CRRT治疗剂量 qin

CRRT治疗剂量秦延军2016-9-19CRRT治疗剂量crrt剂量CRRT剂量是指单位时间内(24小时）溶质清除的容积量，通常以ml/（kg-h)x24h表示目前对于CRRT剂量的确定无统一方法不同患者需清除的溶质类型不一样CRF患者行CRRT还沿用尿素动力学模型来确定剂量AKI患者尿素作为溶质标志的局限性AKI患者高分解代谢而摄入不足尿素作为标志性溶质并不能代表急性肾损伤(AKI）期间累积的所有溶质不同溶质的动力学和容积分布不同在治疗的过程中，标志溶质的清除也并不能完全代表其他溶质的清除。CRRT的剂量效率K尿素清除率时间KtKt/V尿素清除分数效率KK代表肾脏替代治疗的效率，也就是在特定时间内清除血液中特定溶质的血液量(一般用容积时间比来表示：ml/min、ml/h、L/h、L/24h等)。在持续低剂量治疗时，尿素K值能够作为超滤率QF和透析液流量QD的直接体现（简化为K=QF或QD）通常可以用作比较治疗剂，不能够作为一个完全的剂量指标来比较不同时间及模式的治疗。强度Kt肾脏替代治疗的强度可以用“清除率×时间”来描述Kt:ml/minX24h，L/hx4h等Kt在比较不同肾脏替代治疗时比K有用。缺点Kt没有将需要被清除的溶质池的大小考虑进去。Kt/V尿素清除分数为溶质的清除容积(Kt)除以该溶质分布容积V，反映治疗的剂量考虑了溶质分布容积如35ml/minx24h/42L=2.1L/hx24h/42L=50.4L142L=1.2尿素分布容积v单室模型各个容室的尿素浓度相同两室模型细胞膜对尿素在细胞内向细胞外移动有阻力，透析时细胞内外尿素浓度有差别，即两室模型。透析时细胞外浓度低，透析结束后细胞外浓度恢复，即反跳现象局部血流模型皮肤肌肉含水多，相对别的组织器官血供少，造成尿素分布容积与血供不匹配，导致透析时尿素被清除的速率不一致，尿素浓度差，治疗结束后各部分尿素再平衡，出现反跳尿素分布容积占干体重的58-60%AKI患者容量过多，可达65%尿素再循环再循环是指从滤器流出的血液，有部分未经体循环到达组织而是直接再回到滤器中，它降低了血液到达滤器溶质的浓度以而降低清除率。动静脉瘘，4-9%深静脉置管再循环量小，但管路反接再循环量大导管短、导管部位等均可能影响治疗剂量的确定基于Kt/V的剂量确定对于AKI患者，未能证实完全适用V的不确定，58%-60%-65%Kt/V=-In（Cpost/Cpre-0.008t）+（4-3.5×Cpost/Cpre）×ΔBW/BWCpost/Cpre为治疗前后的尿素水平ΔBW治疗前后的体重变化（kg）t为治疗时间（小时）由于再循环的存在，需要在血泵停止30-60min后采血治疗剂量的确定基于体重的剂量确定用K值确定CRRT剂量不少于20ml/（kg-h）×24h70kg患者，1500ml/h，36L/d相当于Kt/V的0.8通常需要给予较高剂量25-30ml/（kg-h）目前临床多用这种方法急性透析质量指南建议CRRT置换剂量应至少为35ml/（kg-h），相当于Kt/V的1.4/dLancet￿2000;￿355:￿26–30剂量与预后Lancet￿2000;￿355:￿26–30剂量与预后35ml/kg/h和45ml/kg/h在提高AKI患者存活率方面优于20ml/kg/h45ml/kg/h治疗剂量可以改善脓毒症AKI患者的存活率Lancet￿2000;￿355:￿26–30因此Ronco提出替代肾脏治疗的剂量20-35ml/kg/h纠正氮质血症、水、电解质、酸碱失衡治疗脓毒症的剂量42.8ml/kg/h清除脓毒症和MODS的炎症介质371206102104CVVH￿(1–2.5￿l/h￿replacement￿fluid)￿CVVHDF￿(1–2.5￿l/h￿replacement￿fluid1–1.5￿l/h￿dialysate)Kidney￿International￿(2006)￿70,￿1312–1317生存率CVVH（%）CVVHDF（%）P28d39590.0390d24590.0005Kidney￿International￿(2006)￿70,￿1312–1317lATN研究是一项包括1124例危重症患者的多中心、前瞻性、随机试验（2003-2007）l研究受试者被随机分配到强化治疗组或非强化治疗组l根据SOFA评分将研究受试者分为血流动