儿科院前急救培训

儿科院前急救王瑜主要内容p儿科病情简易评估p小儿心肺复苏p小儿惊厥p常用急救药物o如何评估？o如何问病史？o如何体检、何时体检？o如何诊断？如何紧急处理？儿科病情简易评估一般评估••A一般表现，B、呼吸，C、循环初级评估••A气道（airway)，B呼吸(breathing)，C循环(circulation)D评估精神状态(disability)，E暴露/环境(expose)进一步评估••获取SAMPLE病史，重点体格检查及快速血Ö高级评估•实验室检查，影像学检查及其他检查儿科评估法儿科三角评估法（一般评估）o一般情况o活动（Tone）o互动（Interactiveness）o安抚（Consolability）o眼神（Look/gaze）o说话/哭声（Speech/cry）儿科一般情况评估儿科三角评估法（呼吸评估）o异常呼吸音：吸气喘鸣、呼气呻吟、呼气喘鸣o鼻翼扇动：o点头呼吸：o三凹征：o异常姿势：深吸气姿势、三脚架的姿势o紫绀p最重要的是能识别孩子呼吸困难的表现。呼吸困难的常见表现不同年龄小儿呼吸频率年龄每分平均呼吸次数年龄每分呼吸平均次数新生儿40-444-7y221m-1y308-14y201-3y24呼吸急促的标准o﹤2月，呼吸≧60次/分o2-12月，呼吸≧50次/分o1-5岁，呼吸≧40次/分呼吸窘迫（RespiratoryDistress）呼吸衰竭儿科三角评估法（循环评估）o苍白（Pallor）o大理石斑（Mottling）o发绀（Cyanosis）o毛细血管充盈时间：儿科三角评估法循环评估儿科三角评估法循环评估毛细血管再充盈时间o方法：o正常：局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s，为正常，试验阴性。o由白转红时间3s或呈斑点状发红为试验阳性，说明循环功能障碍，提示体克、低体温、肢体动脉梗阻性病变。o暖休克：毛细血管充盈时间2秒（周围血管扩张）休克（代偿期）休克（代偿期）脑功能异常脑功能异常评估结果分析结合稳定呼吸困难呼吸衰竭代偿性休克失代偿性休克中枢神经系统代谢异常心肺衰竭一般情况正常正常异常正常异常异常异常呼吸正常异常异常正常正常/异常正常异常循环正常正常正常/异常异常异常正常异常﹤2月小儿提示病情严重的临床表现七症状o喂养困难；o有惊厥史；o只有在受到外界刺激时才动；o呼吸频率大于或等于每分钟60次；o吸气时胸廓明显凹陷；o体温高于37.5°C；o体温低于35.5°C﹤2月小儿提示病情严重的临床表现五体征o嗜睡o发出哼声o毛细血管充盈时间延长o发绀o肢体僵硬小儿心肺复苏心脏骤停的原因p成人：多为心源性，最多见的骤停前心律为室颤p小儿：常见原因因年龄、环境和健康各异-新生儿:呼吸衰竭-小婴儿：*婴儿猝死综合征*呼吸系统疾病*气道梗阻窒息（包括异物呼入）*脓毒症*神经系统疾病-＞1岁儿童：意外伤害为主要原因-年长儿：与成人相似为心脏疾患小儿心脏骤停的特征-休克和呼吸衰竭低氧血症、高碳酸血症休克、呼衰失代偿期呼吸停止、心率减慢无收缩性心脏骤停小儿心脏骤停的特征Ø心跳呼吸骤停的生存率极低＜10%Ø仅呼吸骤停的生存率＞50%儿科心肺复苏的内容p儿科基本生命支持：PBLSpediatricbasiclifesupportp儿科高级生命支持：PALSpediatricadvancelifesupportp儿科持续生命支持：PPLSpediatricprolongedlifesupportPBLS的程序新生儿A-B-CCABDE-CC::circulation循环评估：≥5秒，≤10秒Ø非专业急救人员：不要求检查脉搏和循环状态（Ⅱa类），单人应行30次的胸外心脏按压后人工呼吸，并紧接立即行3个循环的CPR后EMSSØ专业急救人员：应在10秒中内检查患儿脉搏情况-1岁以上：颈动脉-1岁以下：肱动脉、股动脉循环的评估Ø无脉搏/不能确定是否触及脉搏Ø心脏存在而无自主呼吸Ø无循环征象（心率＜60次/分，而且伴