全科主治医师-基础知识（2020）讲义0101

1第一章　全科医学概论　　　　第一节　全科医学　　全科医学又称家庭医学，诞生于20世纪60年代（与外科、内科、妇科等一样，属于2级学科）　　1969年美国家庭医疗专科委员会成立，成为美国第20个医学专科委员会，标志着家庭医学在世界上的诞生。　　　　20世纪80年代后期引入中国内地，1993年中华医学会全科医学分会成立，标志着我国全科医学学科诞生。　　1997年1月15日，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中明确指出，要加快发展全科医学，大力培养全科医生。　　　　一、全科医学的概念　　1.定义　　面向个人、家庭与社区，整合临床医学、预防医学、康复医学以及人文社会学科相关内容于一体的综合性医学专业学科，范围涵盖各种年龄、性别、器官系统的各类健康问题和疾病。2　　　　2.研究对象　　（1）面向社区各类居民（各种健康的、高危的和患病的居民）　　（2）完整的人及其健康问题（以人为本，以健康为中心）　　（3）家庭的健康问题（家庭为单位）：沿着个人和家庭周期各个阶段有针对性地为家庭成员提供相应服务　　3.主要特征　　　　功能上来看，全科医学是一门独立的临床二级学科特征备注整体医学观把医学看成一个整体，把患者及其健康看成一个整体，依靠团队、提供协调性整体性服务现代服务模式以人为本、以健康为中心按照生物一心理一社会医学模式的要求提供全面服务（现代人压力大，细菌病毒已不是唯一致病因素）独特的方法与技术基于门诊的综合性服务技能，强调团队合作和人际交流等方面的技能突出的服务优势能主动地为社区居民提供连续性、综合性、个体化的医疗卫生服务，能够获得良好的成本效益和成本效果高度重视服务艺术注重人胜于疾病，注重伦理胜于病理，注重满足病人的需要胜于疾病的诊疗3　　　　二、全科医学与相关领域或学科的关系　　1.全科医学与区域卫生规划　　向全体人民提供公平、有效、经济、方便、综合的卫生服务，做到“小病在社区，大病进医院”。　　区域卫生规划要求做到分级诊疗，实现“基层首诊，双向转诊、急慢分治、上下联动”，使80%以上的疾病首先在社区得到处理，必须转诊的患者才被转诊到上级医院　　2.全科医学与社区卫生服务　　全科医生是社区卫生服务的核心力量。　　　　3.全科医学与社区医学　　它以社区为立足点，应用流行病学、社会医学、统计学、人类学等方法和技术，通过社区参与、家庭参与及病人参与健康促进和疾病防治的各种活动，达到改善人群的健康水平、促进社区健康等目的　　全科医学以个体医疗保健为主，同时又将个体和群体保健融为一体，故全科医学和社区医学的目标一致，全科医生是执行社区医学任务的带头人。　　　　第二节　全科医疗4　　一、定义　　全科医疗是将全科家庭医学理论应用于患者、家庭和社区照顾的一种基层医疗专业服务。　　家庭医疗是一个对个人和家庭提供持续性与综合性卫生保健的医学专业（非急诊或病房）。它是一个整合了生物医学、临床医学与行为科学的宽广专业。家庭医疗的范围涵盖了所有年龄、性别、每一种器官系统以及各类疾病实体。　　——美国家庭医师学会　　　　二、全科医疗服务的基本特征　　1.基层医疗保健　　一种以门诊为主体的第一线医疗照顾，即公众为其健康问题寻求卫生服务时最先接触、最经常利用的医疗服务，也称为首诊服务。相对简便、经济而有效的手段解决社区居民80%以上的健康问题“全科医生也称“守门人”。　　2.人性化照顾　　全科医疗采取以病人为中心的服务模式，重视人胜于重视疾病。　　3.综合性照顾　　全科医学的“全方位”或“立体性”的体现。服务对象不分年龄、性别和疾患类型服务领域和内容医疗、预防、康复和健康促进服务层面生理、心理和社会文化各个方面服务范围涵盖个人、家庭与社区服务手段现代医学与传统医学　　4.持续性照顾（从生到死的全过程服务）　　①孕妇围产期保健→新生儿→婴儿→少儿→青年→中年→老年→濒死期→死亡照顾（及其家属居丧期的保健）。　　