全科主治医师-基础知识（2020）讲义0801

1第八章　老年保健　　知识点一：老年人特点　　老年人定义——老年人口按出生年龄的自然序列　　亚太地区---60岁以上（我国）　　北美和多数欧洲国家---65岁以上　　老年人口系数---评价人口老龄化的指标　　老年人口系数=老年人口数/人口总数×100%　　老年人口型---60岁以上的老年人口系数达到10%以上　　65岁以上为老年人口老年人口系数7%以上　　【习题】我国老年人的划分标准是　　A.50岁以上　　B.55岁以上　　C.60岁以上　　D.65岁以上　　E.70岁以上『正确答案』C　　【习题】以下哪项是反映人口老龄化的主要指标　　A.老年人口系数　　B.年龄中位数　　C.老年人口负担系数　　D.长寿水平　　E.性别比『正确答案』A　　　　一、生理学特点　　⊙人体结构和成分---体内水分和固体成分（如器官细胞数）减少，脂肪明显增多；肌肉占体重的比下降，组织器官萎缩；容量不足脱水；缺钾、水肿　　⊙代谢---激素分泌减少、分解代谢大于合成代谢，基础代谢率下降15%～20%　　⊙器官功能　　循环系统---室壁增厚；心搏出量减少，代偿能力降低；体位性低血压；各器官供氧下降　　呼吸系统---缺氧、酸碱失衡的调节功能降低；呼吸道黏膜萎缩，呼吸道防御功能下降　　泌尿系统---肾功下降；肾单位储备减少，易受药物毒性作用损伤；膀胱肌萎缩容量减少；括约肌萎缩---尿频、尿失禁　　消化系统---胃肠肌运动减弱，排空时间延长；肝细胞合成蛋白能力下降，使血浆白蛋白降低；肝解毒功能下降　　神经系统---脑内神经细胞数目随增龄减少，脑重量逐步减轻，皮层综合分析能力下降；感觉减退、触觉和温觉阈值下降　　内分泌系统---靶细胞对激素的敏感性下降；甲状腺激素分泌减少，使机体的应激能力明显减弱；性腺活动减低　　免疫系统---功能下降，同时自身免疫功能增强，与肿瘤、糖尿病的高发有关　　细胞凋亡---体内促进细胞凋亡的各种因子增多　　　　二、老年人心理特点　　⊙感知觉变化（是导致老年人生活质量下降的重要原因之一）2　　1.视觉---屈光不正，视物模糊；光感受性降低，在光亮度较差或目标与背景的对比度低时视物不清；色觉减退　　2.听觉---减退更为常见，对高频音域的听力衰减更显著　　3.味觉与嗅觉---减退影响到老年人食欲　　4.温度觉、触觉、痛觉---感觉均下降，容易受到意外伤害，提高自我保护的意识　　智力变化　　液态智力---记忆力、注意力、反应速度，随增龄而减退，75岁以后衰退比较明显，尤以近期记忆的减退更为明显，思维的敏感性、操作速度和注意力衰退较早。　　晶态智力---后天获得的与知识、文化和经验积累有关的智力。不减退可有提高。　　【习题】老年人智力特点下列描述错误的是　　A.知觉整合能力随增龄而逐渐减退　　B.近事记忆力及注意力逐渐减退　　C.词汇理解能力随增龄而逐渐减退　　D.晶态智力并不随增龄而逐渐减退　　E.液态智力随年龄增长而减退较早『正确答案』C　　人格变化　　对环境、家庭发生变化的不适应产生的焦虑不安、易激动、抑郁、情绪多变、多疑，易产生孤独感、谨慎、固执　　老年人对疾病　　---疑病症，对疾病的恐惧，是频繁就医的原因　　---害怕或不承认患病，不积极就医，不配合治疗　　【习题】下列哪项是老年人人格变化的主要表现　　A.猜疑与妒忌心理　　B.办事谨小慎微　　C.自我为中心　　D.适应能力下降　　E.以上都是『正确答案』E　　　　三、老年人患病的特点　　1.