H E L L P综合征--李彩霞 山西省人民医院急诊科

HELLP综合征山西省人民医院急诊科李彩霞基本概述HELLP综合征是指妊娠高血压综合征伴有ü溶血（Hemolysis）、ü肝酶升高(Elevatedliverfunction)以及ü血小板减少（Lowplateletcount）的一组临床综合征，为严重并发症。国内报道重度子痫前期患者HELLP综合征的发病率约2．7％，国外为4％～16％，多见于经产妇及25岁以上者。一旦发生HELLP综合征，孕产妇病死率为3.4%--24.2%，围生儿死亡率为7.7%--60.0%。HELLP综合征的分类pHELLP综合征的分类（美国Tennessee大学）ü完全性HELLP综合征：三项指标均异常ü部分性HELLP综合征：一项或两项指标异常p根据血小板（Martin）分类üＩ类：BPC50×109/LüII类：BPC100×109/LüIII类:BPC150×109/L发病机制主要病理改变妊高征孕妇血管内皮损伤。p血管内皮受损血管内膜暴露，血小板黏附、聚集与消耗，造成血小板数量下降；p血管内皮受损纤维蛋白沉积、血管痉挛红细胞通过狭窄的微血管时破碎变形发生溶血；p肝脏血管痉挛，血管内皮损伤和纤维素沉积肝窦内血流受阻，肝细胞肿胀灶性坏死，细胞内酶释放至血循环导致肝酶升高。临床表现p妊高征的基础上，大部分为重度妊高征，少数(20%)高血压和蛋白尿p多数发生在产前；1/3发生在产后；p临床症状各异，80%以上患者有右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等；p少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸。p体格检查可以没有任何阳性体征，但90%的孕妇有右上腹或上腹部肌紧张、轻压痛，部分患者还可能有显著的体重增加和水肿。实验室检查HELLP综合征确诊的依据p血常规：血小板减少、红细胞形态异常、Hb下降和网织红细胞增加p肝功：肝酶和胆红素异常升高pLDH升高（敏感指标）：由于红细胞内富含LDH，在红细胞发生变形和破坏时，血中LDH升高。影像学表现pCT表现：肝脏体积明显增大，弥漫性粟粒样低密度影，增强扫描病灶无强化。提示肝组织坏死。pMRI表现：肝脏弥漫性粟粒样呈稍长T1，稍长T2信号。HELLP综合征的诊断（1）本病表现多为非特异性症状。诊断的关键：p右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐等；p妊高征。保持高度警惕！p实验室检查ü血管内溶血：1.血红蛋白减少，血涂片RBC变形、破碎；2.血清总胆红素≥20.5μmol/L，以间接胆红素为主，网织红细胞0.015；3.LDH600U/L(是诊断早期溶血的敏感指标)ü肝酶异常：ALT70U/Lü血小板减少：100×109/LHELLP综合征的分类（2）p完全性HELLP综合征：上述三项指标p部分性HELLP综合征：上述三项指标中任一项或两项异常妊娠急性脂肪肝(1)p妊娠特发，少见，母儿死亡率高p常发生于孕晚期，32~38周，半数并妊高症（PIH)p早期疲乏、不适和头痛；p70%恶心和呕吐、右上腹痛或上腹痛p渐进性黄疸、肝脏变小p疾病早期或肝外并发症发生之前，及时治疗，母儿预后好妊娠急性脂肪肝(2)p严重者，迅速发生肝脏衰竭、肝性脑病昏迷（60%）、55%DIC、50%肾衰；p低血糖多见p实验室特点：ü低蛋白血症、DIC、肝酶、WBCüBil、BUN、Cr和尿酸升高；抗凝血酶II低血糖、高血氨和贫血妊娠急性脂肪肝(3)pB超和肝脏活检p处理早期诊断、及时终止妊娠和有效的支持疗法HELLP综合征的处理（1）及早诊断HELLP、及时和恰当处理，能减少母儿严重并发症和死亡的发生 在严密监护母儿情况下，积极治疗妊娠期高血压疾病HELLP综合征的处理（2）早期使用糖皮质激素--促进血小板生成、增加毛细血管抵抗力，降低血管通透性；降低ALT或LDH--产后HELLP,立即应用HELLP综合征的处理（3）•适当输注血小板等血制品，小剂量阿斯匹林、肝素血浆置换；•适时终止妊娠；鉴别诊断HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的严重并发症，它的临床表现及实验室检查与一些妊娠期特有的危重疾病常有相似之处。