C R R T的并发症及处理

CRRT的并发症及处理苏建玲CRRT——现代急危重症医学的标志之一前言lCRRT是一类有创治疗，存在并发症l技术提高可最大程度上降低和减轻并发症（需要专业培训）l技术提高、改进和不断的经验积累使CRRT技术日趋成熟l常见并发症可防可治，与医务人员的操作经验、工作态度明显相关l严重并发症少见，但一旦发生可能会危及患者生命l并发症相关内容需要医患沟通和签署知情同意书CRRT的临床步骤l血管通路l滤器的选择l抗凝技术l置换液和液体管理l药物应用l“体外循环”CRRT并发症l血液净化通路相关并发症（血管通路、体外管路和滤器）l抗凝相关并发症l临床治疗相关并发症CRRT并发症——血管通路并发症l中心静脉置管ü早期并发症ü延迟并发症l体外回路和滤器并发症ü管路滤器凝血ü空气栓塞ü低体温ü过敏反应CRRT——血管通路l中心静脉置管u股静脉u颈内静脉u锁骨下静脉CRRT——血管通路l对重症患者而言，理想的置管部位并无定论。相对于颈内静脉，股静脉置管更快捷简单，但使患者行动受限，因此，指南更推荐右侧颈内静脉导管，但这些指南推荐并没有强有力的证据支持。CRRT——血管通路lRENAL研究（TheRandomizedEvaluationofNormalvs.AugmentedLevelofReplacementTherapy）l资料完整的1399例患者中，937例（67%）首选股静脉置管，且右侧多于左侧，351例（25%）选择颈内静脉，111例（8%）为锁骨下静脉。较之非股静脉导管者，首选股静脉置管患者APACHEIII积分、SOFA积分更高（p=0.009），PH更低（p0.001），但两组90d死亡率相当（44vs.45%；p=0.63）。体重更低（平均轻3.8kg）与股静脉置管呈独立相关（OR0.97，95%Cl0.96-0.98）。与非股静脉导管相比，股静脉导管组CRRT剂量低1.03%（p=0.05）。较之于其他直径的导管，13.5Fr导管可使CRRT剂量增加4.2%（p=0.03）。BloodPurif.2015Oct20;41(1-3):11-17.CRRT——血管通路lRENAL研究中，大多数病人，尤其体重更轻、病情更重的病人，股静脉是首选置管位置。尽管股静脉通路与更低的CRRT剂量相关，但影响有限。使用更大直径导管，可实现更高的CRRT剂量。导管的型号比起置管的位置对CRRT剂量的影响更大。这为重症病人CRRT治疗时置管部位、导管直径的选择提供了非常有用的参考。BloodPurif.2015Oct20;41(1-3):11-17.CRRT——血管通路中心静脉穿刺禁忌症u血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。u局部皮肤感染者应另选穿刺部位。u血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。u下肢静脉血栓形成者禁用经股静脉置管。CRRT——中心静脉置管早期并发症穿刺置管即时并发症l血管神经损伤：血肿、臂丛损伤l气胸、血气胸l胸导管损伤：乳糜胸l纵隔血肿l腹膜后血肿l心律失常、传导阻滞l心脏穿孔、心包填塞l空气栓塞CRRT——中心静脉置管早期并发症l血肿、创伤性动静脉瘘：由于动静脉紧邻，操作中可能会误伤动脉，当刺破动脉时，回血鲜红且压力较大，应立即拔出穿刺针，经压迫局部后可不引起明显血肿。但在严重缺氧、休克或静脉压力升高、三尖瓣关闭不全的患者，可能不大容易判断动静脉血。此时可连接输液装置，如果是动脉，则可见液体搏动，并且液体无法进入血管。反复多次穿刺后动静脉均有漏口，局部血肿因动脉力较高，将血液挤压到静脉内可导致创伤性动静脉瘘，预防措施是穿刺退针时及时按压进针点，防止出血，并避免反复穿刺。CRRT——中心静脉置管早期并发症l创伤性动静脉瘘：穿刺部位持续渗血，局部肿胀震颤或杂音，透析时动脉端压力较高。ü颈内静脉置管损伤邻近颈总动脉并发动静脉内瘘，表现颈部、锁骨下肿块，严重时因左向右分流增加回心血量而充血性心衰；ü股静脉置管并发动静脉瘘会影响下肢血供，表现下肢疼痛、运动障碍。l超声、血管造影、CTA辅助诊断l24小时内避免肝素化CRRT——中心静脉置管早期并发症l神经损伤：损伤臂丛神经时，患者出现放射到同侧手、臂的触电样感或麻刺感，应立即退出穿刺针或导管；损伤喉返神经表现为穿刺后10-30分钟后出现声音嘶哑。CRRT——中心静脉置管早期并发症胸导管损伤：选右侧穿刺则无此并发症，但进行左侧锁骨下静脉或颈内静脉穿刺时就可能损伤胸导管，表现为穿刺点渗出清亮的淋巴液，此时应拔出导管。如发生乳糜胸，应及时放置胸腔引流管。CRRT——中心静脉置管早期并发症l气胸：多发生于锁骨下静脉穿刺，而颈内静脉穿刺出现气胸相对少见。穿刺后要密切关注患者情况，如果术后出现呼吸困难、听诊同侧呼吸音减低，血氧饱和度下降，就要考虑有气胸并发症可能，及早做胸片可证实。刺破胸膜后少量气胸可自行吸收，无需处理，如果积气量较多，可以胸腔穿刺吸出。如经吸气，胸腔内气体减少后又增加，说明继续漏气，应做胸腔引流。术者正确掌握穿刺针进针方向和深度、减少反复穿刺次数等可以最大限度避免气胸，做到每次穿刺都要心中有数，动作轻柔缓慢，切忌粗暴。CRRT——中心静脉置管早期并发症l血胸：穿刺过程中如果将静脉或锁骨下动脉壁撕裂或穿透，同时又将胸膜刺破，血液可经破口进入胸腔，形成血胸。患者可表现为呼吸困难、胸痛和发绀，胸片有助于诊断。此时应立即拔出导管，并做胸腔穿刺引流，同时积极止血治疗。CRRT——中心静脉置管早期并发症CRRT——中心静脉置管早期并发症：心包填塞l国外34例中死亡率为70％，好发于右房44％，右室36％，上腔静脉l少见，危及，紧急处理l原因a.置管过深b.导管质地较硬，不光滑，钝园c.心脏原有病理性改变CRRT——中心静脉置管早期并发症：心包填塞l表现a.突发紫绀，颈静脉怒张，恶心，胸骨后疼痛，呼吸困难b.低血压、脉压变窄、奇脉、心音低钝遥远l急救a.立即中止经深静脉导管注输b.吸氧、避免机械通气、缓慢补液c.考虑超声引导下行心包穿刺减压d.必要时开胸手术e.避免立刻血液净化治疗CRRT——中心静脉置管早期并发症：心包填塞l预防a.选用质软，硬度适当的导管b.置管不宜过深(右侧颈内≤15cm，左侧≤12cm)，管端位于上腔静脉或右房入口处为宜c.防止导管移动，固定确切d.注意观察导管回血情况，当测压水平面不随呼吸波动或显著异常，或发生房早、室早等心律失常时，应警惕导管移位CRRT——中心静脉置管早期并发症：心律失常l导丝插入过深进入右房或右室所致l跟心脏本身疾病、低氧、电解质酸碱失衡相关l心电监护下操作，及时后退过深的导丝CRRT——中心静脉置管早期并发症l操作者对局部解剖结构不熟悉、专业训练不够，易误穿动脉，故要求操作者有丰富的临床实践经验及熟练的操作技术，切忌反复用穿刺针穿刺，否则容易导致皮下血肿形成及穿刺局部渗血。一旦形成皮下血肿或局部渗血，应建议患者尽量减少局部活动，卧床休息，局部加压、冷敷可奏效，且置管后不要立即行CRRT，如需行CRRT，应尽量少用或不用抗凝剂。l超声引导下穿刺CRRT——中心静脉置管早期并发症实时超声引导穿刺通过结合使用超声引导和IHI集束化方案，减少机械并发症和中心静脉导管相关的血流感染（BSI）来解决安全性问题。实时超声引导穿刺的指征（建议）实时超声引导的方法实时超声引导穿刺l超声下，颈内静脉位于颈总动脉的外侧，颈外静脉位于胸锁乳突肌的下方。将探头置于胸锁乳突肌的内侧缘，得到如图所示的切面图实时超声引导穿刺CRRT——中心静脉置管延迟并发症深静脉置管长期并发症l导管移位、渗漏l感染l血栓、栓塞l静脉炎CRRT——中心静脉置管延迟并发症l导管固定不当，导管保留时间长缝线脱落l 患者躁动、肢体活动过度及外力牵引等因素均可导致导管脱落。加强宣教、妥善固定、严密监察、加强护理可减少其发生。l机械性扭折CRRT——中心静脉置管延迟并发症：血栓l由于不正确的封管技术可使导管头端内腔形成血栓或纤维蛋白鞘，影响导管腔血流速度，甚至完全堵塞导管而被废用，并且导致血流不足，影响CRRT的顺利进行。l术前充分评估患者的凝血功能、术中熟练掌握正确的封管技术、术后及时冲洗、加强护理，可减少导管血栓堵塞的风险。