急诊医疗纠纷的预防与处置--裴晓燕 山西省人民医院医务处

急诊医疗纠纷的预防与处置山西省人民医院医务处裴晓燕依法执业•医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。•未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。卫生部关于中医类别医师可以从事急救工作的批复卫医政函【2009】335号福建省卫生厅：你厅《关于中医类别执业医师能否从事急救工作的请示》（闽卫医【2009】62号）收悉。经研究，现批复如下：中医类别医师可以在医疗机构急诊科（室）和急救中心（站）按照注册的执业范围执业。此复。二〇〇九年七月二十九日相关法律法规要求92006/11/11四川广安二院被毁福建省南平市第一医院“医闹”事件杨某因肾结石住院手术治疗，术后出现腰痛，医生给予安痛定和杜冷丁，患者死亡。拉横幅、摆花圈、烧纸钱，要求主管医师亲吻尸体、给尸体下跪；扣押医生；见穿白大褂的人就打，致使一名医生被捅数刀，并抢走病历，患者家属也有人受伤。出动了防爆警察。协议：医院及市政府赔偿患者21万，并免除6000元住院费，双方均不追究刑事责任。哈医大伤医案•李某，男性，18岁，因患强直性脊柱炎到哈医大一院风湿免疫科治疗，因其患有肺结核，医生建议他先到哈尔滨胸科医院检查治疗。做完检查后，患者再次回到该院，医生考虑治疗强直性脊柱炎会对肺部造成影响，建议他应该先治好肺结核。李某认为医生故意刁难他，不给他看病，随即心生不满。•3月23日下午携带水果刀，到医生办公室将4名医务人员捅伤。其中一人由于伤势严重不幸死亡，另三名医务人员受重伤。医疗纠纷形势（一）医患纠纷矛盾日趋突出，带普遍性、社会性；（二）巨额赔偿医院苦不堪言，医院运营风险急剧增加；（三）诚实信用被扭曲，医患互信的基础遭到破坏；（四）侵权责任法的实施，医疗服务质量要求更高；（五）医院执业环境恶化，“医闹”活动日趋猖獗。医疗损害责任立法背景•1987年《医疗事故处理办法》•2002年《医疗事故处理条例》•2002年《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》•2010年《侵权责任法》•患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗事故•医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。医疗侵权责任扩大过错范围扩大损害范围•第八条因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。病历资料侵权责任法•第61条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。•患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。医疗事故处理条例•患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。•第十六条发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历可以是复印件，由医疗机构保管。•第十一条在医疗活动过程中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。医疗技术损害过错标准•第57条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。•时间、地域、医疗机构级别•最低标准基本标准通常标准最高标准•如何评价（鉴定）过错推定情形•第58条患者有损害的，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。患方举证免责条款医疗侵权免责•1、患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任）•2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；•3、限于当时的医疗水平难以诊疗。不构成医疗事故的情形•1、在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学措施造成不良后果的；•2、在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的；•3、在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的；•4、无过错输血感染造成不良后果的；•5、因患方原因延误诊疗导致不良后果的；•6、因不可抗力造成不良后果的。齐二药事件•2006年4月，中山三院感染科先后出现多例急性肾衰病人，经专家分析认为可能与齐齐哈尔第二制药有限公司生产的“亮菌甲素”注射液的毒副作用有关。后经调查二甘醇代替了丙二醇，而二甘醇具有大的毒副作用。•患者家属起诉药厂、医院、经销商，要求赔偿2000万赔偿。•第59条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或血液提供机构追偿。•血液•生产者过错责任；医疗机构无过错责任•产品经销商?保证金•第四十七条明知产品存在缺陷仍然生产、销售，造成他人死亡或者健康严重损害的，被侵权人有权请求相应的惩罚性赔偿。•第四十二条销售者不能指明缺陷产品的生产者也不能指明缺陷产品的供货者的，销售者应当承担侵权责任。违反告知、保密义务责任•案例1：一名未婚女性因体重增加住院，检查发现子宫肌瘤，术前告知可能会导致子宫全切，患者渴望保留子宫，手术过程中见巨大子宫肌瘤，且边界不清，将子宫切除，后又发现阑尾炎，将阑尾切除。•案例2：某女士在某家医院拍X光片时，在医护人员的要求下脱光了上衣。