A R D S--牛凯 山西省人民医院

ARDS山西省人民医院急诊科牛凯一、ARDS概念与发病机制概念ARDS是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病变。概念ARDS不是一个独立的疾病，而是一个连续发展的临床综合征，常常是多器官功能不全（MODS）在肺脏的表现。ARDS早期为急性肺损伤（ALI）,重症ALI称为ARDS，但ALI不一定都发展为ARDS。ARDS的概念的变迁柏林关于ARDS的定义（诊断标准）对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。1967199420052012ConceptHistoryAECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受2005年Delphi标准首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义流行病学流行病学调查显示ALI/ARDS是临床常见危重症。根据1994年欧美联席会议提出的诊断标准，ALI发病率为每年18/10万，ARDS为每年（13~23）/10万。2005年的研究显示，ALI/ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万。提示发病率显著增高。发病率发病率%25-50%40%9-26%11-25%病死率v目前的病死率仍较高。对1967-1994年国际上正式发表的临床研究进行荟萃分析，3264例病人的病死率在50%左右。v我国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月病死率也高达68.15%。病因直接肺操伤因素(肺内ARDS)间接肺损伤因素(肺外ARDS))严重肺部感染脓毒症肺或胸部挫伤误吸严重的非胸部创伤误吸各种休克淹溺大量输血（输液）吸入有毒气体重症胰腺炎（SAP)氧中毒药物过量脂肪栓塞DIC肺移植再灌注损伤体外循环ARDS的发病机制尚不完全清楚，但从本质上讲，全身炎症反应综合征（SIRS）是ARDS的根本原因，也是各种因素导致ARDS的共同途径。发病机制凝血和纤溶紊乱也参与ARDS的病程，ARDS早期促凝机制增强，而纤溶过程受到抑制，引起广泛血栓形成和纤维蛋白的大量沉积，导致血管堵塞以及微循环结构受损。直接组织损伤激活炎症细胞（中性粒、巨噬）炎症介质释放（TNF-a、IL-1等）免疫功能失调（炎症介质或抗炎介质过度释放）血管内皮细胞损害，毛细血管通透性增加，内源性凝血启动，血小板黏附（PLT减少）,纤维蛋白沉积（微血栓）致病因素SIRS发病机制局部组织及远隔器官的损害（肺、肝、肾、脑等）MODS直接组织损伤（肺内）激活炎症细胞（中性粒、巨噬）（肺内、肺外）炎症介质释放（TNF-a、IL-1）免疫功能失调肺毛细血管内皮损伤，通透性增加，微血栓形成致病因素ARDS发病机制肺间质水肿肺容积减少、顺应性降低、通气/血流比例失调肺泡上皮细胞损伤，Ⅱ型肺泡上皮细胞坏死肺泡水肿，肺泡内透明膜形成，微小肺不张呼吸窘迫难治性低氧血症病理生理特点损伤SIRS全身炎症反应失控器官功能障碍MODS（肺损伤最早ALI/ARDS）原因1.肺脏是唯一接受全部心排血量的器官，原位炎症介质+循环中全身各组织炎症细胞和介质损伤。2.肺泡巨噬细胞释放炎症介质同时，产生大量局部趋化因子，引起中性粒细胞在肺内聚集。3.肺有丰富的毛细血管网，血管内皮细胞在局部炎症反应中起积极作用。肺脏是连续病理过程中最易受损的首位靶器官（受损时间最早、程度重、发生快）发病机制二、ARDS如何诊断临床特征v急性起病，1周内；v常规吸氧后低氧血症难以纠正；v肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低；v双肺野普遍密度增高,透亮度减低,肺纹理增多、增粗,可见散在斑片状密度增高阴影,即弥漫性肺浸润影；v无心功能不全证据。ARDS诊断的AECC标准1994年欧美会议共识（AECC）ARDS诊断标准：1.病程：急性起病2.低氧血症：PaO2/FiO2≤200mmHg3.胸片：双肺弥漫性浸润4.没有左心房高压的证据，PAWP≤18mmHgALI诊断标准:PaO2/FiO2≤300mmHgTheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994AECC标准AECC局限性病程：急性起病无具体时间ALIPaO2/FiO2≤300mmHg误解201-300mmHg为ALI氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg，未考虑PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片双肺弥漫性浸润缺乏客观评价指标PAWPPAWP≤18mmHg,无左心房高压ARDS及高水平PAWP可同时存在，PAWP有不确定性危险因素无未考虑AECC诊断标准的局限ARDS诊断的柏林标准急性呼吸窘迫综合征一、发病时间1周以内起病、或新发、或恶化的呼吸症状二、胸部影像学双肺模糊影—不能完全由渗出、肺塌陷或结节来解释三、肺水肿起因不能完全由心力衰竭或容量过负荷解释的呼吸衰竭.没有发现危险因素时可行超声心动图等检查排除血流源性肺水肿四、氧合指数轻度200mmHgPaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHgPaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2O其它附加指标vCRS≤40ml/cmH2Ov或VECORR10L/minv可能作为重度ARDS诊断的附加标准胸部影像学改变1.仍然认定双肺浸润改变诊断ARDS2.可以行CT检查较胸片更准确3.病变累及的范围（≥3/4肺野）可能作为重度ARDS诊断的附加标准三、ARDS如何治疗(一)原发病治疗推荐意见1：积极控制原发病是遏制ARDS发展的必要措施(推荐级别：E级)解读：Ø全身性感染、创伤、休克、烧伤、SAP等是导致ARDS的常见病因Ø严重感染患者有25%~50%发生ARDS，而且在感染、创伤等导致的MODS中，肺是最早发生衰竭的器官Ø控制原发病，遏制其诱导的全身失控性炎症反应，是预防和治疗ARDS的必要措施(二)呼吸支持治疗1.氧疗推荐意见2：氧疗是纠正ARDS患者低氧血症的基本手段(推荐级别：E级)解读：Ø治疗目的是改善低氧血症，PaO260~80mmHg。