溶血尿毒综合征基本概念p各种病因所致的血管内溶血的微血管病p以溶血性贫血、血小板减少和急性肾衰竭三大症状为临床特点p好发于婴幼儿和学龄儿童，是小儿急性肾衰竭的常见的原因之一临床分型典型HUS非典型HUSp又称腹泻后HUS（post-diarrheaHUS,D+HUS）p占全部病例的90%左右p继发于产志贺样毒素（Shiga-liketoxin,Stx）的致病性大肠杆菌感染p75%的病例与大肠杆菌O157：H7感染有关p该病菌寄生于家畜的肠道，常通过污染的食物或饮水播散p又称无腹泻HUS（non-diarrheaHUS,D-HUS）p约占10%的病例p病因不明，可散发、部分有家族史p该型预后较差，病死率高达25%，约50%的病人进展至终末期肾病发病机制志贺样毒素、神经氨酸酶、内毒素等补体旁路途径过度激活血管内皮细胞损伤释放的vonWilebrand因子血小板聚集释放血栓素引起血管收缩前列环素（PGI2）合成减少血管内微血栓形成血小板消耗减少红细胞机械性溶血肾小球血管血栓、内皮肿胀、GFR下降临床表现p主要发生于婴幼儿和儿童，男性多见p散发多见，少数地区呈暴发流行p国内以晚春及初夏为高峰临床表现---前驱症状p腹泻型HUS患者有胃肠炎的前驱症状（如腹痛、腹泻、呕吐及食欲不振），伴中度发热p腹泻可为严重血便，极似溃疡性结肠炎p前驱期约持续数天至2周，其后常有一无症状间歇期p少数非腹泻型病例可有呼吸道感染的前驱症状临床表现---三大特征症状p溶血性贫血在前驱期后5～10天（可迟至数周）突然发病，以溶血性贫血和出血为突出表现p血小板减少见于90％的病人，可低至10×109／L，持续l～2周后逐渐升高p急性肾衰竭与贫血几乎同时发生，少尿或无尿，水肿，血压增高，出现尿毒症症状、水电解质紊乱和酸中毒临床表现---其它症状p大部分病人可出现头痛、嗜睡、烦躁等非特异性中枢神经系统症状p少部分病人可因中枢神经系统微血栓、缺血而出现抽搐、昏迷等症状实验室检查p血液检查p尿常规p大便常规p肾活检病理检查血液检查p血红蛋白下降、血涂片见形态异常红细胞（三角形、芒刺形、盔甲形及红细胞碎片等）p血小板明显下降，血小板抗体阴性，骨髓检查巨核细胞正常可与特发性血小板减少性紫癜区别pCoomb试验阴性尿常规p可见不同程度的血尿、红细胞碎片p严重溶血者可有血红蛋白尿p还可有不同程度的蛋白尿、白细胞及管型病原学检查p典型HUS虽有致病性大肠杆菌引起腹泻的前驱病史，但因病原在体内可能很快被清除，大便培养常阴性p无腹泻前驱史或肺炎链球菌感染的患儿，应尽早进行非典型HUS的评估，这些病人有复发的风险、预后较差且治疗措施也有所不同肾活检病理检查p有助于明确诊断并可估计预后p急性期有血小板减少和出血倾向，宜在急性期过后病情缓解时进行p肾活检病理表现为肾脏微血管病变、微血管栓塞诊断p有前驱症状后突然出现溶血性贫血、血小板减少及急性肾衰竭三大特征者应考虑本病的诊断p症状不典型者可做肾活检，如发现显著的小血管病变和血栓形成有助诊断治疗p无特殊治疗，主要是抗感染、补充营养、控制高血压、维持水电解质平衡p尽早进行血浆置换和透析是治疗的关键急性肾衰竭的治疗p治疗原则与方法与一般急性肾衰竭治疗相似p强调严格控制入水量、积极治疗高血压及补充营养、维持水电解质平衡p提倡尽早进行透析治疗纠正贫血p尽可能少输血，以免加重微血管内凝血p当血红蛋白低于60g/L时，应输新鲜洗涤红细胞其它治疗p抗凝、抗血小板和抗纤溶治疗现尚无统一的有效疗法。p抗菌药物：虽可清除产生志贺样毒素的细菌，但会增加毒素的释放，不建议使用。但肺炎链球菌感染存在时，应积极抗感染治疗p肾移植部分进展至慢性肾衰竭，可肾脏移植，但肾移植后可再发本病。预后pD+HUS经积极对症、支持治疗，其病死率降至5%以下，但20%-30%可伴有不同程度的肾功能不全pD-HUS预后较差，死亡或发生终末期肾病的比例20%-80%。