急性中毒总论 济宁医学院附属医院

急性中毒济宁医学院附属医院急诊科赵兴勤急性中毒n一、概述n二、临床表现n三、实验室检查n四、诊断n五、急诊处理n六、总结病例•患者男，41岁，于2008年2月4日中午家庭聚会进餐时集体(17例)中毒病人中的一个病人。表现为恶心、呕吐、腹痛，四肢麻木无力，伴有头晕、眼花、心悸等症状。中毒后收入我院。•入院时：生命体征正常，查体无异常。常规检查示血WBC10.3×109/l。心肌酶CK正常，AST47u/l，肝功示ALT45u/l，余检查正常。ECG(-)。•入院后，经治疗，患者双下肢疼痛加重。中毒后7天复查CK470.9u/l，CKMB20u/l，ALT48u/l，AST51.5u/l，均较前增高。•中毒后10天复查CK4540.3u/l，CKMB309.49u/l，ALT90u/l，AST308u/l，LDH343u/l，羟丁酸脱氢酶340.5u/l，明显增高。•夜间患者心脏骤停，死亡。•？？？？？？定义n有毒化学物质进入人体，达到中毒量而产生损害的全身性疾病叫做中毒（poisoning）.引起中毒的化学物质称毒物。n1300万/3000种n急性：短时间内吸收超过限量毒物可引起急性中毒，发病急剧，症状严重，变化迅速，如不积极治疗，可危急生命。n国外/国内流行病学现状毒物的分类n1、工业性毒物；n2、药物；n3、农药；n4、有毒动植物。工业性毒物农药药物有毒动物七步蛇河豚鱼病因n 1. 职业性中毒    生产，保管，                                 使用，运输n 2. 生活性中毒   误食，意外接触，                                用药过量，                                自杀或谋害等。 PK/PD•PK(毒物代谢动力学）吸收---分布---代谢---排泄•PD（毒物效应动力学）中毒机制---中毒部位---中毒程度PK：毒物吸收n1.呼吸道：烟、雾、蒸气、气体、n2.消化道：各种毒物经口食入n3.皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、毒蛇、有机磷农药PK:分布、代谢和排出n分布：与血浆蛋白结合，分布各组织。n代谢解毒–主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低–少数在代谢后毒性反而增加（对硫磷氧化成对氧磷）n毒物排出–大多数毒物由肾排出–一部分经呼吸道排出–经粪便从消化道排出–经皮肤排出–乳汁排出n1.局部的刺激腐蚀作用：强酸强碱n2.缺氧：一氧化碳，硫化氢，氰化物n3.麻醉作用：有机溶剂(甲醇、乙醇、苯）n4.抑制酶活力：有机磷农药抑制胆碱脂酶n5.干扰细胞膜或细胞器的功能：四氯化碳线粒体和内质网变性，肝细胞死亡n6.竞争受体：阿托品阻断毒蕈碱受体PD:中毒机制PD:效应部位/程度•效应部位：肝、肾、肺、神经系统•效应程度：毒物性状、人体、途径三因素决定。临床表现•多无特异性•病情分度：轻、中、重临床表现n异常气味：蒜味－有机磷杀虫剂n酒味－醇类化合物n苦杏仁味－氰化物n酮味－氯仿n皮肤粘膜：发绀－亚硝酸盐n樱桃红一氧化碳n多汗－有机磷杀虫剂n无汗－抗胆碱药临床表现n眼部体征：瞳孔缩小－有机磷、毒蕈、阿片类瞳孔扩大－抗胆碱药、三环类抗抑郁药眼球震颤－苯妥英钠、巴比妥n神经系统：嗜睡昏迷、谵妄、肌肉颤动n消化系统：呕吐－有机磷、毒蕈、重金属腹痛、腹泻临床表现n循环系统：心律失常、心脏骤停n泌尿系统：急性肾衰－毒蕈、生鱼胆n血液系统：溶贫－砷化氢出血－敌鼠、蛇毒实验室检查n1.毒物分析：中毒患者的呕吐物、血、尿液或其分解产物。n2.特异性化验检查：⑴血液胆碱酯酶---有机磷农药中毒⑵碳氧血红蛋白---CO中毒⑶高铁血红蛋白---亚硝酸盐中毒n3.非特异性化验检查：三大常规、肝、肾功能电解质、心肌酶谱、心电图检查等。诊断n1.突然出现危重症状n2.特异性体征n3.明确的毒物接触史n4.阳性的实验室检查对突然出现紫绀、呕吐、昏迷、呼吸困难、休克、惊厥而原因不明的患者，要考虑急性中毒的可能。诊断1：病史•毒史明确者：量、时、途径、环境•毒史不明确者：特别是自杀、慢性中毒、老年人、精神障碍者。注重：目击者、基础精神状态、基础疾病、用药、嗜好、经济情况、社会关系。诊断2：症状、体征•潜伏期•特异性：急性中毒综合征•病情分度诊断3：辅助检查•毒物鉴定•特异性化验治疗n急性中毒的救治原则：n1、立即脱离毒物现场，终止继续接触毒物。