肌无力诊疗思维的培养--翟金俊

肌无力诊疗思维的培养病情介绍ö患者张兵，32岁，男，个体，病案号954382.ö主诉;双上肢无力，麻木3月，加重一周。于2014年2月2号凌晨2时入院。1感觉和运动异常是周围性神经损害的体征，全身疾病均有可能导致。2进一步除外各种原因引起的肌病3同时需要询问有无皮疹，紫癜，溃疡，性功能，发热，关节痛，口眼干燥，提示有无免疫，血液，内分泌系统问题。4患者在外院治疗过，要详细询问检查，治疗及治疗的效果。病史结果ö患者于3月前无明显诱因出现双下肢无力，麻木，由双足背及足底逐渐上升至膝关节水平，站立困难，步态不稳。2月前又出现双上肢麻木无力，均为远端不适。先后在外院行腰穿提示：脑脊液蛋白增高，诊断为“格林-巴利综合征”，给予丙球及激素治疗，效果差。近期上述症状逐渐加重，遂求诊我院。发病以来，患者精神，睡眠差，饮食，大小便正常。体重有下降约10斤。。ö既往体健，无糖尿病及传染病史，无过敏史，家族中无类似疾病。无不良嗜好。体格及辅助检查ö       体温36.4度，脉搏80次/分  呼吸23次/分  血压129/81mmHg,慢性病容，神智清楚，言语清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，心率80次/分，腹软无压痛。四肢无畸形。双上肢近段肌力4级，远端3级；双下肢近段肌力3级，远端2级；未见共济失调及不自主运动。皮肤变黑，毛发正常，双下肢浮肿。泌汗及大小便功能正常。ö辅助检查：ö    WBC 20.34×10 9/L 、NEUT 88.6%   RBC6.99×1012/L、  PLT544×10 9/L     PO2 98.4mmHgPCO220.6mmHg         PH7.369, öK+ 4.1mmol/L,Na+ 133.66mmol/L, Cl+ 108.37mmol/L￥脑脊液检查：细胞数3×10 6/L，蛋白2120mg/L存在的问题神经-肌肉问题其他疾病并发症神经性1.神经-肌肉接头疾病（1）病变部位：神经肌肉接头处（2）主要疾病有：Ø重症肌无力（MG）ØLamber-Eaton肌无力综合征神经－肌肉接头和肌肉疾病分类主要分两类Ø周期性瘫痪Ø多发性肌炎和皮肌炎Ø进行性肌营养不良症Ø强直性肌营养不良症Ø线粒体肌病或线粒体脑肌病2.肌肉疾病（1）病变部位：骨骼肌（2）主要疾病有1)突触前膜（突入肌纤维的神经末梢），有突触囊泡且内含乙酰胆碱（acetylcholine,Ach)2)突触间隙（较狭小），内有乙酰胆碱酯酶，能降解Ach3)突触后膜（肌膜的终板）含有许多皱褶，乙酰胆碱受体（acetycholinereceptors,AchR)分布于皱褶上神经肌肉接头结构：骨骼肌的解剖生理图17-1神经-肌肉接头突触结构示意图突触前膜病变肉毒杆菌中毒氨基糖甙类药物、Lambert-Eaton(肌无力综合征)Ach释放障碍Ach合成和释放减少神经肌肉接头病变的机制（1）突触前膜病变-Ach合成和释放障碍发病机制（2）突触间隙病变-乙酰胆碱酯酶活性降低或含量减少，突触后膜过度去极化。如：有机磷中毒(3）突触后膜AchR病变MG产生AchR自身抗体破坏了AchR美洲箭毒与AchR结合阻止了Ach与受体的结合肌肉疾病发病机制：主要有以下原因：(1)肌细胞膜电位异常(2)能量代谢障碍(3)肌细胞结构病变1.肌肉萎缩：肌纤维数目减少、体积变小、肌容积下降2.肌无力：骨骼肌力量下降3.不耐受疲劳：达到疲劳的运动负荷量下降。见于重症肌无力、线粒体肌病等4.肌肉肥大与假肥大：指肌肉体积的增大。有生理性肥大（如运动员）和病理性肥大（假肥大型肌营养不良）临床症状5.肌肉疼痛和肌压痛：多见于炎症性肌病6.肌肉强直：因肌膜兴奋性改变导致不自主的持续的肌收缩　7.肌肉不自主运动：肌肉在静息状态下不自主地收缩、抽动。临床症状重症肌无力：主要由于神经-肌肉接头突触后膜上AChR受损引起。