腹痛 - 四川大学华西医学院

腹痛是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的主要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。腹痛（abdominalpain）有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。病变的性质可为器质性，也可能是功能性。病因复杂引起腹痛机制各异认真了解病史作出正确的诊断联系病理生理改变进行全面的体格检查和必要的辅助检查（包括化验检查与器械检查）综合分析胃：病变压痛区肝、胆：病变压痛区盲肠、阑尾：病变压痛区肾脏：病变压痛区输尿管：病变压痛区附件：病变压痛区临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急性腹痛与慢性腹痛1、腹腔器官急性炎症如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。2、空腔脏器阻塞或扩张如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。（一）、急性腹痛3、脏器扭转或破裂如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、异位妊娠破裂等。4、腹膜炎症多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。5、腹腔内血管阻塞如缺血性肠病、夹层主动脉瘤等。6、腹壁疾病如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。7、胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛如肺炎、肺梗塞、心绞痛、心肌梗塞、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。8、全身性疾病所致的腹痛如腹型过敏性紫癜、尿毒症、酮症酸中毒、铅中毒、血卜啉病等。1、腹腔脏器的慢性炎症如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、克罗恩（Crohn）病等。2、空腔脏器的张力变化如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。（一）、慢性腹痛3、胃、十二指肠溃疡。4、腹腔脏器的扭转或梗阻如慢性胃扭转。5、脏器包膜的牵张实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒与代谢障碍如砣中毒、尿毒症等。7、肿瘤压迫及浸润以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱如胃肠神经症。        腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。               [发生机制]是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为：内脏痛（visceralpain）：①①疼痛部位含混，接近腹中线；疼痛部位含混，接近腹中线；②②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝灼痛；灼痛；③③常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神常伴恶心、呕吐、出汗等其他植物神经兴奋症状。经兴奋症状。是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传是来自腹膜壁层的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是：肤。其特点是：躯体痛（somaticpain）：①定位准确，可在腹部一侧;②痛的程度剧烈而持续；③可有局部腹肌强直；④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。也称感应痛，是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。牵涉痛（referredpain）：临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制，如阑尾炎。1、腹痛部位一般腹痛部位多为病变所在部位。[临床表现]胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎，疼痛多在中上腹部胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹急性阑尾炎痛在右下腹McBurney点小肠疾病疼痛多在脐部或脐周结肠疾病疼痛多在左下腹部膀胱炎、盆腔炎及异位妊娠破裂疼痛在下腹部急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等疼痛多为弥漫性或部位不定腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。腹痛的性质和程度与病变性质密切相关。22、腹痛性质和程度、腹痛性质和程度突发的中上腹剧烈突发的中上腹剧烈刀割样痛刀割样痛、烧灼样痛，、烧灼样痛，多为胃、十二指肠溃疡穿孔。多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性中上腹持续性剧痛剧痛或阵发性加剧应考虑或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎急性胃炎、急性胰腺炎。。胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为胃肠痉挛，胆石症或泌尿系结石常为阵阵发性绞痛发性绞痛，相当剧烈，致使患者，相当剧烈，致使患者辗转不安辗转不安。。绞痛的鉴别诊断肠绞痛多位于脐周、下腹部常伴有恶心、呕吐、腹泻或便秘、肠鸣音增加等胆绞痛位于右上腹，放射至常有黄疸、发热、肝可触及右背与右肩胛或墨菲征阳性肾绞痛位于腰部，并从肋腹常有尿频、尿急、小便含蛋白向下放射，达于腹股质、红细胞等沟、外生殖器及大腿内侧疼痛类别疼痛的部位其他特点阵发性剑突下阵发性剑突下钻顶样疼痛钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的是胆道蛔虫症的典型表现。典型表现。持续性、广泛性持续性、广泛性剧烈腹痛剧烈腹痛伴伴腹壁肌紧张或腹壁肌紧张或板样强直板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。力变化或轻度炎症引起。胀痛胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。