n2、检查并稳定生命体征，维持呼吸、循环稳定。n3、清除进入人体内已被吸收或尚未吸收的毒物。n4、特效解毒药的尽早应用。n5、重症监护对症支持治疗。评估生命体征急性中毒的治疗过程中，情况危重时，首先应维持有效的呼吸、循环功能，和生命体征的稳定。立即终止毒物的继续接触n1.吸入性中毒：脱离环境n2.接触性中毒：一般至少冲洗30分种.避免使用热水冲洗。n3.口服中毒：应立即终止服用促进未吸收毒物的排出：胃肠道去污染n催吐n洗胃n活性炭吸附n导泻与灌肠n全胃肠道灌洗催吐n适应症：神志清楚、合作者，中毒时间2h以内效果最好。n方法：刺激咽后壁或舌根；服吐根碱糖浆。n禁忌症：1.昏迷、抽搐、惊厥；2.吞服腐蚀剂者、挥发性烃类化学物（如汽油、煤油）者；3.上消化道出血、食道静脉曲张。4.严重心肺疾病、妊娠者慎。洗胃n适应：1h内；吸收慢、肠蠕动慢＜6h；无特效解毒剂；n禁忌：强腐蚀性；消化道出血、穿孔；静脉曲张；n方法：电动洗胃机n洗胃液种类：一般用清水，特别是毒物不明时。其他：保护剂、吸附剂、溶剂、解毒剂中和剂、沉淀剂洗胃注意：n体位：头低脚高左侧卧位n胃管的选择：尽可能用大孔径胃管n插胃管的深度：50~55cmn判断胃管在胃里的方法：：①回抽胃液；②听气过水声；③看胃管有没有气体逸出。n洗胃液的选择：洗胃液温度37-38℃，每次300-500ml，先出后入，洗净为止。洗胃液l保护剂：腐蚀性毒物：牛奶、蛋清、米汤l吸附剂：百草枯-漂白土l溶剂：汽油、煤油：液体石蜡150-200mll解毒剂：生物碱、毒蕈碱：1:5000高锰酸钾液l中和剂：强酸-弱碱：氢氧化铝凝胶强碱-弱酸：稀醋、果汁l沉淀剂：氟化剂：乳酸钙活性炭吸附•中毒1小时内•洗胃后•首次活性炭1-2g/kg+水200ml混悬液。•每次20-30g/次，每2-4小时。活性炭“肠透析”适用于巴比妥、卡马西平、水杨酸、百草枯等导泻n一般不用油类泻药。一般不用油类泻药。n盐类泻药：盐类泻药：20%20%硫酸钠或硫酸钠或20%20%硫酸镁。硫酸镁。n中药中药::大黄、芒硝。大黄、芒硝。n镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不镁离子对中枢神经系统有抑制作用，肾功能不全、昏迷患者不宜使用。全、昏迷患者不宜使用。灌肠n温肥皂水温肥皂水n中药方剂：大黄、大承气汤等中药方剂：大黄、大承气汤等全肠道灌洗•高分子聚乙二醇等渗电解质高分子聚乙二醇等渗电解质•2L/h2L/h•4-64-6小时清空肠道小时清空肠道促进已吸收毒物的排出n强化利尿：500-1000ml/hrn碱化/酸化尿液n吸氧：纯氧、高压氧n血液净化：血液净化治疗血液净化措施一般用于中毒严重者n血浆置换溶血性毒物中毒疗效最佳。n血液透析：原理：弥散适应症：水溶性、分子量小、蛋白结合率低优点：技术成熟、可同时治疗急性肾功能衰竭n血液灌流原理：吸附适应症：脂溶性、分子量大、蛋白结合率高优点：可同时清除免疫复合物、炎性介质等。缺点：对维持内环境无用、可同时吸附血液中的正常成份。特效解毒药的尽早应用n高铁血红蛋白血症解毒药高铁血红蛋白血症解毒药n氰化物中毒解毒药氰化物中毒解毒药n有机磷农药中毒解毒药有机磷农药中毒解毒药n中枢神经抑制剂解毒药中枢神经抑制剂解毒药高铁血红蛋白血症解毒药亚甲蓝(美蓝)小剂量1％亚甲蓝5—10ml(1～2mg／kg)还原大剂量(10mg／kg)效果相反氰化物中毒解毒药亚硝酸盐—硫代硫酸钠疗法亚硝酸盐血红蛋白高铁血红蛋白氰化物氰化高铁血红蛋白夺取细胞色素氧化酶+氰离子硫代硫酸钠硫氰酸盐亚硝酸异戊酯吸入3％亚硝酸钠溶液10ml25％硫代硫酸钠50ml缓慢静脉注射氧化+有机磷农药中毒解毒药阿托品、碘解磷定(PAM)中枢神经抑制剂解毒药纳洛酮阿片受体拮抗剂急性酒精中毒、阿片类麻醉药中毒、各种镇静催眠药中毒氟马西尼苯二氮卓类病例分析•患者病例特点：•17例集体发病•可疑进食后发病•表现为：神经、心脏、双下肢症状•辅助化验：肌酶进行性增高！•心脏骤停毒物不明时，怎么办！毒物鉴定，从何入手！结论•盐霉素属一种聚醚类抗生素，在1968年首先由日本科研化学株式会社中央研究所从白色链霉菌（Streptomycesalbus）的发酵液中分离得到。别名为沙利霉素钠盐、萨里诺马辛、优素精、赛可喜。•盐霉素进入人体后，作为离子载体，可造成神经细胞、心肌细胞、骨骼肌细胞等离子平衡破坏，导致神经系统、心肌、骨骼肌损伤。