甲状腺病例分析6.1

青少年甲状腺癌病例分享附一甲状腺乳腺外科朱有志日期：2013-06-01临床资料患者女性，18岁，未婚未育，以“发现右颈前肿物2周”为主诉入院，无声音嘶哑、吞咽困难。儿童时期无放射线接触史。其母亲在40岁时发现“甲状腺乳头状癌”，目前术后5年，情况良好。阳性体征：双侧甲状腺无肿大，右侧甲状腺扪及一2x2cm肿物，质韧偏硬，界欠清，稍固定，可随吞咽上下活动，左侧甲状腺未扪及明显肿物；右侧颈部可扪及数枚肿大淋巴结，较大约2x1cm，质韧，界清。辅助检查彩超提示：右侧甲状腺中下极见一2.2x2.0cm低回声结节，形态不规则，界欠清，可见多发细小点状强回声，右侧颈部大血管旁探及多个低回声结节，部分见点状强回声。左侧甲状腺未见明显异常。CT平扫+增强提示：右侧甲状腺恶性肿瘤伴右颈部淋巴结转移；肺部平扫未见异常。电子喉镜示双侧声带运动正常。骨扫描未见明显异常。CEA、降钙素正常。手术方式选择术中探查：右侧甲状腺中下极一2x2cm肿物，肿物侵出甲状腺包膜，与颈前肌肉稍粘连，右侧颈部多发淋巴结肿大，先行右侧甲状腺腺叶+峡部切除，术中冰冻示右侧甲状腺乳头状癌。问题1：您认为该患者还需补充行何种术式A右颈淋巴结改良性清扫B左侧甲状腺大部切除+右颈淋巴结改良性清扫C全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结改良性清扫D全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结根治性清扫E全/近全甲状腺切除+右颈淋巴结改良性清扫+左侧中央区淋巴结清扫F其他2009年版ATA指南除非存在手术禁忌症，肿瘤直径1cm的甲状腺癌患者起始治疗均应接受甲状腺全部或近全切除术。对于直径小于1cm、低风险、单个病灶、甲状腺内的乳头状癌且无头颈部放射线暴露史或无颈部淋巴结转移的患者可以只行甲状腺侧叶切除术。推荐等级：A2013年NCCN指南NCCN指南关于甲状腺乳头状癌行全甲状腺切除术的纳入标准（符合下列任一条件）：l年龄＜15岁或＞45岁l头颈部放射史l已知的远处转移l双侧甲状腺结节l甲状腺外侵犯l肿瘤直径＞4cml颈淋巴结转移l侵袭性亚型（高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和低分化型等）青少年甲状腺癌临床特点Ø局部侵犯率高，淋巴结转移率高－40–80%患者可有淋巴结转移，－高达90％患者有局部侵犯－50％患者以颈部淋巴结肿大而非甲状腺肿块就诊Ø术后复发率高肺转移率高（20－30%），骨、脑、软组织转移少见Ø预后较好，总体生存率较高20年存活率可达90-99%Thyroidcarcinomainchildhood:managementandfollow-upof11cases.EurJPediatr1994;153:17–22.Differentiatedthyroidcarcinomasinchildrenandadolescents.Cancer1991;67:2186–2190.Thyroidcancerinchildrenandadolescents.Surgery1988;104:1143–1148.Childhoodthyroidcancer:characteristicsandlong-termoutcomeinchildrenirradiatedforbenignconditionsoftheheadandneck.ArchPediatrAdolescMed1994;148:260–263.Differentiatedthyroidcarcinomainchildrenandadolescents.WorldJSurg1992;16:47–54.Differentiatedthyroidcarcinomainchildhood:longtermfollow-upof72patients.JClinEndocrinolMetab1987;65:1088–1094.全/近全甲状腺切除术患侧腺叶+峡部切除术u可降低复发率，至少40%青少年分化型甲状腺癌是多中心癌灶，较保守的甲状腺切除范围则可能会失去根除肿瘤的机会u甲状腺全切除允许术后放射碘治疗u可利用甲状腺球蛋白动态监测随诊u经验丰富的甲状腺外科医生手术中永久性甲状旁腺功能低下发生率＜2%，永久性喉返神经损伤发生率在1%左右u青少年分化型甲状腺癌进展缓慢，甲状腺全切术并没有降低复发率和死亡率u即使复发，只要及时再次手术也没有降低其生存率u手术范围对预后的影响差异无统计学意义u全甲状腺切除却增加了甲状旁腺功能低下和喉返神经损伤的发生率u患者大部分有生长发育、生育等需求，此术式能提高其生活质量初始治疗结果•该患者我们给予的手术方式为：近全甲状腺切除+右颈淋巴结改良性清扫术•术后病理示：右侧甲状腺乳头状癌，侵及甲状腺被膜和周围肌肉组织，左侧甲状腺组织未见肿瘤累及。右侧淋巴结：2A组(1/4)、2B组(0/2)、3组(4/10)、4组(6/12)、5A组(0/2)、5B组(1/8)、中央区(4/7)查见转移癌。•分期：pT3N1bM0，I期。