发热的鉴别诊断思路---杜贤荣 山西省人民医院急诊科

发热的鉴别诊断思路山西省人民医院急诊科山西省人民医院急诊科杜贤荣杜贤荣概述n发热（fever）是指致热源直接作用于体温调节中枢、体温中枢功能紊乱或各种原因引起的产热过多、散热过少，导致体温升高超过正常范围的情形n发热的病因很多，临床上一般分为感染性发热和非感染性发热两大类n近40年来国内外仍以感染性发热为多见n由于发热的原因极为复杂，尚有不少典型的或疑难的发热病例，一时甚至长期查不出病因，临床上称之为“发热待查”发热的基本环节致病微生物内毒素外毒素抗原抗体复合物类固醇致炎物发热激活物单核细胞①直接OVLT下丘脑EP②Na+/Ca2+cAMPPGE“调定点”上移③皮肤血管收缩散热骨骼肌寒战产热体温升高④图发热的发病机制图发热的发病机制病因与分类 (etiology and classification) n•  感染性发热 (infective fever) n•  非感染性发热 (non- infective fever) 感染性发热非感染性发热n各种病原体n无菌坏死物质吸收n抗原-抗体反应n内分泌与代谢疾病n皮肤散热减少n体温调节中枢功能失常n自主神经功能紊乱诊断：程序n全面的病史采集n仔细的体格检查n实验室检查n特殊检查诊断：误诊原因n未正确利用现有发现n未及时进行适当检查n错误分析检查结果诊断：病史n饮酒史n医疗史(药物史、输血史及外科手术史)n职业暴露史n动物接触史n旅游史n家族史诊断：体格检查约60%的体检异常发现可导致正确诊断n轻微肿大的甲状腺(甲状腺炎)n牙周病或牙齿松动(牙脓肿)n玫瑰疹(伤寒）n随体位改变的心杂音(心房粘液瘤)n轻度肝脾肿大(伤寒、疟疾）n肛门部疼痛（肛周脓肿）诊断：侵入性检查n手术下活检或CT指导下的活检阳性率高于床旁活检nCT无局部发现时多无必要行腹腔镜检查诊断：诊断思路n临床医生的勤勉和智慧-勤勉：病史采集、体格检查、实验室检查-智慧：推理和逻辑思维nMedline:主题词/关键词检索诊断：检查步骤In经过血常规、血沉、尿液分析及胸部X光检查后n不能除外疟疾者以荧光技术重复检查疟原虫n肥达反应n血培养（3次）及尿培养诊断：检查步骤IIn对年轻患者查HIVn布氏杆菌病流行地区查布氏杆菌凝集试验n对有关节痛、皮疹者查类风湿因子（RF）、抗核抗体（ANA）、抗双链DNA抗体n结素试验（PPD）、抗-TBIgG及IgAn腹部B超以除外腹部脓肿、淋巴瘤及播散性TB等n可疑心脏受累者行超声心动图诊断：检查步骤IIIn反复询问病史及进行体格检查，寻找新的症状及体征n反复查血常规、胸部X光及体重，停止所有药物诊断:试验性治疗I风险n降低诊断性培养的检出率n改变感染形式而未治愈n治疗副反应-激素可降低免疫学试验阳性率-激素可诱发感染而无炎症征象诊断:试验性治疗Ⅱ适应证n通过治疗印证未能证实的假设诊断n患者病情严重,不能延误治疗应用原则n所选药物作用范围应集中n疗程宜充足诊断:试验性治疗Ⅲn经验性广谱抗菌治疗（如碳氢霉烯类）不宜过长-诱发二重感染n禁用/慎用非甾体解热镇痛药-掩盖病情n禁用/慎用激素-诱发二重感染-抑制机体免疫功能，致使感染扩散关于诊断性治疗n当病因一时难以查明时，可进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断n诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物n剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物n高度怀疑淋巴瘤采用诊断性治疗应十分审慎发发热热待待查查诊诊断断程程序序治疗：糖皮质激素的运用n发热病人中滥用激素的现象日益严重n激素的滥用会改变原有的热型和临床表现—延误诊断n长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症—延误必要的治疗一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素一般情况下不主张在病因未明的发热病人中使用激素治疗：抗菌药物的使用n滥用抗生素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费n抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降n长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗检查和各种培养标本采取后，予经验性抗菌治疗治疗：退热剂的应用n退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断n可高热所致的病理反应和损害n退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。n物理降温也可作为紧急降温措施常见FUO：结核病n可无肺部粟粒状Ｘ线征象及肺外局部表现n胸部Ｘ线检查常示轻度进行性渗出n常伴血沉增速和贫血n结素试验阴性可达半数患者n痰液涂片抗酸杆菌阳性仅占1/4～1/2患者n肺、肝和骨髓活检发现结核结节可占粟粒性结核的80%~90%n经支气管肺泡灌洗法常见细菌培养阳性n快速诊断：PCR和抗-TB常见FUO感染病因：腹腔内脓肿n不同部位有不同表现n肝、腹膜内腔脓肿或慢性胆囊炎：腹痛（压痛）、恶心、呕吐或腹泻n老年患者：亚急性过程-少有症状和体征-病程较长n继发特定部位的脓肿n克隆病：腹膜内腔和腹膜后腔脓肿-感染性心内膜炎、胆道疾病和胰腺炎：脾、肝及胰腺脓肿常见FUO：培养阴性的心内膜炎n高度怀疑心内膜炎而培养为阴性­应延长培养时间至２周­定期以吖啶橙染色­盲目转种至琼脂平板培养­转种至巴通体属专用内皮细胞培养­转种至军团菌属专用缓冲活性炭酵母浸液琼脂培养­伯纳特立克次体：血清学检查­经食管超声心动图检查常见FUO:假性肿瘤淋巴结:51例n可见于各种年龄n无男女差异n1/3病例无症状n47%有发热且符合FUO标准n偶有腹部症状n症状多为间歇性n少有肝脾肿大n可有全身淋巴结肿大，常局限在1～2处n血液学检查示炎症表现n镓扫描可示炎症损害n诊断基于典型组织病理学特征n手术切除，自愈，非类固醇炎抗炎药物n预后良好常见FUO：淋巴瘤n发热：进展性或组织扩散性淋巴瘤n发热、夜汗及体重减轻（少数）n淋巴结肿大n脾大n贫血或血小板减少n血清乳脱氢酶(LDH)增高n胸、腹、盆腔的CT扫描及骨髓检查n活检：有助于明确诊断常见FUO：亚急性甲状腺炎n甲状腺痛及压痛，伴不适、肌痛及发热n发作多较突然n约半数患者继发于呼吸道感染n疼痛部位常为咽喉而不是颈部，可向耳部或颌部放射n常有不同程度甲状腺肿大伴压痛n复发者病程常达数月常见FUO：药物热n表现常无特殊n热型各异，寒战见于约半数患者n皮疹和嗜酸性粒细胞增加亦不多见n首次服药至发热间有数周间隔，一旦停药，多于２日内退热n多种药物:阿斯匹林、非类固醇抗炎药物及抗菌药物等发热待查（FUO）诊断要诀n发热待查“查”为纲n“纲举”之后“目”才张n病史体检加检验n病程经过与演变n最为出现—常见病n有待发现—罕见病n认真细致加耐心n破解难题事竟成Thankyou！