CRRT的容量管理

CRRT的容量管理河北医科大学第三医院董士民危重病人容量管理的重要性•Floand等报道危重病液体超负荷与预后相关•Vincent等研究证实容量超负荷是最强的死亡预测因子•ARDS患者累计的正平衡增加死亡率SIRS导致多种炎症因子释放•毛细血管通透性增加•静脉补充的液体由血液循环进入组织间隙•大量组织液的积聚造成组织器官水肿，静脉压增高，血流灌注压下降和功能受损•研究表明高CVP比低CVP更易发生AKI危重病人体液超负荷的原因•心输出量下降，低血压和神经内分泌失调•肾小球滤过率下降、水钠潴留及肾功能损害•一项研究表明，伴有中、重度AKI的患者，体液超负荷的发生率是36.7%，而有70.2%的患者出现少尿或无尿容量超负荷的控制•利尿剂----“利尿剂抵抗”和潜在肾毒性•RRT----血流动力学稳定，肾保护作用CRRT的引发的容量问题容量不足液体负荷低血压心力衰竭组织灌注降低肺水肿全身器官功能损害肠道水肿延迟肾功能恢复阻碍组织氧利用CRRT容量管理目标•确定治疗目标是容量管理的基础•正确评估当前容量是基石•液体平衡的目标是指单位时间内实现液体平衡的计划CRRT治疗中•液体的清除速度大于组织间隙及细胞间隙向血管的充盈速度-----血压降低，甚至血容量不足•液体清除过慢或过低----容量负荷过多，低氧血症，甚至肺水肿容量评估的方法---精细化•液体出入量平衡•CVP•PCWP及CO•PICCO技术•谢谢！CRRT液体分级管理•必须超滤过程的准确性•准确掌握患者血流动力学特点•密切监测一级水平管理•基本的液体管理水平•以一定治疗时间段作为时间单元，通常指24小时•设定超滤的液体总量，再设定超滤率及超滤量•例如在24小时内需要清除4L液体，则超滤率约为170ml/h一级水平管理特点•从整个治疗时间单元宏观管理•每小时的超滤量固定•缺乏针对临时液体摄入与体液排除的考虑•可能存在某时间段液体的过多或过少，容量状态存在波动•对液体的控制精度偏低•易导致整体容量控制脱靶•不能满足患者的实际需求一级水平管理适用情况及优点•血流动力学相对稳定•液体输入计划变化小•能耐受暂时性容量波动•治疗计划制订简单、易行二级水平•是较高的液体管理水平•要求每一个时间段都有达到控制目标•核心思维是通过过程控制到达终点目标•一般以1小时作为时间管理段•根据患者生命体征、容量状态指标调节二级水平特点•每小时都能尽量达到管理目标•终点目标实现的可能性高•是预期效果的体现•缺点：操作繁杂三级水平特点•是高级的液体管理水平•可以看做是二级水平的拓展•主要特点是将患者血流动力学指标作为液体管理的依据及目标•达到符合生理要求的最佳容量状态•有科学依据，准确•例如：将CVP8-12mmHg作为液体管理目标•CVP12mmHg液体清除增加•CVP8mmHg适当补充液体常用的管理指标•CVP•PCWP•SVV•ITBV•GEDV液体目标管理的方法•出超平超入超患者出量的计算•外周输液量置换液输入量•经口入液量碳酸氢钠输入量•肠内营养量抗凝剂•尿量钙制剂•粪便冲洗管路及滤器的•引流量生理盐水量•非显性失水CRRT净出超概念•机器净超滤量（机器显示的脱水量）•CRRT相关液体入量•外源液体输入量准确计算单位时间内的液体平衡•设计合理，简明完整，便于计算的记录表格CRRT部分治疗及营养代谢部分全天平衡量全天置换量外周静脉液体量总出超废液量胃肠营养量总入超无肝素时血液管路冲洗量尿量、粪便量每小时平衡量出超量各种引流管量非显性脱水•手工表格•电子表格•护士的关键的角色---良好培训、准确监测、•认真记录液体管理的监测•经专业培训的护理人员•从源头到终末的实时监测•液体配制液体悬挂的位置•管路连接透析液、置换液及其他参数设置•机器操作液体不能混淆正确表示，区分用途、容量，途径维持水电解质平衡•一般4-6小时•平稳后可12小时一次•及时调整CRRT容量控制的几个要点•超滤要在上机并平稳后才开始•血滤管路在上机前要进行充分的预冲•对于血流动力学不稳地的患者，可试用胶体（血浆或白蛋白）预冲•持续缓慢超滤比短时间超滤血流动力学更稳定•密切监测患者对超滤的反应，并及时调整•避免使用血管扩张药病例1•患者，男，50岁，80kg，高血压史。