急性脑血管病的诊断治疗

急性脑血管病的诊断和内科处理概述¨称脑血管意外、脑卒中或中风,各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。¨主要包括：¨颅内出血：SAH,脑出血等¨脑梗死：脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死¨TIA¨脑供血不足¨高血压脑病概述¨死亡率占所有疾病的10％，目前人类疾病三大死亡原因之一¨发病率，致死率，致残率高。第一节　急性脑血管病的诊断一、脑出血的诊断要点①多发生于45～60岁的病人，94.9％病人有高血压史②多半在活动中或情绪激动时发病③起病急、进展迅速、常以分钟计，2h内达高峰④刚发病时常有头痛、呕吐⑤意识障碍占80％～90％⑥抽搐约占18％，二便失禁也不少见⑦可合并眼底视网膜新鲜出血⑧腰椎穿刺作脑脊液检查，压力增高者约56％，血性脑脊液占89％⑨头颅CT扫描检查，早期就可显示出血灶的高密度区以及脑室的占位效应，对确诊的帮助很大二、脑出血的定位诊断¨内囊出血约占全部脑出血的80％左右。主要表现为出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲三偏征，出血发生在优势半球，则常伴有失语症¨小脑出血约占全部脑出血的10％左右，常以枕部痛、眩晕、呕吐为早期症状，昏迷多见¨桥脑出血约占全部脑出血的10％左右深昏迷、瞳孔呈针尖大小、四肢瘫痪和双侧面神经麻痹、高热、呼吸不规则。¨脑室出血原发性者少见，约占1％左右绝大多数是由内囊、基底节区出血破入侧脑室或由小脑、桥脑出血破入第四脑室所致三、蛛网膜下腔出血的诊断要点¨年龄：粟粒样动脉瘤40-60岁，动静脉畸形见于青少年，10-40岁。¨既往有频发的局部头痛史或有头痛后晕厥史¨诱因可有可无，起病突然，进展极快，数分钟达高峰。¨突然出现剧烈头痛、呕吐。病人常描述为“一生中经历的最严重头痛”¨主要有脑膜刺激征，神经系统局灶性体征不明显¨眼底检查可发现视网膜新鲜出血灶¨首选颅CT检查：90％出现脑室、脑池高密度征象¨CT不能确诊时，行腰椎穿刺脑脊液压力增高，血性脑脊液均匀一致¨怀疑颅内动脉瘤破裂或脑血管畸形所致，及早作脑血管造影以便考虑手术治疗四、脑血栓形成的诊断要点¨多发生于65岁以上的老年人¨既往有脑动脉硬化或短暂性脑缺血发作史¨多在睡眠或休息时起病¨病情较快进展，以小时或天计¨症状以偏瘫，偏身麻木和失语为主，意识障碍较少见¨常合并冠心病、高血压病（50％）、糖尿病（30％）、高脂血症等¨脑脊液检查压力不高，常规和生化检查正常¨头颅CT扫描检查12小时后可发现低密度的梗死区五、脑栓塞的诊断要点¨起病急骤，以秒计¨既往有各种类型的心脏病及心房纤颤等病史¨昏迷约占33％，抽搐高达25％，偏瘫常较完全¨发现其他内脏或肢体的栓塞¨头颅CT扫描检查和脑血栓形成相仿，但有时脑水肿较明显六、短暂性脑缺血发作的诊断要点¨定义：局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。