②一级二级三级预防　　③任何时间地点（出差、住院，会诊等期间）提供服务　　建立一对一的长期稳定的医患关系是连续服务的前提，是全科医疗服务的核心问题。可通过以下措施加以维系　　A.建议家庭医生签约服务　　B.建立预约就诊制度　　C.建立慢性病的连续管理与随访制度　　D.建立急诊或24小时电话值班制度　　E.建立完整的健康档案　　5.协调性照顾　　作为健康代理人调动医疗保健体系和社会力量协调会诊、转院、护理等。　　6.可及性照顾　　可及的（地点、服务内容、服务时间、服务质量、人员结构素质以及服务价格与收费方式）、方便的基层医疗照顾（方便廉价）。　　　　三、全科医疗与专科医疗的区别与联系　　1.全科医疗与专科医疗的区别项目全科医疗专科医疗服务人口少而稳定大而流动性大5服务宗旨和责任对患者健康全面负责、管理；服务责任连续，可及性好对患者疾病负责，间断性服务照顾范围宽（生物-心理-社会功能）窄（某系统/器官/细胞）　　项目全科医疗专科医疗疾患类型常见问题疑难急重问题服务内容防治结合的一体化服务医疗为主医学模式和服务模式生物-心理-社会医学模式，以人为中心，以健康为中心的服务模式生物医学模式，以疾病为中心的服务模式　　2.全科医疗与专科医疗的联系（互补与互助）大医院不再需要处理常见病，而集中于疑难、急、重问题诊治和高科技研究各司其职基层机构全力投入社区人群的基本医疗保健服务（医保守门人，解约成本）专科医生少数患者的确诊和住院治疗以及与之相关的高科技研究和医学教育，使全科医师更好与专科医疗衔接互补互利全科医生处理一般问题，转会诊疑难病例，提供病人早期信息有利于专科医师诊疗“接力棒”式的服务组织起家庭、社区和医院之间的“一条龙”服务系统，提供“无缝式”的快捷的医疗照顾（双向转诊，信息共享）　　　　经典例题　　关于社区卫生服务的特征，描述不正确的是　　A.基层卫生保健6　　B.主要由全科医生提供服务　　C.提供持续、协调、综合性服务　　D.可及性好　　E.以医疗服务为重点『正确答案』E　　　　四、全科医疗中的伦理学原则　　1.基本伦理学原则确有助益治愈或缓解疾病（解除或减轻患者的痛苦）有利原则不伤害不给患者带来可以避免的疼痛、痛苦、损害、残疾或死亡尊重原则尊重患者接受医疗服务的道德上和法律上的权利；尊重病人在医疗服务中的自主权知情同意原则知情同意的四要素为信息的告知、信息的理解（不可说术语）、同意的能力、自由表示的同意形式上公正同等条件同等对待公正原则实质上公正器官移植根据支付能力、医学标准、社会标准讲真话和保密原则与有利原则冲突时，不说出真相甚至说谎也可以在伦理学上证明为正当（癌症病人）　　2.全科医疗中病人的权利　　（1）患者享有人格和尊严得到尊重的权利　　（2）患者享有必要的医疗与护理的权利　　（3）患者享有自主和知情同意的权利　　（4）患者享有医疗保密权和隐私权　　（5）患者有了解自己病历内容的权利　　（6）患者有监督自己医疗权利实现的权利3.全科医疗中病人的义务　　（1）有义务真实地提供病史　　（2）在疾病确诊后，有义务在医生指导下参与治疗，关心自己的疾病对自已以及他人的影响。患传染病的人有义务采取行动以防止疾病进一步的传播　　（3）在同意治疗后有义务遵医嘱　　（4）有义务避免使自己罹患疾病　　（5）有义务尊重医务人员及其劳动第三节　全科医生　　一、概述　　1.定义：又称家庭医师或家庭医生，是全科医疗服务的提供者。　　2.全科医生的角色对个人与家庭医生、健康管理者、咨询者、教育者、卫生服务协调者对医疗保健与保险体系守门人（必要时转诊）、团队管理和教育者（协调关系，提高学术）对社会社区或家庭成员、社区健康组织与监测者　　3.全科医生的工作任务（转诊、治疗、管理、保健、健康宣教）　　（1）80%～90%各种社区常见病、多发病的诊疗及适宜的会诊、转诊服务。7　　（2）社区慢性病病人的系统管理。　　（3）及时有效地识别与评价急、危、重症病人，并开展院前急救与转诊。　　（4）健康人群与高危人群的健康管理，包括疾病预防、筛查、行为干预与咨询。　　