔内——抗休克裤。　　　　　　3.心跳、呼吸停止者　　心、肺复苏。14　　胸部开放伤要警惕急性心包填塞——立即心包穿刺排血减压。　　　　4.脊柱、骨盆损伤　　——避免搬动造成新的损伤。　　四肢骨折要临时夹板固定。　　　　　　5.转送过程中应注意：　　（1）病人取平卧位，或根据伤情需要，保持特殊体位。　　（2）途中继续抗休克治疗。保持呼吸道通畅并持续给氧。　　（3）记录生命体征。　　（4）留置导尿管，监测尿量。　　（5）记录止血带的使用时间。　　　　二、软组织损伤　　1.分为闭合性损伤及开放性损伤：　　（1）闭合性损伤：　　1）挫伤。　　2）捩伤：关节附近的韧带因关节的过度活动而被损伤。15　　3）震荡伤：是钝力打击造成暂时性功能障碍或丧失，而无肉眼可见的解剖损害。如脑震荡——短暂昏迷。　　（2）开放性损伤：　　擦伤、裂伤、割伤、刺伤、穿入伤及贯通伤。　　（3）其他类：　　撕脱伤、挤压伤。　　2.分为三期　　（1）早期：疼痛剧烈，局部迅速肿胀，1～2天内出现瘀紫、功能障碍。　　（2）中期：伤后3～7天，瘀血逐渐吸收，肿胀减退，疼痛减轻，功能轻度障碍。　　（3）后期：伤后2～4周，大部分瘀肿疼痛消失