高血压急症- 首都医科大学附属同仁医院

高血压危象的处理策略及静脉降压药物的比较首都医科大学附属同仁医院付研目录v高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略v静脉降压制剂的选择及对比高血压危象(HypertensiveCrises)高血压自身发展或诱因作用引起血压急骤升高而引发的临床高血压紧急情况。是指一系列需要快速降低动脉血压治疗的临床高血压紧急情况。高血压亚急症(仅有血压升高/伴轻微临床表现)高血压急症(血压升高伴急性/进行性靶器官功能障碍/ACC)分类定义和分类高血压亚急症高血压亚急症（Hypertensiveurgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。可以用口服降压药在短时间内（24-48小时）使血压逐渐降低到相对安全的水平。高血压急症高血压急症(Hypertensiveemergencies)的特点是血压严重升高（BP180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全的表现。高血压急症需立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害。说明：靶器官损害是区别高血压急症与亚急症的关键血压的高低并不完全代表患者的危重程度在判断是否属于高血压急症时，血压升高的幅度比其绝对值更为重要。流行/发病率/死亡率流行:§随着处方抗高血压药物的进展，高血压急症的发生率从7%下降到1%§研究---所有去医院的患者中，有25%是高血压相关的问题，其中估计有33%是高血压急症，发病率/死亡率根据EOD的程度和随后血压控制情况而定高血压急症未经治疗死亡率1年：70%~90%5年：100%合理治疗后1年生存率90%20%合理治疗后10年生存率达70%流行/发病率/死亡率1.KitiyakaraC,GuzmanN.JAmSocNephrol.1998;9:133-142.2.ZampaglioneB,etal.Hypertension.1996;27:144-147.3.CherneyD,StraussS.JGenInternMed.2002;17:937-945.需要立即降压处理的高血压危象高血压急症---Emergencies急进性-恶性高血压（伴视乳头水肿）高血压合并脑损害高血压脑病；缺血性脑中风伴严重高血压；颅内出血；蛛网膜下腔出血高血压合并心脏损害主动脉夹层分离；急性左心衰；急性冠脉综合征；冠脉搭桥术后高血压合并肾脏损害急性肾小球肾炎；急性肾功能不全；肾移植后的严重高血压儿茶酚胺释放过多嗜铬细胞瘤危象；过量使用拟肾上腺药物（可卡因等）；突然停用降压药引起的血压反跳子痫外科手术有关的重度高血压严重高血压患者同时需要做紧急外科手术；术后高血压；术后伤口缝线处出血不止严重的鼻衄123456788高血压急症靶器官损害临床表现需要在24-48小时降低血压到安全的水平高血压亚急症---Urgencies54321无视乳头水肿和急性靶器官损害的急进性高血压围手术期高血压（如近期的择期手术）近期血压明显升高达到或超过200/120mmHg，有头痛头晕等症状而无急性靶器官损伤证据血压达到或超过220/130mmHg，无明显自觉症状且无急性靶器官损伤证据.妊娠高血压高血压急症的病理生理全身血管抵抗血管收缩因子内皮细胞损伤细小动脉纤维结节坏死缺血激发凝血和血小板，纤维素沉淀血管自动调节功能丧失恶性循环靶器官受损触发因素叠加于原有高血压的基础上发生机理血压骤升与升压机制、靶器官损害的关系应激升压机制启动血压骤升靶器官损害高血压危象诊断三要素血压上升的幅度急性靶器官损害降低血压的紧迫性13高血压危象的临床评估v临床评估：§询问病史§体格检查§实验室检查§高血压急症危险程度评估目的鉴别：高血压原发性与继发性高血压急症和高血压亚急症14询问病史v寻找血压异常升高的诱因v高血压药物治疗和血压控制程度情况v明确有无非处方药物用药史v心脑血管危险因素v评估有无潜在的靶器官损伤§胸痛（心肌缺血或心肌梗死，主动脉夹层§胸背部撕裂样疼痛（主动脉夹层）§呼吸困难（肺水