定位：神经肌肉接头处传递功能障碍定性：获得性自身免疫性疾病病因：突触后膜上乙酰胆碱受体（acytylcholinereceptor,AchR）受损引起临床特征：骨骼肌极易疲劳，症状呈波动性肌无力特点：活动后症状加重，休息后减轻、朝轻暮重一重症肌无力④重症肌无力患者胸腺有与其他自身免疫病相似的改变，80%患者有胸腺肥大，10%～20%的患者有胸腺瘤。胸腺切除后70%患者的临床症状可得到改善或痊愈⑤常合并其他自身免疫性疾病：甲状腺功能亢进、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等病因及发病机制2.遗传因素遗传素质家族性MG：与HLA的密切关系病因及发病机制2.诱因可诱发重症肌无力危象发病年龄诱因可发于任何年龄，但有以下特点:20~40岁，女性较多40~60岁，男性较多，胸腺瘤多见1.感染、手术、精神创伤、过度疲劳、妊娠、分娩、全身性疾病临床表现1.受累骨骼肌病态疲劳现象活动后或劳累后无力症状加重、休息后减轻。早晨轻下午重即“晨轻暮重”2.受累肌的分布和表现累及全身骨骼肌，颅神经支配肌多见临床特征临床表现1）眼外肌（首发症状）上睑下垂、斜视、复视、眼球运动受限或固定右眼睑下垂重症肌无力临床表现2）面部肌肉、口咽肌受累：表情淡漠、苦笑面容、连续咀嚼无力饮水呛咳、吞咽困难、带鼻音、发音障碍3）胸锁乳突肌、斜方肌受累颈软、抬头困难、转颈、耸肩无力4）四肢肌肉受累近端无力，抬臂、梳头、上楼梯困难临床表现重症肌无力3.重症肌无力危象（是主要死因）Ø呼吸肌受累表现咳嗽无力呼吸困难呼吸机辅助通气Ø心肌受累可出现突然死亡Ø诱发危象的因素呼吸道感染，手术（包括胸腺切除术）精神紧张，全身疾病Ø约10％的重症肌无力患者发生危象临床表现重症肌无力4.胆碱酯酶抑制剂治疗有效是MG的重要临床特征5.起病隐袭、病程波动Ø缓解与复发交替Ø晚期休息也不能完全恢复Ø多数靠药物维持Ø少数可自然缓解临床表现重症肌无力Ø血、尿、脑脊液检查正常Ø常规肌电图检查基本正常Ø神经传导速度正常Ø重复神经电刺激（RNES)具有确诊价值方法：低频（3－5Hz），高频(10Hz以上)。应在停新斯的明17小时后，否则易出现假阳性。重复刺激的神经有:尺神经、正中神经、副神经阳性判断如下：辅助检查重症肌无力结论：90％的MG患者第5波比第1波：（1）低频刺激时波幅衰减10%以上（如右图）（2）高频刺激时波幅衰减30%以上重复神经电刺激低频刺激时出现的波幅衰减现象5HZ，腋神经辅助检查重症肌无力Ø单纤维肌电图（singlefibreelectromyography,SFEMG)。此病表现为间隔时间延长。ØAchR抗体滴度　对MG的诊断有特征性意义ö85％全身型血中AchR抗体浓度明显升高ö眼肌型抗体滴度增高不明显ö抗体滴度高低与病情严重程度不完全一致辅助检查重症肌无力Ø胸腺CT、MRI、X线表现为胸腺瘤、胸腺增生和肥大Ø其他检查：少数患者下述检查出现阳性甲状腺功能类风湿因子抗核抗体甲状腺抗体辅助检查重症肌无力二肌无力综合症ö    肌无力综合征（Lambert-Eaton综合征）是后天性运动神经末梢的疾病，由于释放乙酰胆碱数量减少所致。典型病人是50-70岁男性，主诉肢体带状肌群无力，主要是上肢，而下肢、眼肌或延髓受累较轻或者未被累及，深部腱反射倾向于减弱或正常。此病可误诊为重症肌无力，它常伴有肿瘤，特别是小细胞肺癌，肌无力先于肿瘤症状出现肌无力综合征有自身免疫的基础，致病的IgG抗体与突触前，主要负责释放乙酰胆碱的钙离子系统有交叉反应。在有病的神经终板，乙酰胆碱含量和持乙酰胆碱酶活动度正常，说明乙酰胆碱的合成和集中是正常的，而缺陷是由于小囊泡释放受损，减少乙酰胆碱的释放量造成此疾病。由于在胆碱能自行调节部位的乙酰胆碱释放量减少，继发出现家族性自主神经功能异常，表现为嘴干，损伤眼肌，使眼球对不同距离的调节能力受损，排尿困难和便秘。