不易获得完整的病史：记忆力、敏感性、语言、听力　　2.个体差别大　　3.发病的自觉症状及体征不典型：发热、疼痛、腹肌紧张　　4.多种疾病同时存在：鉴别诊断困难　　5.合并症复杂　　6.伴有复杂心理社会因素　　　　四、老年人合理用药　　（一）老年人药物代谢动力学特点　　1.药物的吸收---胃黏膜细胞数量减少，可影响口服药物的吸收　　2.药物的代谢---肝脏微粒体细胞色素P450酶的生成与活性随增龄而减低，药物在血液和组织中浓度增加　　3.药物的排泄---肾小球滤过率及肾血流量减少，药物排泄受到限制　　4.药物的分布3　　水溶性药物分布容积减少，脂溶性药物分布容积增大，与血浆蛋白结合率高的药物浓度升高　　（1）体液总量随增龄而减少：细胞内液减少。水溶性药物分布容积相应减少，血浆浓度增高（地高辛）　　（2）脂肪量增多：脂溶性药物在脂肪组织中沉积，产生持久的作用（利多卡因）　　（3）老年人血浆白蛋白含量减少：药物和白蛋白结合减少，血浆游离药物浓度增高　　（4）血流量的减少，可能影响药物效应　　5.药物的耐受性---趋向于降低，药物联合使用不减量时，易出现药物不良反应及胃肠道症状　　6.组织的感受性---随着年龄的增长，个体差异大，同龄老人药物剂量可相差很多　　7.药物的相互作用---用药种类越多，不良反应发生率越高　　（二）老年人用药原则　　1.掌握用药指征，合理选择药物---用药原则，少而精；有些病症可不用药物治疗的就不要滥用　　2.掌握好最佳的用药剂量对年龄较大、体重较轻、一般情况较差的老年病人应从最小剂量（成人量的1/5、1/4、1/3、2/3、3/4）开始　　3.掌握好用药的最佳时间：可提高疗效，减少不良反应　　（三）老年人常用药物的不良反应及其注意事项　　1.心血管系统药物　　（1）硝酸酯类　　1）硝酸酯类产生耐药性的机制：老年人多长期持续应用硝酸酯类药物。可使血管平滑肌细胞内巯基耗竭，出现耐药性　　2）反跳现象：长期使用硝酸酯类药物的患者，可产生对药物的依赖性，若突然停药可引起冠状动脉痉挛、剧烈心绞痛、急性心肌梗死，甚至猝死；停药时应逐渐减量　　3）零时效应：多发生在采用长间歇用药方案的患者，即在用药末期，体内药物浓度很低，扩冠作用减弱，长时间心肌供血不足，诱发心绞痛或心功能不全　　4）预防耐药性的措施：补充巯基，如甲硫氨酸、N-乙酰半胱氨酸（痰易净）；与其他非硝酸酯类扩张冠状动脉的药物（如ACEI类药物）合用或交替使用　　（2）洋地黄类药物（地高辛）　　中毒发生率高，不宜用负荷量，多用维持量法　　（3）抗高血压药---原则小剂量开始，注意预防体位性低血压。首选作用缓和的药物，避免由于血压下降过低、过快，导致脑供血不足、脑血栓形成和诱发心绞痛　　（4）抗心律失常药物---防出现窦房结复律时间延长，出现过长的窦性停搏，甚至阿斯综合征，要有所警惕　　（5）β受体阻断药---耐受性差，注意第一次给药从小剂量开始，并严密观察病情，并做好急救准备，以免突然发生严重不良反应　　2.应用中枢神经系统药物须注意的问题　　（1）安眠药　　老年人尽量不用或慎用安眠药，尤其对于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿的病人，使用该类药物可使其睡眠节律紊乱；长期用巴比妥类药可导致骨软化、骨折　　（2）中枢性镇痛药（吗啡、哌替啶）　　多用于严重外伤及肾结石、胆结石、心绞痛、急性心肌梗死、肿瘤晚期等患者，应适当减量。