力学稳定或不稳定，然后分配适当的治疗模式、l强化治疗组：CVVHDF35ml/kg/h或SLED6/W;IHD6/Wl终点指标：60天全因病死率结果l两组在60天全因死亡率、肾功能恢复以及减少其他脏器功能衰竭上无显著差异53.6%VS51.5%，P=0.47lRENAL研究，2005-2008前瞻随机平行对照研究（澳大利亚和新西兰35个ICU）l治疗剂量为40ml/kg/h和25ml/kg/hl主要终点90天病死率l次要终点28天病死率、ICU病死率、住院病死率、终止肾脏替代治疗、ICU住院日、总住院日、机械通气时间、肾脏替代治疗时间、90天透析状态、新出现器官功能衰竭结果高剂量组40ml/kg/h与低剂量组25ml/kg/h比较并不能改善患者90天存活率28d：38.5%vs.36.9%90d：44.7%vs.44.7%N￿Engl￿J￿Med￿2009;361:1627-38.高容量血液滤过的理论依据CRRT通过对流方式清除炎症介质脓毒症不是血管内炎性反应，而是组织中的炎性反应，循环内的炎性反应是组织炎性介质溢出所致加强对流超滤才能更好的清除足够量的炎症介质超滤量60L/d,定义为HVHF两种模式:①标准CVVH治疗,超滤率为3～6L/h,持续24h;②夜间行标准CVVH,日间超滤率增加为6L/hHVHFPatients￿were￿randomized￿to￿either￿HVHF￿at￿70￿mL/kg/h￿or￿standard-volume￿haemofiltration￿(SVHF)￿at￿35￿mL/kg/h,￿for￿a￿96-h￿period.Clark￿et￿al.￿Critical￿Care￿2014,￿18:R7RRT治疗剂量不重要？CritCareMed2008;36:S229–S237n￿engl￿j￿med￿361;17￿nejm.org￿october￿22,￿2009病例分析l患者男，42岁，70kg，l2天前骑行摩托车时，与货车相撞，左大腿受到直接撞击，左小腿及左足受到碾压。受伤后当即被送往当地县级医院，诊断为“车祸伤、左下肢毁损伤、失血性休克”。给予输血、静脉补液，转诊ICU。l辅助检查：l血常规：WBC15.07×109/L、N93.2%、HB58g/L、PLT36×109/L;l肝功能：白蛋白11.6g/LAST56.1U/L、ALT18.4U/L；l心肌损伤标志物：CKMB95.47ng/ml、肌红蛋白3000.0ng/ml、超敏肌钙蛋白0.023ng/ml;病例分析l辅助检查：生化肾功能：肌酐576.1umol/L、尿素42.49mmol/L、钾6.14mmol/L、钠149.8mmol/L、氯116.1mmol/L、钙1.42mmoUL、HC03-14.2mmol/L;凝血象：INR1.42、APTT240.00秒、FIB0.71g/L、PT23.3秒、凝血酶原时间118.2秒、D-二聚体测定817.00pg/L；降钙素原2.93ng/ml.APACHEⅡ评分：33分。转入当天补液量3200ml，尿量250ml。病例分析临床问题1.患者目前少尿、肾衰竭考虑什么原因？2.患者是否需要立即行肾脏替代治疗，采用何种治疗模式及治疗剂量？病例分析根据处方剂量（简化K=QF)计算单次Kt/V=1.5L/h×18h/70×0.6L=20L/42L=0.64。根据实际检测尿素公式计算Kt/V=-In(CpostlCpre-0.008t)+(4-3.5×Cpost/Cpre）×ABW/BW，Kt/V值在0.77左右，治疗剂量及时间明显不够。RRT治疗剂量如何定义？血液透析Kt/V（尿素清除分数）K：尿素清除率、t：每次透析时间、V：尿素分布容积1.2血液滤过血液滤过治疗剂量多指超滤率UFRUFRXTUFR：超滤率、T：血液滤过实际治疗时间超滤率（UFR）单位时间内通过超滤作用清除的血浆中的溶剂量单位：ml/kg/hUFR=BFRin-BFRoutUFR=Lp·A·TMP=Kuf·tmpLp：滤器膜超滤系数；A：滤器膜面积；TMP：跨膜压超滤率UFR滤过分数FFFF必须小于30，以防止血液滤器内凝血超滤率后稀释后稀释-求超滤率后稀释-求置换液量后稀释-求置换液量后稀释-求置换液量前稀释前稀释前稀释—求置换液量前稀释—求置换液量求剂量前后稀释前后稀释的计算方法增加对流，清除溶质常用模式剂量参数