急性呼吸困难鉴别诊断与处理－林珮仪 广州医科大学附属第二医院

呼吸困难的鉴别诊断与处理广州医科大学附属第二医院广州医科大学附属第二医院急诊急诊科科林珮仪林珮仪概述指病人主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸运动用力，可伴有呼吸频率、深度与节律的异常。诊断依据症状²自觉呼吸费力²空气不足²有窒息感体征²呼吸频率、深度、节律异常²喘息²发绀²鼻翼扇动²张口呼吸²耸肩呼吸²端坐呼吸²点头呼吸肺源性呼吸困难心源性呼吸困难中毒性呼吸困难血液性呼吸困难神经精神性与肌病性呼吸困难其他病因病因：肺源性呼吸困难肺部疾病：²肺炎、肺水肿、慢性阻塞性肺水肿、肺梗死、弥漫性间质性肺疾病、急性肺损伤（ALI），ARDS呼吸道梗阻：²喉、气管、大支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞过敏性疾病：²支气管哮喘、过敏性肺炎胸廓活动障碍：²胸廓畸形、自发性气胸，大量胸腔积液膈肌运动受限：²高度肠胀气、膈肌麻痹、大量腹水、过度肥胖病因心源性呼吸困难：²急性左心衰、高血压性心脏病、心肌病、急性冠脉综合征、心脏瓣膜病、心包积液等。中毒性呼吸困难：²酸中毒、化学毒物中毒、药物中毒、毒蛇咬伤血源性呼吸困难：²重度贫血、白血病、大出血或休克等。神经精神性与肌病性呼吸困难：²重症肌无力危象、脊髓灰质炎、格林巴利综合征、癔症、急性脑血管病、高通气综合征等。肺源性呼吸困难的类型吸气性呼吸困难混合性呼吸困难呼气性呼吸困难吸气性呼吸困难原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞特点：吸气费力，吸气时间延长，伴有干咳及高调吸气性喉鸣“三凹征”常见疾病：喉部疾病：如喉水肿、喉痉挛、喉癌、会厌炎气管疾病：如气管肿瘤、气管异物或气管受压呼气性呼吸困难原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞。特点：呼气费力，呼气时间延长，常有哮鸣音。常见疾病：²支气管哮喘²喘息型慢支²慢性阻塞性肺气肿混合性呼吸困难原因：肺部广泛病变，呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，常伴呼吸音异常，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺炎、重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸。心源性呼吸困难鉴别左心衰竭右心衰竭原因肺瘀血,肺泡弹性↓体循环瘀血机制肺瘀血,气体弥散功能↓上腔V、右房压力↑肺泡张力↑迷走N↑血氧↓→酸性产物↑肺泡弹性↓：VC↓肝大、胸腹水：膈运动↓肺循环压力↑：呼中↑特点活动后加重活动后加重端坐呼吸（体位）能平卧夜间阵发性呼吸困难持续时间长、感染时加重强心、利尿、扩血管有效见于高心、冠心、风心、心肌病肺心病、心包炎伴随症状伴发热²肺炎、肺脓肿、胸膜炎、急性心包炎、咽后壁脓肿伴一侧胸痛²大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺梗塞、自发性气胸、急性心肌梗塞、支气管肺癌等伴昏迷²见于脑出血、脑膜炎、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒、肺性脑病、急性中毒等伴随症状发作性呼吸困难伴有哮鸣音²支气管哮喘、心源性哮喘²骤发：见于急性喉水肿、气管异物、大块肺栓塞、自发性气胸伴咳嗽、咳脓痰²慢性支气管炎、阻塞性肺气肿并发感染、化脓性肺炎、肺脓肿、支气管扩张症并发感染等，伴大量浆液性泡沫样痰²急性左心衰竭、有机磷杀虫药中毒辅助检查血常规、生化检查动脉血气分析胸片X线心电图、超声心动图肺功能检查、纤支镜检查胸部、头部CT问诊要点发病急缓、以往有无类似发作、与季节的关系、发作持续时间。有否咽痛、咳嗽、咯血，是否发热、胸痛或心悸。有无支气管哮喘、心脏病、肾病、糖尿病等病史，有无过敏及吸烟史。以往治疗缓解的方法。