精神科急诊及自杀与危机干预--杨放如 中南大学湘雅医院

中南大学湘雅医院心理卫生中心杨放如l联系电话：[phone]l心理咨询时间：周一、二、六上午lEmail：[e-mail]本讲目的与要求•掌握精神疾病、急诊精神病学、精神卫生的概念及内容 •了解精神疾病的分类与诊断标准•了解精神科常见急诊的临床表现和处理•了解心理危机的概念及危机干预的实施步骤•掌握自杀高危人群的特征和可能发生自杀行为的线索。•掌握预防自杀行为发生的具体措施和方法•了解医患沟通与心理治疗基本理论与方法本讲主要内容•第一部分精神病学及精神科急诊概论•第二部分自杀与危机干预•第三部分医患沟通与心理治疗第一部分精神病学及精神科急诊概论一、重要概念1.精神病学：（Psychiatry）•精神病学是研究各种精神疾病(障碍)的病因、发病机制、临床特点、疾病的发展规律，以及治疗和预防的科学。2.精神障碍(Mentaldisorders)：•精神障碍是指在各种生物学、心理学以及社会环境因素影响下，大脑功能失调，导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍为临床表现的疾病。3.精神科急诊学（Psychiatricemergency）•精神科急诊学是研究精神病患者突然发病或病情急剧变化，或患者遭受重大危机事件出现伤及自身或他人安全时，急诊医生应采取何种紧急处理措施的临床医学科学。(1)精神障碍病人突然发病或病情急剧变化，危及自身或他人安全时，需要采取迅速、有效的紧急措施，防止病情恶化，解除病人痛苦，挽救病人生命。(2)处理突发的心理危机或事件，精神医学范畴内（常简称危机）是指由于突然遭受严重灾难、重大生活事件或精神压力，使生活状况发生明显的变化，尤其是出现了用现有的生活条件和经验难以克服的困难，以致使当事人陷于广泛的不安定状态，常伴有绝望、麻木不仁、焦虑以及植物神经紊乱症状和行为障碍。精神科急诊的基本对象和任务二、精神障碍的分类与诊断标准分类基础：1.病因、病理改变——器质性、功能性精神障碍p症状表现——重性精神病（精神病性）轻性精神病（神经症性）精神障碍的分类（一）国际精神障碍分类系统•世界卫生组织编的《病症及有关健康问题的国际分类（InternationalStatisticalClassificationofDiseasesandRelatedHealthProblems,ICD）》，简称国际疾病分类，此书目前已出到第10版（1992年），简称ICD-10，包括各科疾病。•书中第5章是关于精神障碍的分类，在精神科文献中，ICD-10通常是ICD-10第5章的简称。ICD-10主要分类类别如下•R00-F09器质性（包括症状性）精神障碍•F10-F19使用精神活性物质所致的精神及行为障碍•F20-F29精神分裂症、分裂型及妄想性障碍•F30-F39心境（情感性）障碍•F40-F49神经症性、应激性及躯体形式障碍•F50-F59伴有生理障碍及躯体因素的行为综合征•F60-F69成人的人格与行为障碍•F70-F79精神发育吃迟滞•F80-F89心理发育障碍•F90-F99通常发生于儿童及少年期的行为及精神障碍•F99待分类的精神障碍（二）美国精神障碍分类系统（DSM）p美国精神障碍诊断与统计手册（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders，DSM）。pDSM取消了神经衰弱的类别，肢解了神经症，并对每个疾病都定出一个明确的诊断标准，使诊断的一致性大为提高。pp多轴诊断（多轴诊断（DSM-IVDSM-IV）：）：提出了多轴诊断的概念，但仍以临床轴为主。••轴轴ⅠⅠ::临床障碍临床障碍••轴轴ⅡⅡ::人格障碍、精神发育迟滞人格障碍、精神发育迟滞••轴轴ⅢⅢ::躯体情况躯体情况••轴轴ⅣⅣ：社会心理和环境问题：社会心理和环境问题••轴轴ⅤⅤ：全面功能评估：全面功能评估p1994年出版了第4版（DSM-IV），DSM系统是制定ICD-10的参照标准。