CRRT的抗凝策略

河北医科大学第三医院秦延军CRRT的抗凝策略抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂阿加曲班枸橼酸CRRT的抗凝原则为使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT得以正常运行，并且不影响膜的生物相容性，避免出血并发症的发生。目前目前CCRRTRRT临床常用抗凝技术临床常用抗凝技术肝素•其通过增强抗凝血酶Ⅲ的活性而抑制凝血酶（Ⅱa因子）和Xa因子•大的片段抑制Ⅱa因子的活性，APTT延长•小的片段抑制Xa因子活性•因为体内肝素小片段的清除较大片段缓慢，所以会表现出在APTT值正常时肝素持续的抗凝活性，在这种情况下增加肝素剂量延长APTT便会增加患者的出血风险肝素•优势•价格低廉、使用方便、易于监测抗凝效果及可被鱼精蛋白中和（1mg鱼=100u肝素）等•缺点•药代动力学复杂并个体差异大•易出血•肝素相关血小板减少症(HIT)•当患者体内抗凝血酶Ⅲ水平低下时产生肝素抵抗全身肝素化法•通常将1000-10000U的肝素加入1-2L的生理盐水作为预冲溶液•首剂：30U/kg（2000-5000u）•维持剂量：5-10U/(kg-h)（500-1000u/h）•监测：活化凝血时间（ACT)和APTT•ACT结果易受干扰•APTT值维持在34-45秒或者正常值的1.5-2倍全身肝素法•监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT40-45秒;•如果PTT45秒；每小时减少肝素用量100单位；•如果PTT45秒；增加肝素100u/h;局部肝素化法:于动脉端输注肝素，速度为1000U/h,同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。u肝素是目前最为常用经典的抗凝方式uICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果uAPTT/ACT并不能准确预测抗凝效果u局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。u滤器寿命理想（30h）三分之一英国重症监护协会指南评价StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalStandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdomReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom低分子量肝素•特点•分子量小，不能同时与抗凝血酶Ⅲ和凝血酶结合•主要通过抑制Xa因子活性发挥抗凝作用•出血风险降低•只能被鱼精蛋白部分中和•HIT的发生率较低，在HIT患者中禁止使用•监测：抗Xa水平，0.25-0.35U/ml•用法：参考药品说明书u血液透析l通过血管注射l对于无出血危险或血透持续4小时左右的患者，应在透析开始时通过动脉端单次注射大约65IU/kg剂量的低分子肝素。l可依据患者体重范围调整使用剂量l如有必要，可依据患者个体情况或血透技术条件调整使用剂量。如有出血危险，可将标准剂量减半。低分子肝素VS.肝素低分子肝素•抗Ⅱa（大片段）和Xa（小片段）活性•监测指标：APTT•半衰期：90min，代谢周期短•可被鱼精蛋白中和•对血小板影响大•出血风险大•滤器寿命两者相当肝素•抗Xa因子（只有小片段）•监测指标：Xa因子水平•对APTT影响不大•半衰期：2.5-6h，代谢周期长•部分被鱼精蛋白中和•对血小板影响小•潜在出血风险大u与肝素相比，并未体现出独特的抗凝优势u对于合并低蛋白血症的重症患者，优于肝素抗凝u仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4h。英国重症监护协会指南评价StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalStandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdomReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom无肝素•凝血功能障碍、血小板明显减少，新近有出血、肝功能衰竭患者应采用无肝素技术。•只要无肝素绝对禁忌症，建议应用大剂量肝素预冲管路和滤器•每半小时用生理盐水100-300ml冲洗管路•应用前稀释法和提高血流量降低滤器凝血•严密观察，及时处理无抗凝剂的优缺点优点优点缺点缺点出血风险低超滤未达标血液丢失多凝血几乎是必然的护士工作量增大还有别的优势吗？枸橼酸钠是KIDGO指南推荐首选u对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸钠抗凝，而非肝素；u对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸钠抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝枸橼酸抗凝VS局部肝素抗凝回路寿命CritCareMed.2015Aug;43(8):1622-9.枸橼酸抗凝可延长滤器使用寿命Effect￿of￿regional￿citrate￿versus￿heparin￿anticoagulation￿on￿circuit￿life￿span￿CVVH￿and￿CVVHDF￿subgroup￿analysisLiu￿et￿al.￿Critical￿Care￿(2016)￿20:144枸橼酸抗凝和肝素抗凝并发症的比较枸橼酸抗凝Liu￿et￿al.￿Critical￿Care￿(2016)￿20:144出血输血风险 Citrate Heparin Relative risk P valueDefinite or occult hemorrhage0.01(0–0.04)0.13(0.04–0.23)0.17(0.03–1.04)0.06Red blood cell transfusion U0.17(0.10–0.25)0.33(0.18–0.49)0.53(0.24–1.20)0.13Plasma transfusion U0.40(0.29–0.52)0.08(0.01–0.16)4.95(0.47-52.30)0.18KidneyInternational,Vol.67(2005),pp.2361–2367KDIGO指南推荐首选枸橼酸钠枸橼酸抗凝Pediatr￿Crit￿Care￿Med￿2014;￿15:471–485局部枸橼酸抗凝的原理•凝血过程需要iCa2+参与•枸橼酸络合iCa2+,补充iCa2+可以恢复•血库使用枸橼酸保存血液•枸橼酸钠可被机体充分代谢。