C R R T培训班理论知识

FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage1持续性肾脏替代治疗（CRRT）概念与原理河北医科大学第三医院急诊科董士民FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage2第一部分概述FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage3血液净化技术(bloodpurification)指各种连续或间断清除体内过多水分、溶质方法的总称该技术是在肾脏替代治疗技术的基础上逐步发展而来。血液净化方法：肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)血液灌流（hemoperfusion，HP）免疫吸附内毒素吸附血浆置换等（plasmaexchange，PE）每一种血液净化方式都各有特点，且各适用于不同疾病或不同疾病状态。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage4血液灌流（hemoperfusion，HP）是将患者血液引入灌流器，受灌流器中吸附剂或其他生物材料的作用，引入灌流器的血液净化后返回体内的一种治疗方式，目前多用于药物过量或中毒的治疗。血浆置换（plasmaexchange，PE）P是指将患者血液引出，用血浆分离器将血细胞与血浆分离，去除血浆以清除患者血浆中抗体、免疫复合物及毒素等物质，用于治疗自体免疫性疾病、肝功能衰竭、血液病及甲状腺危象等疾病。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage5肾脏替代治疗(renalreplacementtherapy,RRT)•RRT是利用血液净化技术清除溶质，以替代受损肾功能以及对脏器功能起保护支持作用的治疗方法。•上世纪70年代末，RRT主要用于治疗重症急性肾功能衰竭患者。•近30年，随着技术不断发展，RRT已用于全身过度炎症反应(如严重创伤、重症急性胰腺炎等)、脓毒血症、中毒和多脏器功能衰竭等危重症的救治。•另外，对重症患者并发的特殊情况，如严重电解质紊乱、过高热等，RRT也能显示良好疗效。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage6RRT基本模式有三类血液透析（hemodialysis，HD）血液滤过（hemofiltration，HF）血液透析滤过（hemodiafiltration，HDF）HD主要通过弥散机制清除物质，小分子物质清除效率较高；HF主要通过对流机制清除溶质和水分，对炎症介质等中分子物质的清除效率优于透析；HDF可通过弥散和对流两种机制清除溶质。滤过膜的吸附作用是RRT的第三种溶质清除机制，部分炎症介质、内素素、药物和毒物可能通过该作用清除。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage7概述定义：所有连续的、缓慢清除水分和溶质治疗方法的总称.单次治疗持续时间24h的RRT称为间断性肾脏替代治疗(intermittentrenalreplacementtherapy,IRRT)治疗持续时间≥24h的RRT称为连续性肾脏替代治疗(continuousrenalreplacementtherapy,CRRT)。IRRT主要包括间断血液透析(IHD）、间断血液透析滤过（IHDF）、缓慢低效血液透析（SLED）、脉冲式高流量血液滤过（PHVHF）及短时血液滤过(SVVH)等；CRRT主要包括持续血液透析（CHD）、持续血液滤过（CHF）、持续血液透析滤过（CHDF）及缓慢连续超滤（SCUF）等FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage8CRRT特点血流动力学稳定有效清除中大分子改善炎症状态精确控制容量负荷调节免疫功能等FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage9CRRT与IHD比较优点优点缺点血流动力学稳定必须进行连续抗凝溶质清除率高溶质和液体清除缓慢便于提供充分的营养支持治疗费用和人力成本较高FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage10第二部分溶质的概念FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage11溶质的概念---尿毒症毒素尿毒症毒素：指肾衰竭患者体液中浓度明显升高，并与尿毒症代谢紊乱或临床表现密切相关的某些物质。1.该物质的化学结构、理化性质及其在体液中的浓度必须认知2.在尿毒症患者体内物质的浓度显著高于正常正常3.高浓度的物质与特异的尿毒症临床表现相关4.动物实验可以复制FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage12尿毒症毒素的分类•小分子物质（分子量500D）尿素60D肌酐113D尿酸168D•中分子物质（分子量500D-10000D）β2-微球蛋白（11800D）•大分子物质（分子量10000D）FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage13FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage14FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage15溶质的概念---炎症介质•白介素-1、白介素-6、白介素-8、TNF-α、血小板活化因子•PAN/AN69膜可吸附白蛋白、IgG、白介素-1、β2-微球蛋白、C1q、C3、C5、细胞色素C、甲状旁腺素、纤维蛋白原、溶菌酶•透析膜对补体成分的吸附清除，可以抑制机体的过度炎症反应FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage16溶质的概念---药物•优点与局限性•锂中毒、甲醇、乙二醇、卡马西平、丙戊酸、茶碱、二甲双胍、水杨酸盐类、毒鼠强、万古霉素、甲氨蝶呤、百草枯FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage17第三部分CRRT溶质清除机制FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage18CRRT溶质清除机制---弥散弥散：溶质依靠浓度梯度从半透膜浓度高的一侧向浓度低的一侧转运。