脑卒中的救治策略--冯建宏 山西省人民医院

脑卒中的救治策略脑卒中的救治策略山西省人民医院冯建宏《lancet》杂志•全球疾病负担研究GBD2013显示脑卒中成为全球第二大致死疾病成人第一大致残疾病年•中低收入国家缺血性脑卒中发病率上升6%出血性脑卒中发病率上升22%•高收入国家缺血性脑卒中发病率下降13%出血性脑卒中死亡率下降37%脑出血的重灾区•俄罗斯•蒙古国•中国阻碍我国脑血管病诊疗水平的原因•一级预防知识不足•二级预防措施不力•急性期救治不规范•多学科协作欠缺•以病人为中心的防控体系没有建立省农村流调•脑卒中发病率185-219/10万人死亡率116-141/10万人新发病200万/年平均没2秒一人发病一旦发病，只要到医院都是急诊患者卫计委确定的综合防控措施借鉴国外脑卒中防止的成功经验，卫计委脑防办确定：1、建立脑卒中中心，多学科协作2、建立卒中绿色通道，优化溶栓途径3、配先进的影像技术4、建立神经重症监护病房5、康复治疗6、健康宣教7、随访指导8、二级预防)诊断金指标2)检查方法3)治疗方法4)选择适宜应用突然发病•头痛、偏瘫、偏麻、言语不利、意识障碍、抽出等表现•首先想到脑卒中脑卒中？缺血性？出血性CT检查种疾病•蛛网膜下出血SAH•AVM需要DSA阳性治疗•一般治疗•止血解痉•防止脑积水•栓塞（弹簧圈、胶）•开颅手术（动脉瘤夹闭、畸形血管切除）手术？保守？•CT扫描结果（按出血部位及血肿量）•①壳核出血：是外科手术治疗的主要对象，按多田提出的血肿量计算公式（T=π/6×L（长轴）×S（短轴）×Slice（层面厚度）]，血肿50ml者积极手术，30～50ml者可选择手术，30ml以内者非手术治疗；•②丘脑出血：以非手术治疗为主，手术选择要十分慎重。出血量在20ml以上，且破入脑室形成梗阻，病情进展不迅猛者，可选择手术治疗；•③脑叶出血：超过50ml，或血肿累及或压迫功能区者予以手术，该类型病人手术效果较好，往往可恢复工作；•④小脑出血：为手术的绝对适应证，出血量在10ml左右即应手术；•⑤脑桥出血：采用非手术治疗；•⑥血肿破入脑室且引起梗阻者应积极手术治疗。检查结果缺血性？检查v脑实质CTMRIv颅内血管CTA/MRA/TCD/DSAv颅外血管CTA/MRA/DSA/颈动脉多普勒超声v灌注CT/MRI灌注加弥散成像缺血性卒中治疗•溶栓治疗•抗血小板及抗凝治疗•血管内介入治疗•手术治疗•一般治疗维持生命体征预防并发症•规范化的二级预防•一级预防的宣教．年龄18-80岁；B．发病4.5h以内（rtPA）或6h内（尿激酶）；C．脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；D．脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；E．患者或家属签署知情同意书。溶栓治疗•（1）对缺血性脑卒中发病3h内和3～4.5h的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。使用方法：rtPA0.9mg/kg（最大剂量为90mg）静脉滴注，其中10%在最初1min内静脉推注，其余持续滴注h，用药期间及用药24h内应如前述严密监护患者。•（2）发病6h内的缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA可考虑静脉给予尿激酶，应根据适应证严格选择患者。使用方法：尿激酶100万～150万IU，溶于生理盐水100～200ml，持续静脉滴注30min，用药期间应如前述严密监护患者。•（3）发病6h内由大脑中动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的医院进行动脉溶栓。溶栓治疗•(4）发病24h内由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。