事后，她感到自身的隐私与尊严受到侵犯，于是一怒之下将医院告上法庭。告知义务侵权责任法•第55条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。病历书写规范•对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字。•　　因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。告知对象•1、患者本人除外:无民事行为能力、医疗保护性措施、因病无法签字•2、患者的法定监护人•3、授权委托人（委托人应为近亲属）联系方式•4、近亲属近亲属包括配偶、父母、子女、同胞兄弟姐妹、（外）祖父母、（外）孙子女联系方式身份确认告知内容•病情•医疗措施•医疗风险•替代医疗方案扩大书面告知范围•北京孕妇李丽云案2007年11月，在北京打工的孕妇李丽云因咳嗽、发烧10天就诊于一个诊所，诊所认为患者病情较重，建议患者到大医院就诊。11月21日患者在北京朝阳医院急诊就诊，诊断为重症肺炎、左心衰、妊娠36周，收住院，经呼吸科、妇产科会诊认为应立即行剖腹产，但患者“丈夫”肖志军拒绝行剖腹产并签字，最后患者死亡。紧急情况下的告知侵权责任法•第56条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。病历书写规范•为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。告知要求•1、充分告知至少应当将教科书所列常见并发症告知，不常见的并发症视具体情况而定，如后果严重，也应告知。•2、通俗告知（“TURP综合征”）•3、明确告知（过程+结果）“损伤喉返神经”“脑干出血”•4、精确告知（不能含混不清致使病人产生误解）•5、及时告知•6、真实告知“王万林事件”不隐瞒、不夸大（风险、疗效）；不做不科学和不切实际的承诺；有正规统计数据可向病人说明，无统计数据，告知应恰如其分。•7、书面告知为主（有一定危险性，可能会造成不良后果的；患者特质特殊或病情危重可能有不良后果的；临床试验性检查治疗；收费可能会对患者产生较大负担的）•案例：一家医院的护士长通知病人：“明天开始给你做化疗，希望你配合一下。”不料，这一“知情”惹怒了病人家属，因为病人根本不知道自己得了癌症。保护性医疗措施•人性化的知情同意•避免对患者的疾病治疗和康复产生不良影响的前提下，行使告知义务•因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况时，应当将有关情况通知患者近亲属，由其近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。履行知情同意的效力•知情同意程序不能成为医务人员推卸应负责任的手段和凭据，某一诊治虽经病人或其家属知情同意，但医务人员因行为过错而造成对病人的伤害，仍要承担相应的法律责任。侵害患者隐私权责任•第62条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。•隐私权第一次写进法律•泄漏隐私，公开病历•侵权责任赔偿•第十六条侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿残疾生活辅助具费和残疾生活赔偿金。造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金。•第二十二条　侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。•死亡赔偿金•被扶养人生活费过度检查•第63条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。权益•第64条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。对医务人员的处罚1、医疗事故罪（《刑法》第335条）:严重不负责任，造成就诊人死亡或严重损害就诊人身体健康的。非法行医罪2、行政处分或纪律处分（如警告、记过、降级、撤职等）。3、责令暂停6个月以上1年以下执业活动。4、情节严重的，吊销执业证书。对医疗纠纷处理的影响•1、患者诉讼成本增加，医疗纠纷推回医院•2、病历资料完全公开•3、鉴定体制改革医疗纠纷预防与处置重要环节——加强证据意识物证•指用外形、特征等说明待证事实的物品。如药物、器械、血液等。由此引起问题应立即封存质检。钢板断裂，取出后封存质检质量问题——厂家安装问题——医院个体差异——患者书证•书证是指以文字、符号、图画等所表达的思想内容来证明案件事实的书面文件。•病历•医疗证明（出院证、诊断证明书、死亡证、出生证）•科室工作记录本：交班本等•处方•其他文书资料：取发血液登记本、收费清单、医疗物品采购记录等。门诊病历存在问题1、姓名、性别、年龄错误；2、不记、漏记；3、不抄检查结果；4、记录过于简单。•1、前后不一致复式病历记录法：任何一个医疗行为在病历上至少有两处地方出现•2、张冠李戴（打印病历）留观病历存在问题•3、病历丢失加强管理丢失病历——应报案应补记，注明“凭记忆补记”。•4、病历涂改划掉接着记，必须显示原来的记录内容病历写错，应补正。对实质内容的修改，应有其他的记录佐证•5、病历书写不及时、不规范。•6、指导老师不及时审签被指导人员书写的医学文书。•7、篡改、伪造病历。视听资料•用录音、录像以及计算机等储存的资料来证明案件事实的证据材料。•影像片•B超图片•录音录像资料•必须阅片，不能简单的结果互认鉴定结论•鉴定人运用自己的专业知识和行业经验对案件中某些专门性的问题做出的分析，并提出的结论性意见•医疗事故技术鉴定•医疗过错鉴定急诊纠纷的特殊预防•1、病史确认•2、特殊病人特殊处理•3、费用的特殊告知•4、请专业科室会诊，做好会诊意见的分析汇总•5、有效沟通•6、其他谢谢大