3天前无明显诱因出现心前区疼痛，含服“硝酸甘油”无明显缓解，遂就诊我院急诊。入院查血压185/90mmHg，心电图示ST-T非特异性压低，心肌酶谱基本正常，主动脉CTA示：主动脉夹层DebakeyⅠ型。急症给予“升主动脉+主动脉弓人工血管置换术+改良支架象鼻手术”。术后第二天患者无尿，予以托拉塞米利尿效果不佳，24小时尿量不足100ml，血压波动于150/100mmHg。实验室检查结果：入院查生化示尿素6.3mmol/L，肌酐79μmol/L；无尿后复查生化示尿素11.2mmol/L，肌酐187.6μmol/L，钠130mmol/L，氯90.2mmol/L，渗透压正常范围是284mOsm/L；查血气：PO2110mmHg，pH7.30，HCO3-16.7mmol/L，BE-6mmol/L。临床问题1.患者急性肾损伤原因是什么？是否有肾前性因素。2.患者是否需要立即血液透析治疗？采用何种透析方式？3.患者容量如何管理？治疗处方设定1.治疗目标：净超滤量2000ml/12h，即12小时脱水2000ml。2.采取前稀释法，置换液流量35ml/(Kg·h)，即每小时2800ml。3.治疗考虑滤器使用寿命偏短（6~12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10~12小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。4.采用无肝素透析。5.每小时计算患者液体出入量，保持每小时净超滤量200ml，使中心静脉压缓慢下降。病例2患者男，64岁，55Kg，糖尿病史20余年，血糖控制欠佳，平时未规律监测血糖、肾功能及尿常规。3年前因间断双下肢水肿伴视物模糊来医院就诊，血肌酐170μmol/L，尿常规蛋白质（+++），行相关检查后诊断为“糖尿病肾病慢性肾衰竭”，予以口服肠道透析剂治疗，监测肾功能血肌酐波动在220μmol/L左右。本次患者1周前突然出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，伴有发热、寒战，体温40℃。•入院血压120/70mmHg，全腹压痛、反跳痛阳性；腹部彩超示胆结石、胆囊，胆囊周围可见液性暗区；生化示尿素28.4mmol/L，肌酐346.3μmol/L，丙氨酸氨基转移酶196.4U/L，天冬氨酸氨基转移酶120.7U/L，总胆红素46.3μmol/L(30mg/dl)，结合胆红素32μmol/L；血常规白细胞21.2×109/L，中性粒细胞比值92%。患者“胆结石、急性胆囊炎”诊断明确，应行手术治疗，但家属考虑肾衰竭，风险较大，要求保守治疗。•次日患者血压下降，出现感染性休克表现，液体复苏后行“胆囊切除+胆总管探查+T管引流术”治疗。术后仍持续高热，血压在多巴胺泵入下波动于110/70mmHg，心率110次/分左右；查血气：PO2110mmHg，pH7.39，HCO3-19.2mmol/L，BE-7mmol/L。多次复查肌酐呈进行性升高，术后第二日肌酐646.3μmol/L。24小时尿量800ml。临床问题1.患者需要急诊血液透析吗？2.患者采用何种透析方式？IHD、CVVHD或是CVVHDF？3.患者容量如何管理？治疗处方设定1.治疗目标：净超滤量0ml，即不脱水。2.采用前稀释法，置换液流量45ml/(kg·h)，即每小时2500ml。3.目前研究显示，每天12小时高容量透析可有效消除炎症介质，故治疗时间初步设定12小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。4.低分子肝素钙抗凝。5.监测患者血压、心率及尿量变化，依据监测结果每小时进行微调。