病因及发病机制副肿瘤抗体与疾病抗体名称肿瘤类型靶组织或细胞疾病Hu小细胞肺癌神经元核感觉性神经病、脑脊髓神经病Yo妇科肿瘤Purkinje细胞小脑性共济失调、感觉或运动神经病PCA-2小细胞肺癌Purkinje细胞边缘叶脑炎、LEMS、自主神经病、运动神经病TrHodgkin‘s淋巴瘤Purkinje细胞亚急性小脑共济失调Ri乳腺癌神经元核眼阵挛amphiphysin乳腺癌及小细胞肺癌脑脊髓神经根神经病CRMP周围神经周围神经病检查方法：免疫组化、免疫印迹、ELISAn抗Yo:抗Purkinje细胞抗体(APCA)n抗Hu：抗神经元核抗体(ANNA)n正常情况下血和脑脊液中一般无抗神经元抗体，在无神经系统表现的肿瘤患者抗体滴度较低，而在伴有副肿瘤综合征的肿瘤患者抗体滴度较高。n80%以上的抗Hu抗体阳性患者有小细胞肺癌。n90%的抗Yo抗体阳性患者有妇科肿瘤，通常为卵巢癌或乳腺癌。nP/Q-型VGCC抗体阳性率在重症肌无力病人≤5％，而Lambert-Eaton肌无力样综合征则高达95%，这有助于二者的鉴别。副肿瘤综合征1.Lambert-Eaton肌无力综合征MGLambert-Eaton综合征病变性质及部位自身免疫病,突触后膜自身免疫病,累及胆碱能突触前膜AChR病变导致NMJ传递障碍电压依赖性钙通道患者性别女性居多男性居多伴发疾病其他自身免疫病癌症,如肺癌临床特点眼外肌、延髓肌受累,全身性四肢肌无力脑神经支配肌不受累或轻骨骼肌波动无力,活动后加重、休息后减轻,晨轻暮重疲劳试验(+)短暂用力后肌力增强、持续收缩又疲劳Tensilon试验(+)可呈(+),但不明显低频、高频重复电刺激波幅均降低,低频时更明显低频使波幅降低,高频可使波幅增高血清AChR-Ab水平增高不增高鉴别诊断重症肌无力2.肉毒杆菌中毒有肉毒杆菌中毒史，为突触前膜病变。表现为对称性脑神经损害和骨骼肌瘫痪。新斯的明试验或腾喜龙试验阴性3.肌营养不良症症状无波动性，持续性肌无力，肌酶高。新斯的明试验阴性，抗胆碱酯酶药治疗无效4.延髓麻痹因延髓发出的后组脑神经受损出现咽喉肌无力5.多发性肌炎：肌痛，肌无力，肌酶高鉴别诊断主要有胸腺治疗和药物治疗1、胸腺治疗(1)胸腺切除70％术后症状缓解或治愈(2)胸腺放射治疗深部60Co放射治疗治疗重症肌无力2、药物治疗(1)胆碱酯酶抑制剂1）溴吡斯的明：成人每次口服60～120mg，3～4次/日。2）溴新斯的明：成人每次口服15～30mg，3～4次/日。毒蕈碱样反应：用阿托品抵抗治疗重症肌无力(2)肾上腺皮质激素（适于各型MG）1)：大剂量逐渐递减法。适用于住院危重病例，已用气管插管或呼吸机的病人。有两种方法：1.甲泼尼龙：1000mg静脉滴注qd连用3-5日地塞米松10-20mg静脉滴注qd连用7-10日泼尼松60-100mg隔日顿服,逐渐减量至5-15mg,长期维持1年以上2.泼尼松每天60-80mg，然后逐渐减量维持1年以上冲击疗法治疗重症肌无力2）小剂量递增法泼尼松20mg隔日顿服每周递增10mg至隔日顿服60－80mg根据病情减量，维持数年副作用：胃出血、血糖升高、库欣征、股骨头坏死、骨质疏松等治疗重症肌无力(3)免疫抑制剂适用于对肾上腺糖皮质激素疗效不佳者或不能耐受者。药物不良反应有：周围血白细胞、血小板减少，脱发，胃肠道反应，出血性膀胱炎，肝、肾功能受损等常用的主要药物有1）环磷酰胺2)硫唑嘌呤3)环孢素A(4)氨基糖甙类抗生素、多粘菌素、奎宁、奎尼丁、吗啡、安定、苯巴比妥、苯妥英钠、普萘洛尔禁用和慎用药物治疗重症肌无力血浆置换每次交换量为2000ml左右，每周1～3次，连用3～8次。起效快，适用于重症MG大剂量静脉注射免疫球蛋白适应重症患者MG的辅助治疗用法：0.4g/（kg·d）。5日一疗程治疗重症肌无力分类肌无力危象胆碱能危象反拗危象原因疾病发展或抗胆碱酯酶药量不足抗胆碱酯酶药物过量抗胆碱酯酶药物不敏感诊断注射新斯的明、腾喜龙后症状减轻注射新斯的明、腾喜龙后症状加重注射新斯的明、腾喜龙后无反应处理加大抗胆碱酯酶药剂量减少或停抗胆碱酯酶药停止抗胆碱酯酶药共同处理保持呼吸道通畅、抗生素控制肺部感染。经前述处理后症状加重时行气管插管或气管切开、应用人工呼吸器辅助呼吸。静脉用皮质类固