昏迷的鉴别诊断和急诊处理－邓医宇 广东省人民医院急危重症医学部

昏迷的鉴别诊断和急诊处理广东省人民医院急危重症医学部邓医宇意识•意识是指大脑的觉醒程度，是中枢神经系统(CNS)对内、外环境刺激做出应答反应的能力，或机体对自身及周围环境的感知和理解能力。•意识的维持是通过脑桥中部以上的脑干上行性网状激活系统及其投射至双侧丘脑的纤维，以及双侧大脑半球的正常功能实现的。意识障碍意识障碍包括：1）意识水平（觉醒或清醒）受损，如昏迷和急性意识模糊状态；2）以及意识水平正常而意识内容（认知功能）改变，如痴呆和遗忘等。意识水平异常评价患者意识是否清醒及意识障碍程度（1）嗜睡（2）昏睡（3）昏迷a.浅昏迷b.中昏迷c.深昏迷意识障碍的分级及鉴别要点分级对疼痛反应唤醒反应无意识自发动作腱反射光反射生命体征嗜睡昏睡昏迷浅昏迷中昏迷深昏迷（+，明显）（+，迟钝）+重刺激可有-（+，呼唤）（+，大声呼唤）---++可有很少-+++--+++迟钝-稳定稳定无变化轻度变化显著变化特殊类型的意识障碍•1.去皮质综合征：皮质损害，去皮质强直•2.无动性缄默症：不典型去脑强直，肌肉松弛，无锥体征，伴自主神经功能紊乱。•3.闭锁综合征•4.脑死亡意识内容异常•痴呆•遗忘•疼痛•焦虑•躁动•谵妄•ICU常见：疼痛、焦虑、躁动、谵妄昏迷的诊断•病人来诊后病因往往不明，诊断需有序的步骤：首先要保持呼吸道通畅，检查血压、脉搏、心电图，了解基本情况后再进行其它检查。•诊断主题：是否昏迷，昏迷的程度及昏迷的原因。昏迷的诊断•病史•体检•实验室检查昏迷的诊断•病史是诊断的重要步骤、是症状及病因诊断的重要依据。通过病史采集要达到：1、昏迷发生的原因及诱因2、确定昏迷前患者的状态3、划定昏迷的原发疾病范围4、排除功能性疾病昏迷的诊断•现病史了解昏迷的地点、时间、状态、原因1、发病形式：突然（首发）、急性（1h内）、亚急性（1-2d)、慢性。2、病前状态：外伤、服毒、饮酒、动态、静态、生活及工作环境3、症状变化过程：先剧烈头痛、先发高热、先心前区疼痛。昏迷的诊断•过去史外伤、头痛、有无抽搐、有无高血压、肝肾及糖尿病史、有无冠心病病史。•个人史生活史、生活习惯、有毒物质及放射性物质接触史。•家族史先天性疾病、遗传性疾病、类似疾病史。昏迷的诊断•体检1、体温2、脉搏3、呼吸4、血压5、皮肤粘膜6、脑膜刺激征7、瞳孔8、瘫痪9、体位10、不随意运动及抽搐昏迷的诊断•实验室检查1、药毒物筛查2、动脉血气3、一氧化碳定性检查4、快速血糖5、血生化检查6、腰穿（脑脊液生化、常规及压力）7、EEG8、血、尿、便常规昏迷的诊断•神经影像学检查意识障碍难确定需行以下检查1、头颅CT2、MRI检查昏迷的鉴别•植物状态•木僵状态•心因性昏迷•意志缺乏症•闭锁综合征•脑死亡昏迷的治疗原则•尽力维持生命体征稳定•保持内环境稳定，电解质酸碱平衡•进行周密的检查，确定意识障碍的原因•须避免各内脏器进一步损害，尤其脑部进一步损害•尽快明确病因，给予早起干预•既对症治疗和对因治疗昏迷治疗•紧急处理•对症治疗•病因治疗昏迷的治疗•急救原则：先救命，后辨病•紧急处理：1、清理呼吸道，保持保持呼吸道通畅，防止病人因呕吐导致窒息2、吸氧，呼吸兴奋剂应用，必要时行气管切开或插管行人工辅助通气3、维持有效血循环，给予强心、升压药物，纠正休克。紧急处理2紧急处理严重高颅压消化道出血癫痫高热血糖异常血压过高或过低的调控昏迷的治疗•对症治疗1、高颅压：降颅压药物如甘露醇、速尿、甘油等，必要时进行侧脑室穿刺引流等。2、抗感染及控制过高体温3、控制高血压：压宁定、硝酸甘油等4、纠正休克：升压药物和中枢兴奋药物5、处理伤口：有开放性伤口时应及时止血、扩创、缝合、包扎，并应注意有无内脏出血。6、用安定、鲁米那等止抽昏迷的治疗•病因治疗对于病因明确的，应尽快病因治疗。低血糖昏迷患者应该立即静脉注射葡萄糖溶液对水、电解质紊乱的尽快纠正水、电解质紊乱。对于各种中毒患者应该尽快清除毒物，促进毒物的排出，解毒治疗等。