快速评估要点主要是生命体征的评估快速判断有否生命危险及时采取急救措施²神志²气道：气道是否通畅²呼吸：呼吸频率、深度、节律²循环：脉搏、心率、心律、血压、末梢循环²指端血氧饱和度²血糖治疗原则根本方法：病因治疗保持呼吸道通畅吸氧：COPD1－2L/min，心衰5－10L/min平喘兴奋呼吸中枢控制感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调院前急救取坐位,保持呼吸道通畅氧疗严密监测神志、呼吸、血氧饱和度、血压、心率现场评估生命体征的评估严重程度评估符合呼吸困难的诊断依据对因处理血源性：输血、扩容中毒性：针对中毒原因处理心源性：吸氧、强心、利尿、扩血管肺源性：吸氧、气管切开、平喘、解痉神经精神性与肌病性：脱水、降颅压激素、新斯的明呼吸＜12次/min且气道通畅给氧、呼吸囊辅助通气呼吸兴奋剂治疗根据呼吸困难分类，判断病因病因未明确者病因明确者排痰困难或窒息、呼吸衰竭保持气道通畅气管插管或气管切开必要时建立人工气道，机械辅助通气护送至医院，进一步查找病因,专科治疗自发性气胸发病机理：无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内分类²开放性气胸²闭合性气胸²张力性气胸诊断要点既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、肺大泡、哮喘病史突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，肝浊音界消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失危重时不能立即X线检查可诊断性穿刺2010－1－13有诱发因素：持重物、屏气、剧烈运动等症状：突发一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难体查：气管移向健侧，患侧胸部隆起，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过清音或鼓音，呼吸音减弱或消失。闭合性（单纯性）气胸张力性（高压性）气胸交通性（开放性）气胸胸壁可见开放性伤口呼吸困难、烦躁不安、血压下降伤侧呼吸音消失，叩诊过清音或浊音气管移向健侧低血容量性休克极度呼吸困难、烦躁不安发绀、三凹征明显、皮下气肿纵膈气肿气管移向健侧、叩诊过清音、伤侧呼吸音消失低血压突发一侧胸痛、气急、憋气、呼吸困难气管移向健侧呼吸运动和语颤减弱叩诊呈过清音或鼓音呼吸音减弱或消失就地取材，用无菌敷料封闭伤口胸腔闭式引流抗休克治疗手术准备患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺减压胸腔闭式引流胸腔穿刺抽气胸腔闭式引流尽快送院治疗半卧位保持呼吸道通畅、吸氧，必要时机械通气迅速建立静脉通道心电监测观察病情：T、P、R、BP、SPO2镇静止痛药物使用及观察气胸抢救流程支气管哮喘急性发作喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷2010－1－13支气管哮喘和心源性哮喘的鉴别支气管哮喘心源性哮喘发病年龄病史发作时间肺部体征心脏体征X线检查药物疗效BNP儿童或青少年家族史和过敏史、哮喘发病史多见于深秋或冬春时节双肺弥漫性干啰音正常或P2亢进肺野清晰或肺气肿征解痉药（氨茶碱、β受体激动剂）有效不高多见于老年人高血压、冠心病、风湿性心脏病史，一般无过敏史常于夜间或劳累后发作双肺底湿啰音有心脏病体征（心率↑奔马律、杂音、心律不齐等）肺淤血、左心增大洋地黄、吗啡、利尿药、扩管药有效明显升高治疗呼吸道通畅给氧解除支气管痉挛（糖皮质激素、氨茶碱、β2受体激动剂，抗胆碱能药物）兴奋呼吸中枢（可拉明、洛贝林）控制感染纠正水、电解质及酸碱平衡失调急性肺栓塞存在危险因素：高龄、血栓性静脉炎、创伤、孕产妇等突发性呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥血浆D-二聚体：＜低于500µg/L则排除诊断肺动脉造影“金标准”治疗原则一般处理抗凝治疗溶栓治疗外科手术介入治疗急性呼吸窘迫综合征急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病。常规吸氧后低氧血症难以纠正。肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿性啰音，或呼吸音减低。早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变。无心功能不全证据。治疗原则氧疗机械通气支持（PEEP)糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持治疗原发病