DSM-IV系统将精神障碍分为十七类•1、通常在儿童和少年期首次诊断的障碍；•2、谵妄、痴呆、遗忘及其他认知障碍；•3、由躯体情况引起未在它处提及的精神障碍•4、与成瘾物质使用有关的障碍；•5、精神分裂症及其他精神病性障碍；•6、心境障碍；•7、焦虑障碍；•8、躯体形式障碍；•9、作做性障碍（factitiousdisorder）;•10、分离性障碍（dissociativedisorder）;•11、性及性身份障碍；•12、进食障碍；•13、睡眠障碍；•14、未在他处分类的冲动控制障碍；•15、适应障碍；•16、人格障碍；•17、可能成为临床注意焦点的其他情况。（三）中国精神障碍分类系统（CCMD）•我国自1986年制定了出了中国的诊断分类系统及诊断标准（ChineseClassificationandDiagnosticCriteriaofMentalDisorders，CCMD），在1996~2000年期间，完成了中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）编制。•CCMD-3兼用症状分类和病因病理分类方向，例如器质性精神障碍、精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍、应激相关障碍中的某些精神障碍按病因病理分类，而“功能性精神障碍”则采用症状学的分类。•（内涵标准和排除标准两个主要部分）–1、症状标准：•典型症状、特定亚型、病期。–2．严重标准：•主观痛苦度；•社会适应困难。–3．病程标准：•起病时间、持续时间。–4、排除标准：中国精神障碍诊断标准中国精神障碍诊断流程1.symptom症状标准；2.severityanddysfunction严重程度标准；3.coursecriteria病程标准；others:specialsubtype;etiologycriteriaInclusivecriteria纳入标准4.Exclusivecriteria排除标准DiagnosesOKNONOCCMD-3主要分类类别•1、器质性精神障碍•2、精神活性物质与非成瘾物质所致精神障碍•3、精神分裂症和其他精神病性障碍•4、心境障碍（情感性精神障碍）•5、癔症、神经症、严重应激障碍和适应障碍•6、心理因素相关的生理障碍•7、人格障碍、习惯和冲控制障碍、性心理障碍•8、精神发育迟滞与童年和少年期心理发育障碍•9、童年少年期多动障碍、品行障碍、情绪障碍•10、其他精神障碍及心理卫生情况附：精神病筛选表1.既往或最近（指调查时近一个月内，以下同）有没有下列异常行为表现：（1）逐渐孤僻少语，不与周围人接触。（2）无目的的出走，出现别人不能理解的行为或不知羞耻的行为。（3）不明原因的自伤、伤人或毁物。（4）动作变得显著缓慢，甚至卧床不语不动（不是患躯体病所致）。（5）日常活动比平时明显增多，终日忙碌不停，爱管闲事或乱花钱，或过分喜欢与异性交往。2、既往或最近有没有下列情感不正常表现的表现？（1）常常无缘无故大发脾气，这种脾气与现在不相协调。（2）情感反常，哭笑与现实不一致，常出怪相做鬼脸，或独自发笑。（3）异常愉快、兴奋、话多，自称脑子特别灵活。（4）无事实可解释的情绪低落，悲观厌世，忧郁哭泣或焦虑不安。（5）情感冷淡，话少，对什么事情都无所谓，对家人变得无感情，不关心。3、既往或最近有无思想紊乱的现象？（1）胡言乱语、自言自语或说些别人听不懂的主。（2）认为自已的思想不受自己控制。（3）敏感多疑，无根据地认为别人言行针对他，迫害他，有仪器控制他。（4）不现实地夸耀自己才智超人，有特殊权势。（5）无根据地认为被异性所追求，或感到爱人变心，行为不轨。4、既往或最近有无感觉到实际上不存在的事情？（1）听到声音对他谈话或议论他（别人听不到）。（2）看到、闻到或尝到实际上不存的形象、气味或味道。5、既往或最近有没有因脑部病变逐渐变得工作生活能力下降，或呆傻的？（1）记忆力明显减退，当天气事记不住，亲属的姓名说不对，常常忘了自己东西放的地方，出门后找不到路回家。