低灌注）立即胸外按压给12-20次/分的人工呼吸立即开始胸外心脏按压（＞8岁者及早使用AED)建立血循环-胸外心脏按压必须平卧在坚固、平坦的平面图-心脏按压板-地面-病史牌-护士的手或前臂转运：一前臂作为复苏平面，另一手实施CPR建议：Ø一般按压频率至少100次/分（新生儿120次/分）Ø按压和松弛时间为1：1Ø控制按压停止时间≤10秒，停止按压将会降低冠状动脉的压力Ø无论氧合和通气情况如何，心率低于60次/分或有低灌注征象立即进行按压胸外心脏按压方法新生儿双手在乳线水平以下环绕胸廓，两个大拇指按压，下压1/3-1/2，大约4厘米胸外心脏按压方法婴幼儿：两乳头连线的中点下（原：两乳头连线点下一横指），两个手指，下压至少1/3胸廓厚度，大约4厘米。胸外心脏按压方法儿童：胸骨平乳水平，单手或双手，下压1/3胸廓深度，约4.5-5厘米胸外心脏按压方法青少年：乳头连线水平，双手下压(1.5-2英寸）5厘米CABDE-AA:airway开放气道小儿气道的特殊性（1）Ø较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞Ø婴幼儿常经鼻呼吸，分泌物可使呼吸道受阻Ø气道易感染，更易出现气道阻埋Ø水肿和粘液使阻塞加重舌较大易发生舌后坠肩下垫枕开放气道小儿气道的特殊性（2）Ø喉软骨相对柔软Ø气管细且软Ø喉部居前且位置交高：异物吸入危险增大Ø下颌下区域较软更易受压Ø乳牙固定性差，容易松动小儿气道阻塞的处理Ø小儿的气道：异物容易进入并停留Ø吸入物：玩具小部件或某些食物Ø异物吸入的主要原因：对小儿看管疏忽一种危急生命的急症！！！CABDE-BB:breathe人工呼吸的方式经面罩人工呼吸单人球囊加压双人球囊加压建立呼吸-面罩通气Ø球囊种类的选择：按容量大小-成人型：1500ml/1200ml-儿童型：550ml/300ml-婴儿型：280ml/100mlØ球囊施加的压力限制-成人：60±10cmH2O-儿童/婴儿：40±5cmH2O建立呼吸-面罩通气Ø面罩大小-#5：130ml-#4:90ml-#3:70ml-#2:33ml-#1:20mlØ面罩选择，要求-完全覆盖口鼻-完全覆盖下巴-不会遮住眼睛建立呼吸-面罩通气Ø提供足够的潮气量，引起胸廓有所起伏即可Ø通气量不可过大-胸内压升高-胃胀气、增加反流和误吸的危险-减少心排出量CABDE-DD:Defibrillation除颤Ø除颤剂量•儿童和婴幼儿：-除颤:首次2J/kg，此后4J/kg-转律：0.5~1J/kg•无脉室速和室颤：非同步除颤CABDE-EE:evaluation评估复苏效果新生儿窒息复苏通气手法：每分钟通气手法：每分钟40~6040~60次呼吸次呼吸©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA大声记数以保证每分钟40~60次呼吸胸外按压:指征o经过30秒有效的正压通气，心率仍低于60次/分,在进行正压通气的同时，进行胸外按压。o为保证与胸外按压有效配合，应进行气管插管正压通气。4-4-5454胸外按压o暂时性增进循环o必须与通气同时进行胸外按压：o压迫脊柱上方的心脏o增加胸腔内的压力o使血液循环至重要器官,包括大脑胸部按压o一人按压胸部o另一人继续正压通气胸外按压术的比较o拇指法(首选)o不易疲劳o更好地控制按压深度o双指法o对于小手更加合适o方便脐静脉给药胸外按压:拇指法o用拇指按压胸骨o其他手指支撑背部胸外按压：双指法o用一只手的中指与食指或无名指的指尖按压胸骨o另一只手托住背部胸外按压：按压位置l按压位置在两乳头连线中点的下方，即胸骨下三分之一l避开剑突©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA©2000AAP/AHA胸外按压的解剖标志胸外按压：按压的力度与深度l按压胸骨的深度为胸廓前后径的三分之一4-4-6262胸外按压和人工通气的比率o一个周期包括3次按压和1次呼吸，历时两秒o每分钟呼吸频率30次，按压频率90次，这相当于每分钟有120个“动作”。