肿或充血性心衰）§神经系统症状，如癫痫发作或意识改变（高血压性脑病）15血压异常升高常见诱因v停用降压治疗（较大剂量中枢降压药）v心力衰竭，肺部感染v急性尿潴留v急慢性疼痛v精神因素，惊恐发作v服用拟交感毒性药品（可卡因，麦角酸二乙酰胺，安非他命）v服用限制降压治疗效果的药物（非甾体类抗炎药，胃粘膜保护剂）16体格检查仔细检查心血管系统、眼底和神经系统，关键在于了解靶器官损害程度§测量双侧上臂血压警惕主动脉夹层§眼底镜检查对于鉴别高血压急症及高血压亚急症§心血管方面检查应侧重于有无心力衰竭的存在，如颈静脉怒张、双肺底湿啰音、第二心音亢进或舒张期奔马律等；§神经系统检查应评估意识状态、有无脑膜刺激征、视野改变及局部病理体征等评估有无继发性高血压及其他情况§测量患者平卧及站立血压评估有无容量不足准确测量血压17实验室检查v常规检查§血常规§尿常规§心电图和血生化（电解质K、肝肾功能）v依病情选择§胸片§心肌损伤标记物§脑钠肽（BNP或NT-proBNP）§血气分析v必要时§超声心动图§CT、MRI18高血压急症危险程度评估针对高血压危险程度的评估主要注意以下三各方面：v基础血压值：脏器的（受损）耐受性取决于自动调节的能力，自动调节的能力比基础血压升高程度意义更大。v急性血压升高的速度和持续时间：血压缓慢升高和/或持续时间短的严重性较小，反之则较为严重。v影响短期预后的脏器受损的表现：肺水肿、胸痛、视觉敏感度下降、抽搐及神经系统功能障碍等。高血压的分级和危险分层JNC7,JAMA2003;289:2560-2572.住院-临床密切监护，生化检查-考虑其他非特异性血压升高情况：疼痛、紧张、尿潴留-休息数小时-血压监测等待眼底检查和脑影像学检查神经系统表现伴脏器受损↓高血压急症不伴脏器受损↓高血压亚急症逐渐口服降压药治疗寻找血压异常升高的可纠正原因心脏病表现速效降压药治疗一般为注射剂确诊后对症治疗针对靶器官予以相应保护治疗收缩压或舒张压显著升高收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg高血压危象鉴别诊断及处理流程21高血压急症治疗流程图2～6h内将血压降至约160/100～110mmHg心衰主动脉夹层高血压急症建立静脉通路血压、心电监护血压速降至安全静滴抗高血压药物快速评估相应靶器官受损情况病因及诱因治疗基础病，去除诱因靶器官损害的专业治疗1h内使平均动脉血压迅速下降但不超过25%急性脑血管病介入或溶栓药物治疗脱水+手术降颅压24～48h逐步降低血压达到正常水平血压监测2～3天逐渐由静脉给药过渡到合理的口服治疗手术逐渐强化治疗过渡到口服药物治疗进行长期二级预防子痫必要时终止妊娠ACS治疗原则*高血压急症在急诊抢救室或ICU监测下立即使用静脉制剂降低血压10min-1hMAP降低25%2-6h降至160/100mmHg目标:脑血管病变一般稍高于正常值上限心血管病变一般应达到或低于正常上限*高血压亚急症可用口服降压药，24-48h达到安全水平23高血压急症---降压目标v降压治疗第一目标：30~60min降至安全水平§依据：基础血压水平、合并的靶器官损害程度§目标：1~2小时内平均动脉压下降不超过25%（近期血压升高值的2/3）§重视血压自身调节的重要性，防止组织灌注不足和/或梗死§特殊情况（缺血性脑卒中、主动脉夹层）例外v降压治疗第二目标§在达到第一目标后，应放慢降压速度§加用口服降压药，逐步减慢静脉给药的速度§在后续的2~6h内将血压降至约160/100~110mmHgv降压治疗第三目标§若第二目标的血压水平可耐受且临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平高血压急症降压治疗的三个步骤第一步时间是30-60分钟；第二步时间是机动的，要根据具体病情决定；第三步则是长期的。