低血容量休克复苏指南--张连生

低血容量休克复苏指南（2007）解读•第一部分:概述•第二部分:病因与早期诊断•第三部分：病理生理学•第四部分：组织氧输送与氧耗=•第五部分：监测•第六部分：治疗•第七部分：复苏终点与预后评估指标•第八部分：未控制出血的失血性休克复苏第一部分概述一、定义低血容量休克：是指各种原因引起的循环容量丢失而导致的有效循环血量与心排量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的病理生理过程。近三十年来低容量休克的治疗已取得较大进展，然而，其临床病死率仍然较高。其主要死因是：组织低灌注以及大出血、感染和再灌注损伤等原因导致的多器官功能障碍综合症（MODS）。定义低血容量休克有效循环血容量组织灌注MODS无氧代谢增加乳酸性酸中毒再灌注损伤内毒素移位组织低灌注•低血容量休克的最终结局自始至终与组织灌注相关，因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。•推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。推荐级别与研究文献的Delphi分级•推荐级别A至少有2项Ⅰ级研究结果支持B仅有1项Ⅰ级研究结果支持C仅有Ⅱ级研究结果支持D至少有1项Ⅲ级研究结果支持E仅有Ⅳ级或Ⅴ级研究结果支持•研究文献的分级Ⅰ大样本、随机研究、结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低Ⅱ小样本、随机研究、结论不确定，假阳性（和）或假阴性错误的风险较低Ⅲ非随机，同期对照研究Ⅳ非随机，历史对照研究和专家意见Ⅴ系列病例报道，非对照研究和专家意见第二部分•病因和早期诊断一、病因•低血容量休克的循环容量丢失包括：显性丢失和非显性丢失。••显性丢失是指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失，如创伤、外科大手术的失血、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。显性丢失也可以由呕吐、腹泻、脱水、利尿等原因所致。•非显性容量丢失是指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。二、早期诊断1.传统诊断指标低血容量休克的发生与否及其程度，取决于机体血容量丢失的量和速度。以失血性休克为例估计血容量的丢失（见表２）。成人的平均估计血容量占体重的7％（或70ml/kg），一个70kg体重的人约有5升的血液。大量失血可以定义为24h内失血超过病人的估计血容量或3h内失血量超过估计血容量的一半。•近年来，人们已经充分认识到传统诊断标准的局限性。人们发现氧代谢与组织灌注指标对低血容量休克早期诊断有更重要参考价值。•有研究证实血乳酸和碱缺失在低血容量休克的监测和预后判断中具有重要意义。推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。2.早期诊断指标组织细胞缺氧是休克的本质3.早期诊断的意义第三部分病理生理学3病理生理•交感神经-肾上腺轴兴奋：儿茶酚胺分泌增加•肾素-血管紧张素Ⅱ-醛固酮系统：醛固酮分泌增加上述代偿性反应是以牺牲其他器官供血为代价，所以休克的本质是组织细胞缺氧第四部分•组织氧输送与氧耗组织氧输送与氧消耗•组织器官的氧摄取增加表现为氧摄取率（O2ER）和动静脉氧分压差的增加，当氧输送（DO2）维持在一定的阈值之上，组织器官的氧耗（VO2)能基本保持不变。当DO2下降到一定阈值时，即使氧摄取明显增加，也不能满足组织氧耗。推荐意见5：低血容量休克早期复苏过程中，要在MODS发生之前尽早改善氧输送。(C级)第五部分监测低血容量休克液体复苏的监测12341.一般临床监测2.有创血流动力学监测3.氧代谢监测4.实验室监测遵循实用性与科学性相结合的原则1.一般临床监测一般临床监测包括：皮温与色泽、心率、血压、尿量和精神状态等监测指标。1).皮温下降、皮肤苍白、皮下静脉塌陷的严重程度取决于休克的严重程度。但是，这些症状并不是低血容量休克的特异性症状。2).心率加快通常是休克的早期诊断指标之一，但是心率不是判断失血量多少的可靠指标。3).血压的变化需要严密地动态监测。休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。•4).尿量是反映肾灌注较好的指标，可以间接反映循环状态。当尿量0．5mL／(kg·h)时，应继续进行液体复苏。•需注意临床上病人出现休克而无少尿的情况，如高血糖和造影剂等有渗透活性的物质造成的渗透性利尿。5).体温监测亦十分重要，一些临床研究认为低体温有害，可引起心肌功能障碍和心律失常，当中心体温34℃时，可导致严重的凝血功能障碍。2.有创血流动力学监测2.1.有创动脉血压监测2.2.CVP和PAWP监测近年来有较多研究表明，CVP是最常用的、易于获得的监测指标，与PAWP意义相近，用于监测前负荷容量状态和指导补液，有助于了解机体对液体复苏的反应性，及时调整治疗方案。•CVP和PAWP监测有助于对已知或怀疑存在心功能不全的休克病人的液体治疗，防止输液过多导致的前负荷过度。•受多种因素的影响，CVP和PAWP与心脏前负荷的相关性不够密切。2.3.心排出量(CO)和每搏量(SV)监测连续地监测CO与SV，有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态。•但是：任何一种监测方法所得到的数值意义都是相对的，因为各种血流动力学指标经常受到许多因素的影响。单一指标的数值有时并不能正确反映血流动力学状态，必须重视血流动力学的综合评估。在实施综合评估时，应注意以下三点：结合症状、体征综合判断；分析数值的动态变化；多项指标的综合评估。 •推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化（E级）。3.氧代谢监测•休克的氧代谢障碍概念是对休克认识的重大进展，氧代谢的监测进展改变了对休克的评估方式，同时使休克的治疗由以往狭义的血流动力学指标调整转向氧代谢状态的调控。传统临床监测指标往往不能对组织氧合的改变具有敏感反应，此外，经过治疗干预后的心率、血压等临床指标的变化也可在组织灌注与氧合未改善前趋于稳定。•因此，给予低血容量休克的病人同时监测和评估一些全身灌注指标：氧输送（DO2）、组织器官的氧耗（VO2）、血乳酸、混合静脉血氧饱和度（SvO2）等；以及局部组织灌注指标如胃黏膜内pH值（pHi）与胃黏膜CO2分压（PgCO2）等具有较大的临床意义。3.1全身组织灌注监测3.1.1.血乳酸动态监测3.1.2.氧输送DO2、SvO2的监测•DO2、SvO2可作为评估低血容量休克早期复苏效果的良好指标,动态监测有较大意义。•ScVO2与SVO2有一定的相关性，前者已经被大量研究证实是指导严重感染和感染性休克液体复苏的良好指标。但是，DO2、SvO2对低血容量休克液体复苏的指导价值缺少有力的循证医学证据。3.2.局部组织灌注监测3.3脉搏氧饱合度（SpO2）•SpO2主要反映氧合状态，可在一定程度上表现组织灌注状态。低血容量休克的病人常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响SpO2的精确性。4.实验室监测第六部分1.病因治疗1.1.弃除显性病因1.2.早期发现、诊断隐性病因2.液体复苏2.1.病因回顾•各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭细胞功能代谢障碍血容量不足微循环障碍休克休克Shock回顾•各种休克都存在绝对或相对的有效血容量不足，因此需要尽快补充血容量休克血容量不足微循环障碍液体复苏液体复苏fluidresuscitation2.2.复苏液体的选择正常肺组织，肺泡腔内空虚（）肺组织水肿，肺泡腔内充满粉染的水肿液（）FromH.J.Buhr,DEPT.OFSurgery,CHARITÉ-UNIVERSITYBERLIN大量晶体液导致组织水肿DiaspirinCross-LinkedHemoglobinisEfficaciousinGutResuscitationAsmeasuredbyGITractOptode，FrankelHL,JTrauma,1996正常组织乳酸林格溶液组组织水肿大量晶体液导致组织水肿晶体液，容量补充的“无奈”选择S为了恢复正常的血容量，需要输注4-5倍于失血量的晶体液S降低血浆胶体渗透压S输注的晶体液会有80%迅速转移到血管外，进入组织间隙´血流动力学效应不稳定´不能改善组织细胞氧输送´重要脏器灌注不良´组织水肿´肺外水增加晶体液，液体复苏时的组织水化液体！2.2.1.复苏液体的选择？高渗溶液高渗高胶溶液等渗晶体溶液胶体溶液2.2.2.复苏液体的选择？2007严重创伤出血的处理欧洲指南中，对于创伤出血的早期治疗复苏液体的选择并未明确2007欧洲指南指出患者的不均一性，治疗策略。多样性等原因，很难得出明确结论。但是指南提出高渗溶液治疗结果更具有前景。2.2.3.复苏液体的选择？JTrauma.2009Aug;67(2):389-402美国创伤患者院前液体复苏指南(2009)但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。2.2.4.复苏液体的选择？严重脓毒症和脓毒性休克治疗指南（2008）成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（2006）低血容量休克复苏指南（2007）u复苏液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，但没有证据支持哪一种液体复苏效果更好。u国内相关指南提出：虽尚无大规模研究证据支持，但对高张盐液和人工胶体（羟乙基淀粉）的前景均看好。2.3.复苏液体的种类1）.等渗晶体溶液目前等渗溶液主要为平衡盐溶液和生理盐水溶液u平衡溶液为目前复苏时最常用的液体u但等渗溶液扩容效能及持久性不佳u现场救治时不具有普适性u容易增加组织水肿和肺水肿2).胶体溶液胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）胶体液的选择应充分权衡扩容能力及安全性3).高渗溶液4).高渗高胶溶液小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+6%HES200/0.5，商品名：贺苏）同时兼容了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点2.4.复苏液体的速度2.5.小容量复苏高张盐水使晶体渗透压升高，细胞内液和组织间液移至血管内，与胶体混合使用可增强扩容作用和延长扩容时间。u临床上多使用7.2%氯化钠，同时将其与6%羟乙基淀粉混合。u小容量复苏简便易行，扩容效果良好，尤其适用于院前抢救。u对于非控制性出血性休克，应在小容量复苏的基础上，尽快转运到最近的医疗中心予以救治小容量复苏机制双重作用机制：u7.2%NaCl高渗溶液——提高晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内u6%HES200/0.5——通过维持胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。2.6.后续液体复苏的选择晶体液输血治疗胶体液2.7.液体复苏的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一氧债和超常氧运输：纠正氧债是休克复苏的终点之一新增指标-1心脏指数心脏指数4.5L/4.5L/（（min.mmin.m22））氧供指数氧供指数600ml/600ml/（（min.mmin.m22））氧消耗指数氧消耗指数170ml/170ml/（（min.mmin.m22））2.8.液体复苏成功的评价指标传统指标:血压、心率、尿量、全身表现等氧输送DO2、组织器官的氧耗VO2血乳酸血乳酸新增指标-2组织氧供和氧需求失衡的间接反应，组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度大致能反映低灌注和休克的严重程度指标指标≤≤2mmol/L2mmol/L碱缺失碱缺失反映全身组织灌流和酸中毒情况反映全身组织灌流和酸中毒情况-15mmol/L-15mmol/L，则有生命危险，则有生命危险≤≤-6mmol/L-6mmol/L，，ARDSARDS、、MOFMOF明显增加明显增加新增指标-3胃粘膜内胃粘膜内pH(pHi)pH(pHi)反映内脏血管床的灌注和供氧情况反映内脏血管床的灌注和供氧情况正常值：正常值：pHi7.30pH