Ø根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式，首先使用鼻导管，当需要较高的吸氧浓度时，可采用可调节吸氧浓度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩。ØARDS患者往往低氧血症严重，常规的氧疗常常难以奏效，机械通气是最主要的呼吸支持手段。2.无创机械通气推荐意见3：预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：Ø当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定，并能够得到严密监测和随时可行气管插管时，可以尝试NIV治疗。Ø在治疗全身性感染引起的ARDS时，如果预计患者的病情能够在48~72h内缓解，可以考虑应用NIV。推荐意见4：合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别：C级)(二)呼吸支持治疗推荐意见5：应用无创机械通气治疗ARDS应严密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别：C级)解读：ØNIV治疗1～2h后，低氧血症和全身情况得到改善，可继续应用NIVØ若低氧血症不能改善或全身情况恶化，提示NIV治疗失败，应及时改为有创通气NIV禁忌症Ø①神志不清Ø②血流动力学不稳定Ø③气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足Ø④因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩Ø⑤上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术Ø⑥危及生命的低氧血症(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6：ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别：E级)解读：气管插管和有创机械通气优点1.有效地改善低氧血症2.降低呼吸功3.缓解呼吸窘迫4.改善全身缺氧5.防止肺外器官功能损害(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(2)肺保护性通气推荐意见7：对ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过30～35cmH2O(推荐级别：B级)解读：由于ARDS患者大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常规或大潮气量通气（10~15ml/kg）易导致肺泡过度膨胀和气道平台压过高，加重肺及肺外器官的损伤(二)呼吸支持治疗气道平台压能够客观反映肺泡内压，其过度升高可导致呼吸机相关肺损伤若按气道平台压分组(23、23~27、27~33、33cmH2O)，随气道平台压升高，病死率显著升高(P=0.002)。而以气道平台压进行调整，不同潮气量通气组(5~6、7~8、9~10、11~12ml/kg)病死率无显著差异(P=0.18)，并随气道平台压升高，病死率显著增加(P0.001)。说明在实施肺保护性通气策略时，限制气道平台压比限制潮气量更为重要正常肺组织峰压45cmH2O，5min峰压45cmH2O，20minNEngl JMed,2000,342:1301-1308.(二)呼吸支持治疗允许性高碳酸血症Ø是肺保护性通气策略的结果，并非ARDS的治疗目标。ARDS肺容积明显减少，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低Ø急性二氧化碳升高导致酸血症：脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等Ø禁忌证：颅内压增高Ø目前尚无明确的二氧化碳分压上限值，一般主张保持pH值7.20，否则可考虑静脉输注碳酸氢钠(二)呼吸支持治疗Over-stretchedShearinjury小潮气量不能解决剪切伤(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(3)肺复张（RM）推荐意见8：可采用肺复张手法促进ARDS患者塌陷肺泡复张，改善氧合(推荐级别：E级)解读：Ø充分复张ARDS塌陷肺泡是纠正低氧血症和保证PEEP效应的重要手段Ø为限制气道平台压而被迫采取的小潮气量通气往往不利于ARDS塌陷肺泡的膨胀Ø肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应优于肺内源性的ARDSØARDS病程也影响肺复张手法的效应，早期ARDS肺复张效果较好Ø肺复张是压力依赖性过程，肺复张手法可能影响患者的循环状态(二)呼吸支持治疗SI：以CPAP或BIPAP模式调节气道正压30~45cmH2O，维持30~40s设置吸气压在40cmH2O，按住吸气(InspHold)保持40sPEEP法：保持吸气压与PEEP差值不变，每30s递增PEEP5cmH2O,直到PEEP达35cmH2O，维持30s，随后吸气压与PEEP每30s递减5cmH2OPCV法：不中断通气；提供较高开放压；气流为减速波，可以使肺泡内的气体分布更均匀，有利于肺泡复张(二)呼吸支持治疗肺复张注意事项1.动脉收缩压低于90mmHg或下降30mmHg2.HR达140次/分或增加20次/分3.SpO2下降至90%以下或下降超过5%4.出现心律失常肺复张效果判定：影像学、功能学和力学判断肺的可复张性1.动脉血氧合：当FiO2为100％，PaO2350～400mmHg或反复肺复张后PaO2/FiO2变化5％时，则认为达到充分的肺泡复张。2.胸片、CT（金标准）——测量肺组织密度3.测量肺牵张指数和呼吸力学的变化肺复张后氧合的改善与肺复张后采用的PEEP水平有关与所采用的肺复张方式无明显关系CritCareMed,2004;32:2371-2377.(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(4)PEEP的选择推荐意见9：应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP(推荐级别：C级)解读：Ø充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEP防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤ØARDS最佳PEEP的选择目前仍存在争议。可参照肺静态压力-容积(P-V)曲线低位转折点压力+2cmH