可能为实质脏器的包膜牵张所致。胆囊炎或胆石症胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物历史，发作前常有进油腻食物历史，而急性胰腺炎发作前则有而急性胰腺炎发作前则有酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食史。史。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。部分机械性肠梗阻与腹部手术有关。腹部受腹部受暴力暴力作用引起的作用引起的剧痛剧痛并有并有休克休克者，可者，可能是肝、脾破裂所致。能是肝、脾破裂所致。33、诱发因素、诱发因素餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡；二指肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；子宫内膜异位者腹痛与月经周期有关；卵泡破裂者发作在月经间期。卵泡破裂者发作在月经间期。44、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成如果某些体位使腹痛加剧或减轻，有可能成为诊断的线索。为诊断的线索。例例如：如：胃粘膜脱垂病人胃粘膜脱垂病人左侧卧位左侧卧位可使疼痛减轻。可使疼痛减轻。十二指肠壅滞症患者十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位膝胸或俯卧位可使腹痛可使腹痛及呕吐等症状缓解。及呕吐等症状缓解。胰体癌患者胰体癌患者仰卧位仰卧位时疼痛明显，而时疼痛明显，而前倾位或前倾位或俯卧位俯卧位时减轻。时减轻。返流性食管炎病人烧灼痛在躯体返流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈前屈时显，时显，而而直立位直立位时减轻。时减轻。[伴随症状]腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。腹痛伴黄疸者可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛腹痛伴伴休克休克同时有贫血者同时有贫血者无贫血者无贫血者见于胃肠穿孔见于胃肠穿孔绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻肠扭转、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎可能是腹腔脏器可能是腹腔脏器破裂（如肝破裂（如肝脾或异位妊娠脾或异位妊娠破裂）；破裂）；腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，腹腔外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克，特别警惕；特别警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎；炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。疡或肿瘤。此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病此外，腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系统结石）所致。（如泌尿系统结石）所致。11、腹痛起病情况、腹痛起病情况有无饮食、外科手术等有无饮食、外科手术等诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解诱因，除注意病因、诱因外，应特别注意缓解的因素。的因素。22、腹痛的性质和严重度、腹痛的性质和严重度通常先用一般提通常先用一般提问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回问询问怎样痛？有多重？如其不能得到满意回答，可用选择答，可用选择提问是烧灼样、绞痛样、刀割提问是烧灼样、绞痛样、刀割样？还是隐隐作痛、胀痛等。样？还是隐隐作痛、胀痛等。[问诊要点]33、腹痛的部位、腹痛的部位明确指出最痛的部位，明确指出最痛的部位，以便判断疾病的部位。以便判断疾病的部位。44、腹痛的时间、腹痛的时间特别是与进食、活动、特别是与进食、活动、体位的关系。体位的关系。55、腹痛的伴随症状、腹痛的伴随症状已如前述。对确立已如前述。对确立疾病的性质、严重度均十分重要。疾病的性质、严重度均十分重要。总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母总结腹痛问诊要点可用英语辅音字母PQRSTPQRST表表示示,,分别代表询问分别代表询问腹痛的诱因及缓解因素腹痛的诱因及缓解因素（（ppalliativealliativefactorsfactors））腹痛的性质（腹痛的性质（qqualityuality）、）、腹痛的部位（腹痛的部位（rregionegion）、）、腹痛的严重度（腹痛的严重度（sseverityeverity））时间特点（时间特点（ttemporalcharacteremporalcharacter））这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。这对初学者记忆腹痛问诊要点颇有帮助。处置原则n1.生命体征的监护，对疑似绞窄性肠梗阻、坏死性胰腺炎、重症胆囊炎、内脏穿孔以及主动脉夹层瘤者尤为重要。2.开通静脉通道3.疼痛剧烈时654-210mg肌注或阿托品lmg静注或／和地西泮5～10mg静注，原因未明者不宜用吗啡或哌替啶。4.对明确的急腹症、创伤及内科疾病应按相关原则处理转送注意事项n1.卧位，双下肢屈曲，使腹肌放松以减轻疼痛。2.生命体征监护。3.生命体征不平稳者在吸氧下转送。 1.1.腹痛发生的三种基本机制是什么？腹痛发生的三种基本机制是什么？2.2.讲述肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛三种绞痛的特点。讲述肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛三种绞痛的特点。3.3.腹痛问诊的要点包括哪些内容？腹痛问诊的要点包括哪些内容？4.4.处置原则及转送注意事项处置原则及转送注意事项思考题：思考题：1.1.波拉波拉..斯蒂曼斯蒂曼..临床诊断学教程（中临床诊断学教程（中英文对照）英文对照）..北京：人民医科大学中国北京：人民医科大学中国协和医科大学联合出版社，协和医科大学联合出版社，199519952.2.邝贺龄，内科疾病鉴别诊断学（第邝贺龄，内科疾病鉴别诊断学（第四版）四版）..北京：人民卫生出版社，北京：人民卫生出版社，20002000参考文献：