¨突然发病，出现一过性失明、偏瘫、失语、构音不清、眩晕、共济失调、吞咽困难等¨发作可持续数分至数小时，但应于24h内完全恢复正常¨TIA扩大化：昏迷、晕厥、肢体麻木、头晕、癫痫、抽搐等病人诊断须慎重。七、脑内不同部位血管病变的诊断要点¨大脑中动脉综合征¨偏瘫的分布，颜面和上肢较下肢为重¨偏身感觉障碍也以颜面和上肢为重¨有同向偏盲，眼球凝视麻痹时，眼球注视病灶侧¨大脑前动脉综合征¨偏瘫的分布，下肢较颜面和上肢为重¨偏身感觉障碍也以下肢为重¨出现力握和吸吮反射，尿失禁¨大脑后动脉综合征¨常以同向偏盲作为唯一的症状，偏瘫不明显¨脑干动脉综合征¨表现为病灶同侧的颜面感觉减退和Horner征¨病灶对侧痛、触觉减退或消失，声音嘶哑和吞咽困难第二节急性脑血管病的内科处理一、一般处理¨绝对卧床休息　尽量少搬动病人¨保持心、肺功能¨注意营养状况，保持水和电解质的平衡¨加强护理工作　防止并发症¨预防继发性感染　肺炎、泌尿系感染和褥疮二、特殊治疗（一）急性出血性脑血管病的内科治疗¨.降低颅压常用高渗脱水剂、利尿剂和肾上腺皮质激素¨调整血压不宜过低：140－150/90-100mmHg左右。可用25％硫酸镁10ml深部肌注。¨止血药：《3小时可给以止血药，3小时后进入高凝状态。¨止痛药只用于头痛剧烈的蛛网膜下腔出血病人¨蛛血后4～12天内可静滴钙离子拮抗剂－－尼莫地平¨有条件应对出血性脑血管病病人作颅内压监护（二）急性缺血性脑血管病的内科治疗¨对症治疗：控制血压160－170/100mmHg左右。脱水降颅压治疗。心电监护，控制癫痫¨超早期溶栓治疗《6小时，溶血栓药如链激酶和尿激酶¨抗血小板凝聚药、抗凝治疗。如低右或肠溶阿司匹林¨脑保护治疗：胞二磷胆碱、维生素等¨活血化瘀中药　如丹参、川芎、红花、冠心Ⅱ号等三、“中性”治疗¨降颅压10％葡萄糖液加等量的等渗盐水或林格液，每日总量不超过1500ml¨脱水治疗高渗脱水剂，20％甘露醇250ml静滴，每6～12h一次¨保持血压稳定上述“中性”治疗只能应用1～2天，一旦诊断明确，应立即转入出血性或缺血性脑血管病的特殊治疗昏迷患者的检查诊断处理¨昏迷患者病情危重，首先应对症急救¨同时简单重点询问病史，详细重点全身和神经系统检查¨必要辅助检查。¨监护、吸氧、建立静脉通道。¨反复向患者家属交代病情危重。病史采集¨昏迷的发病过程、缓急、伴发症状、体征¨昏迷前有何疾病表现¨有无外伤、药物、毒物、农药中毒¨昏迷的内科疾病：肺性脑病、肝性脑病、胰性脑病、尿毒症、糖尿病相关、电解质相关、休克等。¨询问癫痫、晕厥史。¨既往史一般检查¨体温¨脉搏¨呼吸¨血压¨气味：酒味、肝臭、苹果、大蒜、氨味¨皮肤粘膜¨外伤体征¨脑膜刺激症神经系统检查¨眼征：瞳孔、眼底、眼球位置¨疼痛反应：压眶、肢体疼痛刺激¨瘫痪体征¨脑干反射：头眼反射等脱水药物¨甘露醇¨甘油果糖¨速尿¨高糖¨白蛋白¨激素注意事项¨１及时转送医院十分重要，急救医疗服务系统（ＥＭＳＳ）应优先转运有症状和体征的急性缺血性脑卒中患者，以便在发病后６小时内行溶栓治疗。¨２应用甘露醇等渗透性脱水剂过程中，其用量及滴速应视心功能而定。¨３脑血管意外的病因鉴别往往需要ＣＴ确定，院前不宜贸然使用止血药或扩血管药转送注意事项¨１转送途中注意监测生命体征。¨２保证气道通畅并吸氧