CRRT——中心静脉置管延迟并发症中心静脉导管感染l导管相关感染是CRRT导管留置期间常见且严重的并发症之一l导管相关菌血症和局部感染l导管留置期间无菌护理十分重要，一般每2-3天更换1次敷料。如患者出现不能解释的寒战、高热、白细胞数升高、导管穿出皮肤处压痛和红肿等，应立即拔除导管，并作导管尖端及血培养，同时经验性使用抗生素。革兰氏阴性菌占14%铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌鲍曼不动杆菌绿脓、阴沟杆菌（烧伤多见）革兰阳性细菌（为主）表皮葡萄球菌（30%）凝固酶阴性葡萄球菌（37%）金黄色葡萄球菌（12.6%）肠球菌（13.5%）真菌（逐年增高）念珠菌（占8%）曲霉菌病原学致病菌CRRT——中心静脉置管延迟并发症中心静脉导管感染l1.手部消毒l2.最大程度无菌防护措施l3.使用氯已定（Chlorhexidine）进行皮肤消毒l4.选择最佳导管位置l5.每天评估导管滞留必要性，并且迅速移除不必要的导管中心静脉置管急束化方案，特别是有IHI（美国医疗发展研究所）倡导的五条应对措施，已经可以帮助降低中心静脉置管相关血液感染率。AHRQ（美国医疗保健研究与质量局）和NICE（英国国立卫生和临床规范研究院）则在此基础上建议增加一条措施：超声引导下置管CRRT——中心静脉置管延迟并发症中心静脉导管感染lKDIGO指南推荐：1.对ICU中行CRRT的患者不推荐在置管皮肤处局部使用抗生素2.对ICU中行CRRT的患者不推荐使用抗生素封管预防导管相关感染CRRT——体外回路并发症l管路滤器凝血l空气栓塞l低体温l过敏反应CRRT——体外回路并发症：管路滤器凝血l血滤器是最易形成血凝块的部位之一，选择合适的抗凝方案及CRRT模式可减少滤器内血凝块形成的概率，滤器血凝块形成时常导致跨膜压升高，而当跨膜压超过6.67kpa时易引起溶血。体外循环促进凝血的因素操作过程中引起凝血的因素体外循环中凝血的征象管路滤器凝血发生原因l1、无肝素治疗l2、血流速慢l3、报警导致血泵反复停止工作l4、患者高凝状态管路滤器凝血应对措施1、严密观察，加强监测，实行无肝素治疗时，半小时或一小时少量水冲洗管路及透析器，观察凝血情况，及早发现凝血征兆，发现静脉压或压力降忽然增高，均要及时回血、尽早回血，必要时及时更换管路与滤器，超滤量应扣除冲洗盐水，避免体外凝血2、尽快提高血流速，在可能的情况下，增加血流速，减少超滤率3、预冲时排气充分，减少凝血机会4、及时处理报警，减少血泵停止次数及时间5、肝素盐水浸泡透析器6、调节机温，在情况允许的范围内机温越高越不易凝血CRRT——体外回路并发症：空气栓塞l空气栓塞：中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中、更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。同时，输液时注意输液瓶绝对不能输空，更换接头时应先弯折或夹住导管，以防空气进入，发生气栓。l少见，但可致命l表现：突发咳嗽、呼吸困难，发绀，低血压CRRT——体外回路并发症：空气栓塞l诊断：a.应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，心包填塞区别b.心尖部可闻及水轮样杂音c.超声波检查有助于诊断l处理：a.左侧头低位,高浓度氧疗，通过导管抽吸空气b.经皮行右室穿刺抽气c.急诊行体外循环CRRT——体外回路并发症：低体温lCRRT会导致每日约1000kcal的热量消耗，故医生在计算患者每日所需能量时应注意额外补充。同时CRRT时，应维持体外循环温度＞37℃，减少热量流失。l体外血流加温器l控制室温l双面性：对高热、中暑、心肺复苏、颅脑损伤等患者有利。2016年美国重症医学会和美国肠内肠外营养学会（SCCM/ASPEN）发布了新的重症患者营养指南CRRT——体外回路并发症：过敏反应l血液长时间接触人工管道和滤器膜，激活炎性反应l炎症细胞释放细胞因子、缓