急诊感染治疗 -张新超 卫生部北京医院

1急诊感染治疗卫生部北京医院张新超2013,7急诊感染诊治的特殊性p感染的复杂性与不确定性：本区域、本医院的；其它区域或医院的p75%的CAI在急诊进行初始诊断和治疗--早期经验性治疗占大部分pCAI的重症感染和高危人群几乎首诊急诊科p真正意义上的严重感染患者(跨系统、跨科，伴有MODS)，无论CAI/HAI，常滞留急诊科p重症感染死亡率高：脓毒症休克40-80%2011年急诊成人社区获得性肺炎诊治专家共识要重视急诊感染的诊治4抗感染理论武装起来的医生队伍n经验治疗与目标治疗n3R原则n起始充分治疗n重拳出击n降阶梯n优化抗菌治疗nPK/PD理论n各种指南5人类一直以来以为自己是地球的宠儿，主宰着地球生物的命运，决定着生命的未来。但与人类相比，细菌是地球上最具影响力的生物。人类的任何作为都无法撼动细菌的统治地位。即使人类可能灭绝，细菌仍会长期生存下去。细菌和人类的命运6PRSPMRSA（E）VREVRSAESBL(超广谱-内酰胺酶)AmpC酶(高产头孢菌素酶)金属酶一个又一个超级细菌耐青霉素肺炎链球菌耐甲氧西林葡萄球菌耐万古霉素肠球菌耐万古霉素金葡菌多重耐药G-杆菌第三代头孢耐药第三代头孢耐药G-杆菌耐碳青酶烯类部分G-杆菌72011年4月7日-世界卫生日8n是否有感染?n是否为重症感染?n选择何种抗生素？n用量和疗程如何掌握？n治疗失败怎么办？面对一位疑似感染的患者怎么办？9有感染吗？p症状和体征p血象pCRP，PCT....pG试验/GM试验p胸片、CTp细菌培养10JaundiceEnzymesAlbuminPTAlteredConsciousnessConfusionPsychosisTachypneaPaO270mmHgSaO290%PaO2/FiO2300OliguriaAnuriaCreatininePlateletsPT/APTTProteinCD-dimerTachycardiaHypotensionCVPPAOPIdentifyingAcuteOrganDysfunctionasaIdentifyingAcuteOrganDysfunctionasaMarkerofSevereSepsisMarkerofSevereSepsis是重症感染吗？MEDS评分p急性脓毒症病死率评分(mortalityinemergencydepartmentsepsisscore，MEDS)p根据急诊科特点设计的，适用于急诊非手术感染患者。参数少、分值固定、容易计算，较传统危重症评分系统应用更方便。pMEDS评分对于符合SIRS、脓毒症及严重脓毒症的急诊患者28天死亡都有很好的预测能力，并且可预测急诊感染患者1年的远期病死率。MEDS评分MEDS评分p评分项中，“合并快速进展的晚期疾病”分值最高，对评分结果影响最大，但缺少客观评定的指标。对“预计30d内有50％可能死亡的疾病”的判定易受人为主观因素影响。p评分中的另一项“住在养老院”，国外此项14％的比例与我国国情不符。p人群不同，也影响评分的总体结果。p初始治疗延迟(12h)p高龄pAPACHEII分值≥15p营养状态差p低白蛋白水平p伴有严重的心血管等基础疾病或器官功能障碍p不能有效的控制感染源的患者p或因器官移植、肿瘤以及其他急慢性疾病而接受免疫抑制药物治疗的患者p……高危人群高危人群急诊抗感染治疗--病情评估SolomkinJS,etal.ClinInfectDis,2010,50:133-6415如何选抗生素？p可能的病原学p耐药性16入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（1）病原体治疗a.无铜绿假单胞菌感染的危险因素肺炎链球菌（包括PRSP）军团菌属流感嗜血杆菌肠道G-杆菌金葡菌肺炎支原体呼吸道病毒混合感染肺炎衣原体、结核分支杆菌、真菌静脉使用-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松）+静脉用大环内酯（阿奇霉素）或静脉氟喹诺酮类17入住ICU-CAP（重症CAP）抗菌治疗（2）b.有铜绿假单胞菌感染的危险因素上述所有细菌+铜绿假单胞菌静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+抗假单胞选择性菌的喹诺酮类（环丙沙星），或选择性静脉用抗假单胞菌-内酰胺类（头孢吡肟、亚胺培南、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦）+静脉用氨基糖苷类+静脉用大环内酯类（阿奇霉素）或静脉用非抗假单胞菌类氟喹诺酮类病原体治疗AJRCCM2001，163：173018HAP初期经验性抗生素治疗可能的病原体推荐的抗生素肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或MSSA氨苄西林/舒巴坦，或抗生素敏感肠杆菌科厄他培南大肠埃希菌肺炎克雷白杆菌变形菌属沙雷氏菌属19HAP晚发经验性治疗可能的病原体推荐的抗生素上述病原体抗假单孢菌头孢类，或MDR病原体抗假单孢菌碳青霉烯类，或绿脓杆菌β-内酰胺类/酶抑制剂，联合肺炎克雷白菌ESBL+抗假单孢菌氟喹诺酮类，或不动杆菌氨基糖甙类，联合（必要时）MRSA利奈唑胺或万古霉素嗜肺军团菌20如何理解起始充分治疗n充分≠全覆盖n充分≠没完没了21又该如何理解重拳出击n重拳出击≠蛮打n重拳出击≠门户大开n攻防结合22约有100万亿个细菌分布在人体内外。许多菌类在人体生理机能中作用突出，能够协助人体保持健康状态。有些菌类可以帮助人体构筑免疫系统；有些对促进食物消化不可或缺；还有的可以防止病原体引发潜在病变作为人类朋友的细菌23人体微生物环境的破坏—人的灾难24对起始充分治疗--降阶梯治疗的理解飞机和大炮小米加步枪25精确的空中打击地面进攻海湾战争的启示26多重耐药菌的概念l多重耐药菌：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。常见多重耐药菌包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）细菌、耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）等。l泛耐药菌株：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对青霉素、头孢菌素、氨基糖苷、氟奎诺酮、碳青霉烯类、四环素类及磺胺类等耐药。27临床关注的主要-内酰胺酶•超广谱-内酰胺酶(ESBLs)•高产头孢菌素酶(AmpC酶)•碳青霉烯类酶28产生不同的-内酰胺酶的菌株感染治疗药物不一样l产ESBLs：碳青霉烯类、复合制剂、头霉素类等首选头孢吡肟稳定性高于三代头孢l高产AmpC酶：首选头孢吡肟、碳青霉烯类l产碳青霉烯类酶（主要是金属酶）一般避开-内酰胺类抗生素29u敌进我退u敌驻我扰u敌疲我打u敌退我追毛泽东思想永放光芒针对泛耐药菌——游击战与运动战PUMCHospital2022年1月6日30致病免疫抵抗不良反应药物代谢人体细菌抗生素抑杀细菌对抗耐药31Ø剂量要足Ø给药次数：剂量依赖性/时间依赖性Ø疗程：一般感染应在体温正常、症状消退3～4天时停药抗生素用法和疗程如何掌握？32病例l男性,81岁,l主诉:高热、寒战3天入院l既往糖尿病病史15年，血糖控制欠佳，高血压病史20年，血压多在130-140/90-100mmHg。l2天前无明显诱因出现高热(39.2C),伴畏寒、腰痛–外院查血象升高，尿中可见大量白细胞–外院予左氧氟沙星抗感染治疗无改善33l入院查：–T38.7C,P122bpm,BP93/60mmHg,RR30bpm–SpO297%；血白细胞1.8万–双肾区叩痛,左侧为重–B超示双肾盂轻度扩张，尿潴留–导尿–留血培养、尿培养–予厄他培南抗感染–扩容补液l第2天–体温38.1C–血培养革兰氏阴性杆菌报警–继用厄他培南34第4天–血培养大肠杆菌ESBL(+)–继续厄他培南抗感染–体温正常35点评一下n出拳狠n力度合适n打击部位准确36第7天–体温再次升高38.6C,左侧腰腹痛明显–尿量减少600ML–尿常规有大量白细胞–B超左侧肾盂明显扩张–WBC2.1x109/L,N73.6%,Hb101g/L,plt25x109/L–Cr85160–胸片正常–换美罗培南抗感染不幸的是37泌尿外科–可能左侧输尿管有梗阻–建议肾盂穿刺引流介入科–血小板低，提高至5万以上可考虑穿刺引流会诊38第8天–体温仍高39.1C，仍左侧腰腹痛–尿量400ML–WBC1.5x109/L,N75%,Hb95g/L,plt65x109/L（输入2单位血小板后）–Cr265–腹部CT左侧腰大肌肿胀–介入科左侧肾盂穿刺引流39第9天–出现呼吸困难，SPO286%（5L/min），体温仍高39.2C，BP92/55仍有左侧腰腹痛–尿量800ML–WBC1.2x109/L,N75%,Hb95g/L,plt32x109/L–Cr225–血气PH7.25PA0248mmHg,HCO3-15mmol/L–气管插管，机械通气PEEP8cmH2O,FiO255%–泌尿外科会诊病人一般情况差，预后不好，无手术指征–血培养鲍曼不动：头孢哌酮+舒巴坦敏感–痰涂片可见菌丝4041家属质疑怎么越治越重，是不是药没有用对？解释调整抗生素治疗舒普深大扶康升白药物-吉赛欣42第10天–机械通气镇静中PEEP8cmH2O,FiO250%–BP98/62(多巴胺5ug/kg/min)–尿量600ML–WBC1.4x109/L,N82%,Hb90g/L,plt52x109/L（输入2单位血小板后）–Cr312–仍联系泌尿外科，认为无手术指征43第11天情况继续恶化第12天44安慰家属、安慰自我医生虽有仁心，也治病救不了命45为什么？为什么找到了明确的致病菌，抗生素的选择似乎也正确，最后患者还是死亡？46u对感染重新评估，是否为非感染性疾病u增加药物剂量u联合其他药物治疗u换用其他种类药物u是否需要外科引流u是否存在营养不良u是否需要呼吸循环支持为什么治疗会失败？47n理论很正确n执行有难度n个体有差异体会148n起始抗生素的选择很重要n某些情况下外科引流更重要n机体的免疫状态更更重要体会249