•（5）溶栓患者的抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗血小板聚集或抗凝药物治疗者，应推迟到溶栓24h后开始。•（6）临床医生应该在实施溶栓治疗前与患者及家属充分沟通，向其告知溶栓治疗可能的临床获益和承担的相应风险。外科手术-颈动脉内膜切除术•适用颈内动脉颅外段严重狭窄（狭窄程度超过50%），狭窄部位在下颌骨角以下，手术可及者。颈内动脉完全性闭塞24小时以内亦可考虑手术，闭塞超过24～48小时，已发生脑软化者，不宜手术。外科手术—颅内动脉吻合术对预防TIA发作效果较好。可选用颞浅动脉—大脑中动脉吻合，枕动脉—小脑后下动脉吻合，枕动脉—大脑后动脉吻合术等。根据术前意识状态和主要体征分为5级Ⅰ级：神志基本清楚或嗜睡，可采用非手术治疗，继续观察；Ⅱ级：神志朦胧或嗜睡，瞳孔等大，不同程度失语及偏瘫，可先行非手术治疗，如症状进展、恶化则手术；Ⅲ级：浅昏迷，瞳孔等大或轻度不等大，肢体不全或完全瘫痪，行手术治疗；Ⅳ级：中度昏迷，患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫，急症手术，辅以外减压；Ⅴ级：深昏迷，病侧或双侧瞳孔散大，去脑强直，濒死状态，应放弃手术。介入治疗-给予动脉溶栓，10-5-10mgrt-PA。介入治疗-取栓•输送0.014’CodmanPROWLER微导丝、ESSENCE微导管到位，穿过闭塞的基底动脉段，至远端造影；•ev-3SOLITAIREAB可回收支架取栓2次；•rt-PA接触溶栓10mg；•复查造影部分基底动脉再通，患者意识转清。二级预防•针对发生过一次或多次脑血管意外的患者预防和降低再次发生卒中的危险•手段治疗可逆性病因纠正可干预的危险因素•方法以血压、血糖、血脂为核心的综合控制措施（一级预防）一级预防•除年龄、性别、种族、家族遗传等不可干预的因素外，可干预的因素包括•1高血压•2心脏病（特别心房纤颤）•3糖尿病与发病率、病情、预后相关•4血脂异常他汀类可使缺血性卒中发生减低19-31%,但是不能太低，当血清总胆固醇小于160mg/dl或3.0mmol/l可增加出血致死风险•5吸烟缺血卒中一级预防•6饮酒：增加出血风险，缺血？•7劲动脉狭窄•8肥胖•9高同型半胱氨酸•10代谢综合征运动少、三高饮食、口服避孕药等高危人群危险因素评估标准•对于年龄在≥40岁，具有以下≥3项危险因素或既往有卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）的病史者可列为脑卒中高危人群。•1、血压≥140/90mmHg，或未知；•2、房颤和心瓣膜病；•3、吸烟；•4、血脂异常（甘油三脂≥2.26mmol/L，总胆固醇≥6.22mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL）≥4.14mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇HDL1.04mmol/L)，或未知；•5、糖尿病；•6、很少进行体育活动（根据2000年国民体质监测方案，体育锻炼的标准是每周锻炼≥3次、每次≥30分钟、持续时间超过1年）；•7、明显超重或肥胖（BMI≥26.0kg/m2）；•8、有卒中家族史？选择•当技术对于患者而言不可及时，技术就没有价值。因此与学习、掌握、研发技术相比，医生更重要的任务是促进和推进那些成熟的、有证据的、可能实现价值的技术到达有需要的患者？选择•世界卫生组织警示“错误的医学目的必然会导致医学知识和技术的不恰当使用。当今的问题出现在目的上，而不是手段和方法”。只有以预防疾病和促进健康为目的的医学才是持续发展的医学？选择•医学是充满人文内涵的学科：同情、责任？临床决策•1尊重患者，考虑患者的价值取向和对治疗的预期•2考虑伦理和法规•3所在地区医疗保健体系及患者的经济状况•4药物与技术的临床证据，以及本单位的技术水平•5管病情、思想、经济