MBp12NormalLine3hours25高血压急症---治疗的注意事项v注意事项§迅速而适当的降低血压，去除引起急症的诱因§静脉外给药起效慢且不易于调整，通常需静脉给药§避免口服或舌下含服硝苯地平§加强一般治疗•卧床休息•吸氧•监测生命体征•维持水、电解质、酸碱平衡•防治并发症等26v急性期的后续管理§去除可纠正原因或诱因§定期评估靶器官，避免靶器官进行性损害高血压急症---后续管理27静脉降压药物---应用原则v迅速降压§选择适宜有效的降压药物§静脉给药（注射泵或静脉滴注）§无创性血压监测或测量血压§情况允许，及早开始口服降压药治疗v控制性降压§降压过程中如发现有重要器官的缺血表现，应适当调整降压幅度v合理降压——药物选择§起效迅速§短时间内达到最大作用§作用持续时间短§停药后作用消失较快§不良反应§心率、心输出量和脑血流量影响小目录v高血压危象的概述及治疗思路v急诊常见高血压急症的治疗策略v静脉降压制剂的选择及对比急诊常见高血压急症的治疗策略v有血压突然上升的经过，以舒张压为主，常高于120mmHg。v可以是中度（2级）的高血压，如160/100mmHg，也可以是首次发现高血压。v常有过度劳累、紧张、精神打击等诱发因素。v有脑水肿和颅压高的症状：弥漫性头痛、恶心、呕吐、烦躁不安、视力模糊、黑蒙、抽搐、意识障碍、昏迷。v有眼底变化：视网膜渗出、出血，视乳头水肿v有时可产生一过性偏瘫、失语、病理神经反射，需与脑血管病鉴别。高血压脑病高血压脑病脑水肿和微小出血，脑调节功能异常定义：急性脑器官综合征或者严重高血压下的精神错乱案例---高血压脑病52岁男性过去的12小时视力模糊，头痛和意识模糊，右半边身体麻木和虚弱PMx:HPT,双侧动脉狭窄,高血脂，过度劳累，大量吸烟。检查:§血压210/130mmHg§言语混乱,眼底检查视神经乳头水肿§右臂轻度运动功能减弱(4/5)§实验室检查肌酐上升§ECG–LVH§脑CT–白质弥撒病变–高血压脑病案例---高血压脑病治疗§进入急诊抢救室§开始静脉注射乌拉地尔25mg+NS10ml稀释后,在5min内静脉缓慢注射§根据血压改用乌拉地尔50～100mg+250ml液体中,以0.2~0.6mg/min速度维持静脉滴注,开始的3个小时后，血压下降到190/100mmHg转归u乌拉地尔减量0.1~0.4mg/minu5小时内神经症状转变u住院后第3天改为口服药方案u第5天时没有改变---血压控制正常急诊常见高血压急症的治疗策略v主动脉夹层撕裂的进展常常是致命性的v降压原则保证脏器足够灌注收缩压降至100mmHg左右心率60-75次/分v即使在病人有心、脑、肾缺血情况时非不得已不应让血压高于120/80mmHg。治疗前血压较高者尤其需要快速降压急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略vβ受体阻滞剂可以控制心室舒张速率，心率和血压三个参数如果没有禁忌症应使用静脉制剂，已达到目标心率并建议早期使用。v血管扩张剂亚宁定或硝普钠，与β受体阻滞剂联合应用，最好在密切的监测下于30分钟内将血压降低到目标值。v当血压达到目标范围时，应加用口服降压药物v应同时重视止痛、镇静和其它对症治疗急性主动脉夹层急诊常见高血压急症的治疗策略v由于同时危及母子两条生命，此症之抢救尤为紧要。v原则；镇静、防止抽搐、立即降压v镇静、防止抽搐可首选10%硫酸镁10ml加5%GS20ml静脉注射，或25%硫酸镁10ml肌肉注射，用药时注意监测，防止中毒反应v降压治疗当血压高于（160/105mmHg），宜静脉给予降压药物。拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平不影响子宫胎盘血流量，推荐使用。v注意血压不可降至过低，应当保证妊娠时舒张压高于90mmHg，同时给予氧疗，对症及脏器支持治疗。子痫和先兆子痫性既往史糖尿病史20年,糖尿病肾病2年，高血压20年，心房颤动10年。急诊常见高血压急症的治疗策略重症心力衰竭患者张某，男，68岁，退休症状间断胸闷、气短2年，伴双下肢水肿,长期口服速尿40mg/日。10日来少尿，呼吸困难不能平卧，全身高度浮肿，伴恶心，纳差。腹软，右上腹压痛、无反跳痛；肝肋下3cm,剑突下5cm；脾未触及，移动性浊音（+）；双下肢水肿（++++）案例重症心衰血压195/120mmHg，神志清楚，颈静脉充盈双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿啰音