急诊临床护理思维与医护合作--李君 中南大学湘雅医院护理部

急诊临床急诊临床护理思维与医护配合护理思维与医护配合中南大学湘雅医院护理部李君v急诊护理工作特点v急诊的护理思维v急诊医护配合的实施要点主要内容一、一、急诊护理工作特点急诊护理工作特点急诊科作为医院的一个窗口，急诊科作为医院的一个窗口，主要体现在主要体现在：：•急急————病情紧急、心情急病情紧急、心情急•工作繁忙工作繁忙•多学科性多学科性•易感染性易感染性•涉法及暴力事件多涉法及暴力事件多1发病急剧、时间性强发病急剧、时间性强特点特点随机性大、可控性小随机性大、可控性小2向心抢救、多方协作向心抢救、多方协作43病谱广泛、专业性强病谱广泛、专业性强5任务繁忙、责任重大任务繁忙、责任重大连续工作、服务性强连续工作、服务性强6在日常工作中渐渐形成了自己的一些护理特色在日常工作中渐渐形成了自己的一些护理特色，表现为：，表现为：““急急””、、““忙忙””、、““杂杂””急诊护理工作特点急诊科护理的工作流程急诊护理工作流程分为急诊护理工作流程分为接诊→分诊→处理三部分三部分急诊接诊急救绿色通道：急救绿色通道：急救绿色通道即急救绿色生命安全通急救绿色通道即急救绿色生命安全通道，是指对危急重病人一律实行优先抢救、道，是指对危急重病人一律实行优先抢救、优先检查和优先住院的原则，医疗相关手优先检查和优先住院的原则，医疗相关手续按情补办续按情补办。。（（一一））进入急救绿色通道的病人范围进入急救绿色通道的病人范围原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各种原则上所有生命体征不稳定和预见可能危及生命的各种类型急危重病人均应纳入急救绿色通道。类型急危重病人均应纳入急救绿色通道。（二）急救绿色通道的硬件要求（二）急救绿色通道的硬件要求方便有效的通讯设备：设立急救绿设立急救绿色通道专线色通道专线1急救绿色通道流程图2急救绿色通道的醒目标志3急救绿色通道的医疗设备4（三）急救绿色通道的人员要求（三）急救绿色通道的人员要求ABCD急救绿色通道的各个环节急救绿色通道的各个环节24h24h值班，值班，院内急诊会诊10min内到位。急救绿色通道的各个环节人急救绿色通道的各个环节人员均应能熟练胜任各自工作员均应能熟练胜任各自工作,,临床临床人员必须有两年以上急诊工作经人员必须有两年以上急诊工作经验。验。设立急救绿色通道抢救小设立急救绿色通道抢救小组，由医院业务院长领导，包括组，由医院业务院长领导，包括急诊科主任、护士长和各相关科急诊科主任、护士长和各相关科室领导。室领导。急救绿色通道的各环节人员急救绿色通道的各环节人员应定期探讨出现的新问题及解决应定期探讨出现的新问题及解决办法，不断完善急救绿色通道的办法，不断完善急救绿色通道的衔接工作。衔接工作。（（四四）急救绿色通道的相应制度）急救绿色通道的相应制度制度3急救绿色通道急救绿色通道转移护送制度转移护送制度1急救绿色通道急救绿色通道首诊负责制首诊负责制4急救绿色通道急救绿色通道备用药管理制度：备用药管理制度：按需先用药，后付款按需先用药，后付款2急救绿色通道急救绿色通道记录制度记录制度首诊负责制：凡第一个接待急诊病人的科室和医师为首凡第一个接待急诊病人的科室和医师为首诊科室和首诊医师，应负责到底。诊科室和首诊医师，应负责到底。急诊分诊病情等级Ⅰ级：危急症Ⅱ级：急重症Ⅲ级：亚紧急症Ⅳ级：非紧急症如得不到紧急救治，很快会导致生命危险有潜在危及生命的可能一般急诊急性症状不能缓解的病人可等候SOAP公式SubjectiveSubjective（（主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。主诉）：收集病人或陪护人告诉的资料。ObjectiveObjective（（观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，观察）：运用观察手段对病人进行病情观察，获得初步印象。获得初步印象。AssessAssess（（估计）：综合上述情况对病情进行分析。估计）：综合上述情况对病情进行分析。PlanPlan（（计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。计划）：组织抢救程序，进行专科分诊。病例分析病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有下，被交警送入医院。目前病人神志不清，头上有一一55cmcm左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。脑脊液漏。••SS（（主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车主诉）：病人驾驶摩托车，因避让行人，不慎从车上摔下，被交警送入医院。上摔下，被交警送入医院。••OO（（观察）：病人神志不清，头上有一观察）：病人神志不清，头上有一55cmcm左右的头皮裂左右的头皮裂伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。伤，出血不止，无呼吸困难、无脑脊液漏。••AA（（估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、估计）：病人有明确颅脑外伤，是否还有颅骨骨折、颅内损伤需要神经外科检查。颅内损伤需要神经外科检查。••PP（（计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外计划）：立即送入急诊手术室，止血。呼叫神经外科医生进行处理。科医生进行处理。急诊处理处理是将进入急诊室的病人，经评估分诊后，根处理是将进入急诊室的病人，经评估分诊后，根据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。据不同的病种和病情，给予及时、合理的处置。2.急危重病人处理1.一般病人处理4.成批伤病员处理3.传染病病人处理6.病人转运处理5.特殊病人处理8.各项处理记录7.清洁、消毒处理处理1.1.一般病人处理一般病人处理视病情将病人住入视病情将病人住入专科病房、急诊观察室或带药离院。2.2.急危重病人处理急危重病人处理病情危急的病人立即进入抢救室立即病情危急的病人立即进入抢救室立即抢救，或进急诊手术室实行抢救，或进急诊手术室实行急诊手术，之后进，之后进急诊重症监护病室（EICU）进行加强监护。进行加强监护。在紧急情况下，如果医生未到，护士应先采取必要的应急措施，以争取抢救时机。3.3.传染病病人处理传染病病人处理疑患传染病病人应将其进行疑患传染病病人应将其进行隔离，确，确诊后及时转入相应病区或转传染病院。诊后及时转入相应病区或转传染病院。4.4.成批伤病员处理成批伤病员处理除积极参与抢救外，还应做好协调工除积极参与抢救外，还应做好协调工作。作。5.5.特殊病人处理特殊病人处理因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题因交通事故、吸毒、自杀等涉及法律问题者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；者，给予相应处理的同时应立即通知有关部门；无主的病人应先处理，同时设法找到其亲属。，同时设法找到其亲属。6.6.病人转运处理病人转运处理转运途中均须由医护人员配送监护，并做转运途中均须由医护人员配送监护，并做好交接工作。好交接工作。7.7.清洁、消毒处理清洁、消毒处理按规定做好用物、场地、空间消毒以及按规定做好用物、场地、空间消毒以及排泄物的处理。排泄物的处理。8.8.各项处理记录各项处理记录在急诊病人的处理中应及时做好各项记录，在急诊病人的处理中应及时做好各项记录，执行口头医嘱时，应复述一次，经2人核对后方可用药，抢救时未开书面医嘱或未做记录，应及时补上。急诊科护理人员的素质要求：BBEECCDDAA业务娴熟医德高尚心理健康身体健康团队精神人文素质培养急诊护士的预见性、主动性、独立性，无论在任何情况下，都能预测患者可能出现的病情变化及应采取的措施，对危重患者的病情观察要时刻保持警惕，这样才能嬴得患者及家属的信任。敏锐洞察敏锐洞察和预见问和预见问题：题：人文素质培养•一年轻患者，复合伤，被从事故现场送至我院时，血压低、心率快，氧饱和度低，没有家属。•急诊室立即启用绿色通道，先救治后付费。•在开放两路静脉通路的同时，查体发现患者有左侧胸廓塌陷，护士立即判断是否有心包积液的可能，迅速通知心超、CT检查。一个故事•检查过程中严密监测患者的氧饱和度，当CT示心包积液时，胸外科医生做好急救准备，床边心超下行心包穿刺术，当300多毫升血液穿出时病人的氧饱和度直线上升，护士同时加快了补液速度，当家属赶到时病人已转危为安。人文素质培养精通业务、熟练技术，物品及仪器随时处于应急状态。敏捷快速敏捷快速地施行急地施行急救技能，救技能，解决问题：解决问题：急诊急救护士的培养急诊急救护士的培养目标：目标：•一体化的生命绿色通道全科能力护士院前急救——抢救室抢救——急诊手术——术后监护（危重监护）——病房治疗二、二、急诊的急诊的临床临床护理思维护理思维何为病情观察？即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程；及其情境的信息过程；§观察病情变化是护理工作的一项重要内容，观察病情变化是护理工作的一项重要内容，是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。是一项系统工程，它贯穿于护理的全过程。护士病情观察中的评判性思维•护士在临床工作中护士在临床工作中发现问题、分析问题，解决问发现问题、分析问题，解决问题的能力。题的能力。•护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。•护士应善于自我提问，学会问护士应善于自我提问，学会问““为什么为什么””病情观察的内容病情观察的内容意识状态意识状态生命体征生命体征呼吸功能呼吸功能瞳孔瞳孔一般情况一般情况心理状态心理状态循环功能循环功能脑功能脑功能特殊检特殊检查或药查或药物治疗物治疗保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅2加强临床基础护理加强临床基础护理3危重病人支持性护理严密观察病情严密观察病情１46心理护理心理护理补充营养和水分补充营养和水分5注意安全注意安全1．严密观察病情11．认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的．认真细致的观察病情，护士要有高度的责任心和职业的敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化。敏感性，做到从细微处及时准确的发现患者的病情变化。22．．主主动动有有意意识识地地进进行行病病情情观观察察，，护护士士应应经经常常巡巡视视病病房房或或与与患患者者谈谈心心，，并并养养成成在在实实施施护护理理措措施施的的同同时时观观察察病病情情的的习习惯惯，，主动的利用一切机会观察病情。主动的利用一切机会观察病情。33．．观观察察病病情情应应有有针针对对性性，，护护士士应应熟熟悉悉患患者者的的病病情情和和当当前前治治疗护理的要求，从而使观察更有目的性。疗护理的要求，从而使观察更有目的性。44．及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠．及时准确的记录观察结果，为诊断治疗和护理提供可靠的依据。的依据。2．保持呼吸道通畅清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，清醒患者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾以助分泌物咳出；昏迷患者常因呼吸道分泌物及唾液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者液等聚积喉头而引起呼吸困难，甚至窒息，故患者的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，的头应侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。3.注意安全对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，对意识丧失、谵妄躁动的患者要确保其安全，用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用保护具以防止摔伤。牙关紧闭抽搐的患者，要用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免用压舌板裹上数层纱布放于上下臼齿之间，以免咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内环境安静，温、湿度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免度及光线适宜，工作人员操作、说话要轻，避免因外界刺激而引起抽搐因外界刺激而引起抽搐4．加强临床基础护理11．．眼眼睛睛的的护护理理：：眼眼睑睑不不能能闭闭合合的的患患者者，，可可涂涂金金霉霉素素眼眼膏膏或或盖凡士林纱布以保护角膜。盖凡士林纱布以保护角膜。22．．口口腔腔护护理理：：定定时时做做口口腔腔护护理理，，保保持持口口腔腔清清洁洁卫卫