•采用枸橼酸在透析时进行局部抗凝:•血液进入体外循环后即加入枸橼酸•血液进入体内前补充iCa2+•体外循环对血液进行抗凝,体内血液正常•通过测定iCa2+监测抗凝枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸￿枸橼酸钙肝脏、肌肉、肾脏皮质三羧酸循环￿￿碳酸氢根Ca2+1分子枸橼酸三钠生成3分子HCO3-+3个Na+►蛋白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除离子钙离子钙离子钙蛋白结合钙蛋白结合钙蛋白结合钙小分子阴离子小分子阴离子小分子阴离子结合钙结合钙结合钙u占血清总钙40%u无生理活性u占血清总钙10%u无生理活性u占血清总钙50%u具有钙的生理活性血液中钙的三种存在形式血液中钙的三种存在形式枸橼酸钠的抗凝原理•通过CRRT管路的动脉端输入枸橼酸钠，与滤器血液中的游离钙离子结合成难以离解的可溶性复合物枸橼酸钙，使体外血液中有活性的钙离子明显减少，达到充分的体外抗凝作用。管路的静脉端补充钙以免发生低钙血症。枸橼酸抗凝•适应症：•活动性出血•近期术后，外伤•颅内出血•出血倾向•有肝素抗凝禁忌(HIT)•高钙血症•禁忌症：•严重低氧血症•严重肝功能衰竭•严重休克•枸橼酸过敏或代谢异常枸橼酸抗凝的适应症和禁忌2012年KDIGO指南：如果没有枸橼酸禁忌，无出血高危或凝血功能障碍(2B)及有出血高危患者(2C)，CRRT期间均建议使用局部枸橼酸抗凝。有关枸橼酸禁忌情况的说明•枸橼酸需要三羧酸循环代谢为碳酸氢根，严重休克时有氧代谢障碍，无氧代谢增强，枸橼酸不能进入三羧酸循环，故枸橼酸不能代谢，导致更严重的酸中毒•肝脏为枸橼酸代谢的主要场所，故肝功能严重异常的患者不适宜应用枸橼酸抗凝•肾脏和肌肉系统可以代谢枸橼酸，故肝功能异常的患者不是绝对禁忌枸橼酸抗凝的操作图枸橼酸抗凝置换液/透析液配方速度与剂量设定•1）常规情况下选择前稀释方式，置换液流速2000~3000ml/hr•2）设定血流速度为：建议100～200ml/min•(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到200ml/min。）•3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）•4）设定补钙的剂量速度：初始用量，不能作为恒定量用••10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%••10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%速度与剂量设定市售血液滤过置换基础液•①含钙和镁的成品基础置换液（每袋4L）：输入速度2-2.5L/h为宜，若治疗总时间为8-12小时，速度为3L/h。•②4%枸橼酸钠（200ml/袋）：输入速度210-240ml/h。调整幅度5-10ml/h。•③根据患者的血电解质监测结果动态调整钾的输入量，一般以10%KCL6-10ml/3L的浓度输入。•注意枸橼酸钠、碳酸氢钠的输入速度。•置换液输入速度以2000-3000ml/h不等•以前稀释输入方法为主。碳酸氢钠溶液•碳酸氢钠补充量需根据置换量不同进行调整：•①置换量2L/h，5%碳酸氢钠25-30ml/h；•②置换量2.5L/h，5%碳酸氢钠30-50ml/h；•③置换量3L/h，5%碳酸氢钠55-65ml/h。监测离子钙浓度•体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L•体内：动脉标本（外周血或动脉血）的离子钙维持在1.0～1.2mmol/L•监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙；随后每4hr监测一次•第二天及以后：每6–8hr监测一次。•备注：初次使用者建议开始每半小时监测一次，随时掌握病人情况。速度与调整速度与调整技术要点•1、CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前推注Ca。•2、每次更换输液部位或管路后，1-2小时内应监测离子钙浓度；•3、血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；•4、任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。•5、适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积并发症及处理方法-低钙血症•没有补充足够Ca2+•治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙•而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙（高钙血症）•枸橼酸蓄积，钙没有代谢出来枸橼酸抗凝的并发症:代谢性碱中毒•主要原因•枸橼酸转化为HCO3(1mmol枸橼酸能够产生3mmol的HCO3)•次要原因•溶液含有35mmol/LHCO3•消化道丢失•含有乙酸成分的TPN•治疗方法是增加酸负荷•生理盐水(pH5.4)代谢性碱中毒若HCO3增加10mmol/L•需要确认•ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内•降低ACD-A泵速25%•2–4小时后测定HCO3•若测定结果仍不正常•再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸抗凝的并发症:高钠若患者血Na上升10mmol/L或155mmol/L•需要确认•ACD-A输注部位正确,未直接进入患者体内•降低ACD-A泵速25%•2–4小时后测定血Na•若测定结果仍不正常•输注5%GS枸橼酸蓄积（CITRATELOCK）•主要原因•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力；大量输血•处理方法•确认枸橼酸钠输注部位是否正确,有无直