C R R T液体成分终板

哈励逊国际和平医院急诊科朱保月床旁血滤滤器血流透析液流透析液流血流入血端入血端出血端透析液入口透析液出口纤维外(滤出液)纤维内(血)横截面中空的纤维膜空心纤维膜CVVHDF模式图来血端回血端滤出液透析液置换液容量不变的情况下，让缸内水变清概述置换液的无菌原则常用的置换液特殊成分的置换液病案分享CRRT因其稳定的血流动力学，持续、稳定的清除毒素和炎性介质和水盐代谢、维持内环境稳定及保护内皮细胞、保证营养补充等作用而广泛应用于临床。以对流为基础的CRRT技术中，每日超滤量达30-50L，同时也需要输入接近同等数量的置换液。置换液尽可能与正常机体细胞外液成分接近。液体生产过程置换液配置过程置换液使用过程置换液的基本成分置换液的常见配方置换液的碱基钠135-145mmol/L钾4.0-4.2mmol/L氯100-115mmol/L碱基碳酸氢盐乳酸盐钙1.25-1.75mmol/L镁0.5-0.75mmol/L磷0.7-1.0mmol/L葡萄糖5-12mmol/L置换液的常见配方商品化置换液南京军区总医院配方Kaplan配方Port配方简易配方商品化置换液A液B液NaHCO3（5%）250ml4000ml置换液终浓度：pH7.40，Na+141mmol/L，Cl-110mmol/L，Ca2+1.5mmol/L，Mg2+0.75mmol/L，葡萄糖10mmol/L，HCO3-35.0mmol/L，根据需要加入10%KCl。•NS3000mL•GS(5%)170mL+注射用水820mL•CaCl2(10%)6.4mL•MgSO4(25%)3.2mL(或50%,1.6mL)•根据血钾加入10%KCl5~12mLA液•NaHCO3(5%)250mLB液不同通道同步输入，B液与A液不混合，有效避免离子沉淀。缺点：不含磷，长期应用易导致低磷血症，需额外补充磷酸盐。NS1000mLCaCl2(10%)20mLNaCl(0.45%)1000mLNaHCO3(5%)250mL两组交替输入不含葡萄糖成分不含钾、镁，如大剂量或长时间使用，极易继发低钾血症或低镁血症。A液NS1000ml10%CaCl210mlB液NS1000ml50%MgSO41.6mlC液NS1000mlD液5%GS1000ml5%NaCO3250ml简易配方A液NS2250ml注射用水750mlB液5%NaHCO3140ml/hC液25%MgSO42.4ml10%KCl10mlCaCl230ml置换液的碱基碳酸盐置换液醋酸盐置换液乳酸盐置换液枸橼酸盐置换液优点：HCO3-是体内最主要的缓冲剂，碳酸氢盐置换液最符合机体的生理状态，是最理想的置换液。缺点：心脏骤停所致的乳酸酸中毒或通气障碍引起的高碳酸血症时，可引起二氧化碳潴留；增加容量负荷，使细胞内或颅内酸中毒进一步恶化；代碱或呼碱时可加重碱中毒。醋酸根离子主要在肝脏和肌肉组织中转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存，利于商品化生产。缺点：增加CRRT过程中低血压、心排指数降低等心血管事件的发生率。乳酸根离子主要在肝脏转化为碳酸氢根离子。优点：稳定、可储存。缺点：在乳酸酸中毒和机体代谢乳酸能力下降（如肝功能衰竭）时，使用乳酸盐置换液增加高乳酸血症的几率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的应用。枸橼酸根离子在体内参与三羧酸循环并转化为3个HCO3-￿。降低局部Ca2+，抑制凝血酶原转化，具有抗凝作用。可作为置换液用于高出血倾向患者的CRRT治疗。优点：体外循环抗凝效果确切，无肝素的全身抗凝作用，减少全身出血风险；延长滤器寿命。缺点：可引起低钙血症、高钠血症、代谢性碱中毒甚至代谢性酸中毒，应用受到限制。枸橼酸体外抗凝初始的ACD-A泵速(ml/hr)设置为血液流速(BFR)的￿1.2￿–￿1.5￿倍，例如：BFR￿=￿120￿ml/min，￿则ACD-A泵速为￿144￿–￿180￿ml/hr。￿葡萄糖酸钙溶液初始泵速为￿8.8￿–￿11.0￿ml/hr￿(ACD-A泵速的￿6.1%)，￿氯化钙溶液初始泵速为￿2.9￿–￿3.6￿ml/hr￿(ACD-A泵速的￿2%)。枸橼酸体外抗凝ACD-A输注速度调整方案血滤管路离子钙￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿ACD-A输注速度调整￿0.20￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降低￿5￿ml/hr0.20￿–￿0.40￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿维持不变0.41￿–￿0.50￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿增加￿5￿ml/hr￿0.50￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿增加￿10￿ml/hr枸橼酸体外抗凝氯化钙溶液输注速度调整方案体内离子钙￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿氯化钙输注速度调整￿￿￿1.45￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降低￿2￿ml/hr￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1.21￿–￿1.45￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降低￿1￿ml/hr￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿1.00￿–￿1.20￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿维持不变￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.90￿–￿1.00￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿增加￿1￿ml/hr￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.90￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.1￿ml/kg推注,￿增加￿2￿ml/hr￿￿枸橼酸体外抗凝葡萄糖酸钙溶液输注速度调整方案体内离子钙￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿葡萄糖酸钙输注速度调整￿1.45￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降低￿6.1￿ml/hr1.21￿–￿1.45￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿降低￿3.1ml/hr1.00￿–￿1.20￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿维持不变0.90￿–￿1.00￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿增加￿3.1ml/hr￿0.90￿mmol/L￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿￿0.31￿ml/kg推注,增加￿6.1￿ml/hr特殊成分的置换液在接受CRRT治疗中，超过80%的患者会发生低磷血症，低磷血症非常危险，补磷治疗也非常耗时，应用含磷置换液可以有效预防低磷血症的发生。危重患者的代谢紊乱发生率8.8%~80%，在CRRT治疗期间尽管给予营养支持，多数患者还是需要补磷治疗。病案分享李某某，男，38岁，主因“重度烧伤4小时”入院既往体健。查体：T38.8℃，P162次/分，R42次/分，BP110-130/50-60mmHg，急性病容，神清懒言，全身皮肤特重烧伤（70%皮肤Ⅲ度烧伤），呼吸短促，双肺可闻及较多干湿啰音，腹部膨隆，全腹压痛及反跳痛明显，余无异常。血气分析：pH7.28，PO265mmHg，PCO226mmHg，HCO3-9.2mmol/L，BE-15mmol/L，Na+175mmol/L，K+6.8mmol/L，iCa2+1.02mmol/L。病案分享生化：TB35.6umol/L,Alb25g/L,Cr312umol/L。血常规：Hb112g/L,PLT35×109/L,WBC15.5×109/L。凝血：PT17.5秒,APTT51.5秒。入院后立即给于气管插管呼吸机辅助通气、抗感染、补液及营养支持治疗，入院4小时尿量仅50ml，并出现血压下降（85-90/50-60mmHg），给予小剂量去甲肾上腺素泵入，控制血压在100-120/60-70mmHg。诊断：特重烧伤；感染性休克；急性肾损伤（3期）；高钾血症；高钠血症。临床问题患者目前的紧急治疗措施包括哪些？肾脏替代治疗是否进行？如何实施？治疗基本支持CRRT-CVVHDF枸橼酸体外抗凝无钾置换液逐渐降低血钠浓度谢谢谢谢