1-2-3-吸小儿惊厥Ø惊厥是常见急症，儿童发生率4-6%；Ø易有频繁或严重发作，甚至为惊厥持续状态；Ø新生儿和小婴儿常有不典型发作。Ø病因众多复杂。惊厥的原因惊厥感染性颅内感染颅外感染非感染性颅内：损伤和出血；先天畸形占位性颅外：缺氧缺血性脑病；代谢性疾病：水、电解质紊乱、中毒等高热惊厥Ø6月-3岁儿童；Ø一般体质较好，多于病初体温骤升时出现惊厥，以上感时多见；Ø惊厥一般呈全身性发作，次数少、时间短、恢复快，一般持续数秒至几分钟，很少超过15分钟。Ø惊厥停止后神志即可恢复正常。Ø不伴有中枢神经系统器质性疾病，预后良好。Ø30%～50%的患儿再发。小儿常用急救药物o乙酰苯胺类：非那西丁，对乙酰氨基酚等o芳基苯胺类：布洛芬等o水杨酸类：阿司匹林，水杨酸钠等o吡唑酮类：保泰松，安乃近等退热药物o对乙酰氨基酚是(WHO)推荐的儿童安全退热一线用药，起效快、作用强和安全，两个月以上儿童可首选该药。5-10mg/kd/次。如：美林、百服宁。o布洛芬：退热快而平稳，退热持续时间8小时，每68小时可重复使用，4次/24h，5～10mg/kg/次；1岁以下或体重不到7kg的儿童不得服用本品。如：泰诺林。o复方锌布颗粒剂：主要成分为葡萄糖酸锌、扑尔敏、布洛芬；退热药物o安乃近：可引起粒细胞缺乏、肾损伤和过敏反应等较为严重的不良反应。用于紧急退热；o尼美舒利：儿童的常用剂量为5mg/kg/d，分2~3次服用。1岁以下禁用。o注射用赖氨匹林：主要成分为阿司匹林和赖氨酸盐，im或iv，10～25mg/kg/d，分2次退热药物镇静止惊药物o苯巴比妥限制癫痫活动扩散和提高癫痫发作的阈值，具有抗癫痫和抗惊厥作用。负荷量：5-10mg/kgiv，速度＜1mg/（kg．min），维持5mg/（kg.24h），12-24h后给予。o安定：安定静脉注射后一分钟脑内浓度达高峰，能很快止惊。0.25-0.5mg/（kg.次）iv，15分钟后可重复一次，每次≤10mg速度＜1mg/min；o10%水合氯醛每次0.3—0.5ml/kg,加1-2倍生理盐水保留灌肠或鼻饲，最大量一次不能超过1g。氨茶碱：具有较强的松弛支气管平滑肌的作用，治疗量尚具有兴奋呼吸中枢的作用。p负荷量4-6mg/kg静脉点滴≥15～30分钟p维持量0.75-1mg/（kg.h）持续静滴p新生儿2.5mg/kg/次，q12h呼吸系统药物o肾上腺素系α和β受体兴奋剂，首选药物。1/10000，0.1-0.3ml/（kg．次)iv，3-5min重复。足月新生儿0.3-1ml，婴儿2ml、幼儿3ml、学龄前4ml，年长儿5ml。o碳酸氢钠心跳呼吸停止时会产生代酸和呼酸。呼酸的治疗主要是给予足够的通气。纠正代酸可用5%SB，稀释等渗碱性液体（1.4%)，5%SB首剂2ml/kg。心血管药物o异丙基肾上腺素对所有β受体兴奋作用，对α受体几乎没有作用。常用于Ⅲ°房室传导阻滞或完全性房室传导阻滞,使儿童心室率维持在60～80次/min，新生儿90次/min，成人＞60次/min即可。0.1～0.4ug/（kg．min）o阿托品迷走神经拮抗剂，0.01～0.03mg/（kg．次）心血管药物p多巴胺：系β₁受体和α₁受体兴奋剂，也能兴奋多巴胺受体。2-5ug/(kg.min)时，不仅心输出量增加，而且肾动脉扩张产生利尿作用；7~15ug/(kg.min)时，肾血流量开始逐渐减少＞20ug/(kg.min),肾血流量明显减少。6×kg+100mlxml/h=xug/kg/minp多巴酚丁胺能兴奋β₁、β₂和α₁、α2受体，常用剂量为2.5-10ug/(kg.min)p硝普钠：较强的血管扩张剂，直接扩张动、静脉血管，血压下降。1-8ug/（kg．min）血管活性药物n甘露醇：20%甘露醇为高渗性脱水剂。0.5-1克/(kg.次)为好。n地塞米松0.2mg/(kg.d)n呋塞米：1mg/kg/次其他Theend…