（2）工作能力明显下降，原来的工作（或家务）常出差错，或明显地不会做了。（3）生活不会自己照顾，衣着不整，不知清洁，饮食不知饥饱，二便需别人照顾。（4）情感脆弱，哭笑不能自控，或表情呆傻迟钝。（5）偏瘫或失语后，精神不正常，有上述四项中的任何一项者。6、经常癫痫发作（“羊角疯”）后出现精神不正常，如：（1）一段时间内神智不清楚，表情呆愣，不认识亲人，说糊涂话，兴奋不安，行为没有目的，不能准确回答问题（指癫痫引起意识障碍）。（2）性格粗暴，任性，凶狠，呆傻（癫痫性人格障碍和智能障碍）。7、既往或最近有无因发高烧或躯体疾病表现精神不正常，如：一段时间内神智不清楚，表现呆愣，不认识亲人，说糊涂话，兴奋不安，行为没有目的，不能准确回答问题。8、经常吃大量安眠药或别的药（不包括因病需要长期服的药）成了瘾，不能停，或大量饮酒成了习惯。9、18岁以上的人，有无自幼即脾气特别古怪的？表现为：（1）一贯与家人、邻居或社会难以融洽相处，常常发生冲突，甚至影响到社会治安或发生违法行为。（2）追求同性的人搞恋爱，穿戴异性服装，打扮为异性或其他性行为异常，为社会风俗习惯所不容者。10、有无脑子笨、智力低下等表现？p精神病筛选表使用说明•问题一至四用于筛查精神分裂症、心境障碍和神经症等疾病；•问题五筛查器质性精神障碍；•问题六筛查癫痫性精神障碍；•问题七筛查躯体疾病伴发的精神障碍；•问题八筛查药物依赖和酒精依赖；•问题九筛查人格障碍和性心理障碍；•问题十筛查精神发育迟滞。p筛选表评分标准和分数的意义（1）先对每个大问题进行综合评分，分数从0至2。•没有任何问题时评0分；•有问题但无具体事例时评1分；•有问题并有具体事例时评2分。（2）求总分，将所有大问题的评分相加。•总分大于2时提示筛查阳性。建议专科会诊或进一步诊治。二、精神科常见急诊•精神科急诊服务内容及对象包括：1.有精神疾病患者出现自伤、自杀或其它危及自身安全者2.使用精神科药物治疗，引起严重副作用需立即处理者3.具有明显精神症状，如幻觉、妄想或错乱行为等症状需立即治疗者4.严重情绪问题引起头痛、头晕、恐慌、现实感脱离、焦虑或忧郁等症状；严重睡眠障碍5.因违禁药品、酒精或物质使用不当而致急性戒断症状或呈现严重精神症状者6.精神疾病患者出现暴力、攻击、干扰、或破坏等行为，而危及他人安全者7.其它经精神科医师评估后，有急诊必要者精神科急诊评估、诊断和处理原则p精神科急诊首诊医生至少应确定下列基本情况：•(1)是躯体疾病还是精神障碍？•(2)精神障碍是器质性的还是功能性的？•(3)轻性还是重性精神障碍？有无精神病性症状，意识和自知力是否受到损害？•(4)心理社会因素在发病中的作用？•(5)主要症状和综合征，一时难以作出疾病诊断者，可先行处理、继续观察，待以后诊断。•(6)确定急诊病人是否需要精神科的处理，如急诊入院、药物治疗、非药物治疗等。•(7)优先处理躯体疾病。精神科急诊注意事项•1.急诊的处理，首先要分清轻、重、缓、急，对生命垂危者、生命体征改变者应优先诊治，如心肺复苏、抗休克等。•2.如不能作出准确诊断者，需估计病情的严重程度与危害性，应尽快请示上级医生。•3.对有自杀、自伤、伤人、冲动毁物行为者，尽快采取安定病人治疗措施，同时注意周围人员的安全。•4.治疗要根据病情分别采用病因治疗，对症处理等。紧急控制精神症状主要选用氯丙嗪或氟哌啶醇肌注。剂量从小量开始，逐渐增加，一般氯丙嗪25mg或氟哌啶醇5～10mg。对于老人，儿童及合并躯体疾病者要慎重用药。•5.急诊处理后，应计划好下一步治疗，做好交接班工作并进行登记，属重点病人要填写重点病人报表上报医务科。ll冲动和暴力行为冲动和暴力行为ll兴奋状态兴奋状态ll自杀自杀ll自伤自伤ll木僵木僵ll急性应激（危机）急性应激（危机）ll严重睡眠障碍严重睡眠障碍ll幻觉和妄想状态幻觉和妄想状态ll惊恐发作惊恐发作ll谵妄谵妄ll戒断综合征戒断综合征ll精神药物过量与中毒精神药物过量与中毒ll常见精神药物不良反应常见精神药物不良反应——精神、躯体症状精神科急诊常见综合征基本治疗指南1.1