p早期诊断，尽早进行血浆置换和透析是降低急性期HUS病死率、改善预后的关键。血栓性血小板减少性紫癜基本概述p血栓性血小板减少性紫癜（TTP）称血栓性微血管病性溶血性贫血、血小板血栓形成综合征。为一种不常见的血栓性微血管病,临床特征为发热，血小板减少性紫癜，微血管病性溶血性贫血，多种神经系统损伤和肾损害等。pTTP可发生在任何年龄，以10～40岁较多见，女性约占60％，黑色人种及肥胖人群高发。p可为突发性，或反复发作。少数情况下一个家族内可出现多个TTP患者。分类和病因TTP先天性TTP（2%-3%）:遗传性vWF-CP基因缺乏特发性TTP（大多数）：无病因可寻。继发性TTP：如感染、药物、肿瘤、骨髓移植、妊娠等。发病机制发病机制目前尚无定论p20世纪80年代，Moake等发现TTP患者血浆中存在超大分子量的血管性血友病因子（vWF）。p血浆中的vWF为多聚体形式，经vWF裂解蛋白酶（vWF-CP）降解成不同大小的多聚体或者二聚体。vWF依赖于Ca2+和Zn2+，在高切变力下有活性。vWF的大小及功能p参与血小板膜糖蛋白（GPⅠb）与内皮下胶原结合，介导血小板在血管损伤部位的粘附。p作为因子Ⅷ的载体，稳定Ⅷ因子。p若大与中等大小的vWF缺乏血小板不能粘附于内皮、血小板聚集受限p若vWF分子量过大血小板聚集、血栓形成、微血管病性溶血。临床表现---五联征溶血性贫血肾脏损害出血神经系统症状发热90%以上患者有发热，多属中等程度。原因尚未确定，可能与下丘脑体温调节中枢损害、组织坏死、溶血、白细胞释放致热产物及继发感染等有关。主要表现为皮肤的瘀点瘀斑，亦可发生鼻出血、胃肠道出血、血尿及视网膜出血。由于本病同时有微血管损害，出血通常不与血小板的减少相关。间接胆红素增高，网织红细胞增多，外周血涂片见破碎红细胞，有核红细胞易见。多数患者有不同程度的贫血。患者均有不同程度的意识紊乱，表现多变，如头痛、意识障碍、神志模糊、瘫痪、抽搐，昏迷等。与大脑皮质或脑干小血管的病变有关。约85％的患者有蛋白尿、血尿及管型尿的表现，少数可发生肾皮质坏死导致急性肾衰。有典型“五联征”的占TTP总数的40％，出现溶血、神经损害及血小板减少性紫癜“三联征”占75％。临床表现主要诊断依据1.血管内性溶血性贫血2.血小板减少3.神经精神异常4.肾脏损害5.发热微血管病性贫血⑴贫血：正细胞、正色素性中、重度贫血⑵微血管病性溶血：①黄疸，高胆红素血症，间胆为主；尿胆红素阴性②血片中可见较多的畸形红细胞（＞２％）与红细胞碎片③网织红细胞计数增高④骨髓红系高度增生，粒/红比下降⑤血浆结合珠蛋白下降，LDH升高主要诊断依据血小板减少性紫癜与出血倾向：(1)不同成程度紫癜与其他出血表现；(2)血小板计数下降，血片中有巨大血小板；(3)骨髓中巨核细胞数增多，且有成熟障碍；⑷PLT寿命缩短。主要诊断依据A、B、C、D四张图:微动脉及毛细血管中均一性透明样血小板血栓，内皮细胞增生，偶见红细胞、白细胞，栓塞局部有缺血坏死，无炎症细胞浸润及炎症反应。辅助诊断依据---组织病理学检查治疗p消除病因和诱因p输注血浆p血浆置换:血浆置换有确定的效果，使病死率降低至10％～20％，目前已成为TTP最主要的治疗措施。p糖皮质激素治疗p使用抗血小板药物：血浆置换后血小板数上升时可考虑适当应用此类药物，可以预防TTP复发，特别是妊娠的患者。p脾切除:不再是一线治疗。但对于TTP血浆置换后没有反应或者置换后复发的患者仍是非常重要的。p对症支持疗法TTP是危及生命的疾病，有典型“五联征”或“三联征”。近年来实施血浆置换治疗等有效措施，极大程度的改善了患者的预后。TTP缓解后复发率较高，约30％－50%。需严密观察，及时调整治疗，争取获得长期持续缓解。结论抗磷脂综合征概论抗磷脂综合征（antiphospholipidsyndrome，APS）：是由磷脂抗体引起的一组临床征象的总称。主要表现：反复动脉或者静脉血栓自发性流产血小板减少原发性APS：无相关基础疾病继发性APS：可以继发于SLE、其它风