对小分子如尿素、肌酐及尿酸的清除效果好对中大分子溶质如微球蛋白、炎症因子等清除效果差FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage19FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage20影响弥散的因素：1、膜通透性2、膜表面积3、溶质浓度梯度4、溶质分子量5、溶液的温度6、溶质蛋白结合率7、血流量FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage21CRRT溶质清除机制--对流对流：溶质伴随溶剂一起通过半透膜的转运称为对流。不受溶质浓度梯度差的影响，受半透膜的跨膜压影响。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage22FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage23CRRT溶质清除机制--对流与超滤超滤：跨膜压使溶液从压力高的一侧进入压力低的一侧，同时溶液中的溶质伴随溶液计入压力低的一侧。其中溶质清除的过程为对流，溶液清除的过程称为超滤。超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位ml/kg.h。目前多以超滤率表示CRRT的治疗剂量。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage24超滤率=超滤系数*跨膜压对流溶质清除率=超滤率*血浆中溶质浓度*半透膜的筛选系数筛选系数与膜孔径、溶质分子大小和构型、膜和溶质的电荷有关FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage25滤器的筛选系数•膜的通透性•溶质分子•蛋白膜形成---CRRT的时间•血流速度FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage26超滤系数（kuf）•定义：每小时在每毫米汞柱的TMP下，液体通过半透膜的毫升数。单位是ml/(mmHg.h),也称为通量。•代表脱水效率，是衡量透析膜对水的通透性的一个指标。•低通量：kuf10ml/(mmHg.h)•中通量：kuf10-20ml/(mmHg.h)•高通量：kuf20-25ml/(mmHg.h)•高通量透析器比低通量透析器能清除更多的中分子毒素，应用于血液滤过、血液透析滤过、CVVH等治疗模式。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage27影响超滤的因素：1.静水压梯度2.渗透压梯度3.跨膜压4.超滤系数（或通量）FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage28CRRT溶质清除机制--吸附吸附：为溶质吸附到滤器的表明，是溶质清除的第3种方式。吸附只对溶质起作用，与溶质浓度关系不大，与溶质及膜的化学亲和力和膜的吸附面积有关。可以吸附的溶质有：白蛋白、IgG、白介素-1、β2-微球蛋白、补体、细胞色素C、甲状旁腺素、纤维蛋白原、溶菌酶、内毒素、细胞因子等。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage29第四部分CRRT工作流程与溶质清除的影响因素FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage30CVVH工作流程图FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage31前稀释和后稀释后稀释：血液滤过时，置换液在血滤器后输入溶质清除率=超滤率*滤器的筛选血液浓缩，膜通透性降低，要获得较大的超滤率，需要增加血流量前稀释：血液滤过时，置换液在血滤器前输入溶质清除率=超滤率*滤器的筛选系数*[血流量/血流量+置换量]FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage32后稀释1.加重血液浓缩，降低膜的通透性2.滤器的筛选系数也会下降3.增加超滤量多依赖增加血流量（临时中心静脉导管和危重病人的血流动力学稳定受到限制）FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage33前稀释与后稀释•前稀释时血液稀释，避免血液浓缩，超滤率增加•前稀释时进入滤器的血液溶质浓度降低，超滤液中的溶质浓度也降低，同样的置换量清除效果比后稀释法低。•后稀释与前稀释相比，清除率高•前稀释的清除率降低可以通过加大前稀释置换量补偿•临床上多采用前稀释的CVVH方式FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage34治疗剂量•是指CRRT过程中净化血液的总量，但实际应用中无法计量。•关于治疗剂量目前尚无统一的标准，•主要指标有24小时的置换液总量、24小时滤出液的总量、单位时间使用置换液的量（常以每小时每公斤体重置换液量来表示）等。•这些方法均不能精确反映实际治疗剂量。FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage35治疗剂量•目前多数学者用超滤率（ml/kg/h）来表示治疗剂量（透析除外）。•Honore等于2004年提出：•超滤率：低于35ml/kg/h为极低容量血液滤过（VLVHF）35-50ml/kg/h为低容量血液滤过（LVHF）大于50ml/kg/h为高容量血液滤过（HVHF）FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage36较为权威的Ronco教授提出CRRT剂量应分为：①“替代肾脏治疗的剂量”20～35ml/kg/h。用于纠正氮质血症及水、电解质、酸碱失衡②“治疗脓毒症的剂量”42.8ml/kg/h。用于清除脓毒症和多器官功能障碍综合征中炎症介质FreseniusMedicalCare–THERENALCOMPANYPage37超滤率（Ultrafiltrationrate，UFR）超滤率是指单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量，单位是ml/kg/h。目前多以超滤率来表示CRRT的治疗剂量。计算公式如