•危险度分层：中度复发风险。•问题2：请问您会给她做碘131治疗吗？ATA指南关于初次RAI治疗的目标甲状腺全切术后的首剂RAI的主要目标是1）消融残余物（有利于发现复发病灶和初步分期）；2）辅助治疗（通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险）；3）RAI治疗（治疗已知的疾病，如复发灶、转移灶）。影响RAI治疗决策的因素--ATA利弊青少年乳头状癌RAI治疗的困惑u有利于发现复发病灶和进一步分期(血清Tg浓度监测或Rx-WBS)u通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险(肺转移率高达20－30%)u早期副作用：胃炎、颈部软组织肿胀疼痛、涎腺炎、龋牙、骨髓抑制u高剂量晚期毒副作用：增加恶性肿瘤的发生率，导致流产、精子缺乏以及肺纤维化全甲状腺切除或清甲治疗后甲状腺有残留无病生存的Tg切点值：p基础Tg（TSH抑制状态下）：≤1ng/mL；pTSH刺激后Tg（TSH30mU/L）≤2ng/mL（推荐级别C）术后每6个月检测血清Tg（同时检测TgAb），对Tg有持续升高趋势者，应考虑甲状腺组织或肿瘤生长，需结合颈部超声等其他检查进一步评估（推荐级别C）。TG监测意义—中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南临床没有复发迹象并且甲状腺激素抑制治疗中Tg1ng/mL给予rTSH或停用甲状腺激素是(20%)否(80%)1/3患者存在病灶2/3患者没有病灶6%在TSH抑制下Tg阴性患者有转移血清Tg2ng/mL利弊青少年乳头状癌RAI治疗的困惑u有利于发现复发病灶和进一步分期(血清Tg浓度监测或Rx-WBS)u通过杀死可疑转移病灶来降低疾病复发及疾病死亡风险(肺转移率高达20－30%)u早期副作用：胃炎、颈部软组织肿胀疼痛、涎腺炎、龋牙、骨髓抑制u高剂量晚期毒副作用：增加恶性肿瘤的发生率，导致流产、精子缺乏以及肺纤维化清甲治疗后WBS（Rx-WBS）的意义n一般在清甲治疗后2～10天之间进行Rx-WBS。n在Dx-WBS时未见DTC转移病灶的患者中，10%～26%可通过Rx-WBS发现DTC转移病灶n10%会因为发现新病灶而改变清甲治疗前的肿瘤分期n9%～15%会根据Rx-WBS结果调整后续的治疗方案正能量：剂量合适，RAI毒副作用还是可控的•Sawka等将2008年前发表的I131治疗对女性甲状腺癌患者生殖系统的影响进行荟萃分析，认为I131治疗后卵巢功能可出现一过性损伤，但这是I131辐射作用还是甲减所致尚不明确。•Garsi等的一项大样本队列研究发现，即使妊娠前I131治疗使卵巢累计接受1Gy剂量，治疗1年后的妊娠及胎儿均未见不良影响。•Gars研究认为，单次治疗剂量对男性性腺功能可产生一过性的损伤，约1年后可恢复，但反复进行I131治疗的患者损伤可能累加，应采取冷冻精子等积极措施。l对于青少年分化型甲状腺癌的I131治疗的剂量，目前没有一致标准。以最小的毒副反应达到最佳的治疗效果是设计I131去除残余甲状腺组织和治疗甲状腺转移病变的原则。lHung等建议首次I131剂量是1.11GBq。Chow等建议无远处转移者为2.96GBq，远处转移者则宜用5.55GBq。也有学者基于体重或体表面积（低风险采用3.7GBq/1.73m2）给予I131剂量。TSH抑制治疗•应用L-T4进行TSH抑制治疗是甲状腺癌术后的标准方法•问题3：请问您准备如何给她进行TSH抑制治疗？A终身抑制治疗，TSH尽可能降低，测不到最好B终身抑制治疗，TSH在正常值下限即可C初治期（1年）TSH＜0.1mIU/L,随访期（5-10年）0.1-0.5mIU/LD初治期（1年）TSH＜0.5mIU/L,随访期（5-10年）0.5-2mIU/LE其他TSH抑制治疗目标•降低DTC的复发、转移率和相关死亡率•减少外源性亚临床甲亢导致的副作用、提高生存质量。TSH水平与复发死亡关系HovensGC.JClinEndocrinolMetab.2007,92(7):2610–2615L-T4抑制治疗的TSH目标ETAATAETAATAETAETAATAATA低风险(初始治疗)：ATA和ETA血清TSH0.1-0.5mIU/L高风险无病(随访)：ATA:5-10年血清TSH0.1-0.5mIU/L；ETA:3-5年血清TSH0.1mIU/L高风险(初始治疗)：ATA和ETA:血清TSH0.1mIU/L低风险无病(随访)：ATA:血清TSH0.3-2mIU/L,ETA:血清TSH0.5-1mIU/L围产期TSH抑制治疗•该患者有生育要求，在围产期内分泌治疗过程中，您准备如何调整L-T4的剂量？A不用改变，维持原来剂量B停用L-T4，防止药物毒副作用对胎儿的损害C怀孕期间不考虑抑制治疗，使TSH处于正常水平即可D继续原来的抑制，但要更严密监测甲状腺功能E其他孕期TSH控制目标•甲状腺癌未完全控制TSH＜0.1mIU/L•已完全控制但仍有高风险TSH0.1-0.5mIU/L•已完全控制且低风险TSH0.3-1.5mIU/L谢谢聆听！