（5）根据需要提供家庭出诊、家庭病床及其他家庭保健服务。　　（6）社区重点人群保健，包括老人、妇女、儿童、残疾人、特定职业人群。　　（7）个人与人群健康教育。　　（8）基本的精神卫生服务，包括初步心理咨询与治疗、社区精神病人管理。　　（9）医疗与伤残的社区康复。　　（10）计划生育技术指导。　　（11）通过团队合作执行家庭护理、社区公共卫生任务等。　　4.全科医生的素质素质备注强烈的人文情感无条件、全方位、不求索取地对病人具有高度同情心和责任感，这种人格是当好全科医生的基本前提扎实的业务技能涉及社区常见疾病的各临床学科+伦理、社会、经济学都会出色的管理能力全科医生工作处处涉及病人、家庭与社区健康管理，以及社区卫生服务团队管理等，故必须有自信心、自控力和决断力，敢于并善于独立承担责任、控制局面执著的科学态度必须严谨、敏锐、孜孜不倦地对待业务工作　　5.全科医生的历史使命承担三级预防三级预防是根据疾病周期（健康一疾病，康复）进行的综合性预防措施。详细见后重点公共卫生和预防传统医学重视ICU、昂贵的治疗等最后的安慰（但有意义吗？）忽视对病人的照顾和同情发展照顾医学新医学目的①预防疾病损伤、促进维持健康；②解除疾病引起的痛苦；③治疗照顾患病与无法治愈者；④避免早死、追求安详死亡重塑形象，推进改革改变医生形象，推进医疗改革　　　　　　二、病人管理　　1.病人管理原则　　（1）充分解释，适当引导：根据价值观引导　　（2）鼓励病人自己承担的健康责任　　（3）评价疗效、不良反应与费用8　　（4）合并使用非药物疗法（行为疗法）　　（5）充分利用各类资源（社区和家庭资源）　　（6）分析疾病对家庭的影响（病人的情况给他和家庭带来什么影响）　　2.病人管理的基本内容　　（1）安慰或解释：换位移情　　（2）告诫或建议：个体化　　（3）开处方（体现合理用药，避免重复用药，考虑依从性）　　（4）转诊（转诊的专科医师学识，交通等；提供病历；转诊时机；当好病人参谋，保持联系）　　（5）实验室检查和其他辅助检查（遵循成本-效益原则）　　（6）随访（明确诊断；治疗是否有效；检查依从性；慢病尽早发现并发症；评估病人生理、心理状态；对传染病重点人群随访；根据病人情况个体化随访；职业需要等）　　（7）预防：开展三级预防　　3.病人的遵医行为　　（1）影响因素（A1）　　1）病人知识（误解）；　　2）病人健康信念（动力）；　　3）处方的特性（如病人害怕副作用拒绝服药）；　　4）经济因素和人际支持；　　5）医患关系和医疗照顾方式（沟通和平等）。　　附表加强因素减弱因素·对医生的接诊和处理满意·医患交流清楚、直接，并涉及所有重要问题·动力充足·无经济问题·家庭支持有力·对病程进展或用药方法误解·动力不足：不恰当的健康信念所致·用药剂量或不良反应问题·经济上不能承受·不满意医生接诊（太短或缺少人情味）医患间力量抗衡，试图否定对方，缺少家庭支持·团队成员问缺乏共同目标和沟通，指导病人不够　　　　三、全科医生的工作方式本质以病人为中心、而非以疾病为中心，模式生理、心理、社会“三维”角度作出整体的评价和干预计划以人为本的照顾全科医师应诊内容①确认并处理现患问题（中心任务）；②对慢性病症和问题进行连续管理；③根据需要适时提供预防性照顾；④改善病人的就医和遵医行为（医疗服务四层次自我保健→亲友帮助→基层医生→专科医生）家庭为单位的照顾家庭是全科医生的服务对象，又是其诊疗工作的重要场所和可利用的有效资源社区为基础的照顾全科医疗服务适合当地人需求（相互帮助），因地制宜，由点及面预防为导向的照顾提供三级预防，多为临床预防（在日常临床诊疗活动中对病人及其家庭给予个体化预防照顾）团队合作医护合作，各科合作（护士、康复医师、营养医师、心理医师等）第四节　临床预防9　　一、概述　　1.概念　　又称个体预防，是预防医学的重要组成部分，医务工作者在临床医疗服务过程中对导致健康损害的主要危险因素进行评价的基础上，对病人、无症状“患者”和健康人实施的个体预防的干预措施（找危险因素）开展一级和二