对于合并慢支、肺气肿、肺心病、前列腺肥大等病的病人应用此类药物时更须谨慎　　3.老年人使用抗生素应掌握的原则　　（1）用量要根据病理、生理，尤其肝、肾功能、内生肌酐清除率（Ccr）而定　　（2）联合用药时注意配伍禁忌　　（3）要根据抗生素的吸收及分布的特性选择用药　　（4）抗生素的使用应按疗程，不应无限制延长，体温降至正常后三天即应停用　　（5）应用抗生素三天后抗感染无效，须进一步分析原因　　（6）应用抗生素要严格掌握适应证4　　（7）应用方法要合理，使用抗生素应参考半衰期给药　　（8）不要频繁、盲目地更换抗生素，以免耐药性　　（9）避免引起的不良反应　　（10）注意抗生素与其他药物之间的相互作用　　（11）选用抗生素时必须增强药物费用效果意识，力求兼顾高疗效与低费用　　（四）老年人用药不良反应的常见原因及预防措施　　1.老年人发生药物不良反应的常见原因　　（1）诊断、治疗不正确　　（2）处方过大，药物相互作用所致　　（3）长期用药管理不当，未严格遵从医嘱　　（4）老年人记忆力差，吃错药的事时有发生　　2.减少药物不良反应的预防措施　　（1）正确的诊断治疗，结合病人全身情况，决定最佳药物　　（2）最大限度地减少用药数量　　（3）用药从最小剂量开始，逐渐加量　　（4）注意老年人药物不良反应　　（5）加强血药浓度和药物作用的监测　　　　知识点二：老年人健康综合评估　　一、健康综合评估的概念　　生活质量是通过搜集客观生活条件和生活在这种条件下的生活体验两方面来反映人们生活状况的手段。　　---身体健康、心理健康和社会适应能力　　----生存环境的状况，如经济收入、住房条件、邻里关系、工作状况、卫生服务和社会福利等多项指标　　　　二、健康综合评估的内容及测定工具　　1.躯体健康　　（1）客观指标---疾病、症状、服药、功能活动能力、视力、听觉等项　　功能活动能力是根据完成日常生活活动的能力（ADL）来评定。ADL指的是维持生命存在的最基本活动能力---起床、穿衣、洗漱、吃饭、室内活动和洗澡　　IADL---工具性日常生活活动能力指购物、做饭、坐车、打电话、管理自己钱财、上下楼等使用工具的活动　　功能活动能力分为下列几个方面：　　①无依赖：能独立完成功能活动无困难　　②轻度依赖：不能独立完成IADL，能无困难完成ADL　　③中度依赖：不能独立完成IADL及ADL中的1～2项　　④重度依赖：不能独立完成IADL及3项以上的ADL项目　　（2）主观指标为健康自我评价---自己与周围同龄人比、与自己过去比、与自己的假设标准相比，由本人所作出的评价，可分为3等（好、中、差）　　2.心理健康---认知功能、精神状态和行为有无失调等　　检查认知功能较多采用简短精神状态量表（MMSE）　　检查精神状态的有情绪量表、抑郁量表，幸福度和生活满意度等测量　　　　三、健康预期寿命　　平均预期寿命是利用统计学的寿命表法，根据死亡率测算人出生时所存在的生存概率，是常用的说明群体健康状况的一项指标。5　　健康预期寿命以是否有日常生活上的依赖作为计算终点。健康预期寿命在平均预期寿命中所占的比例越大，健康预期寿命与平均预期寿命的差值越小，群众的健康水平就越高。　　　　知识点三：老年保健实施　　一、老年人合理的膳食营养　　1.维持饮食结构的合理均衡，降低饮食中糖类、脂肪和胆固醇的含量。限制食盐入量，每日10g以下为宜。　　每日三餐热量分配为：早餐30%，午餐35%～40%，晚餐30%，加餐5%左右。　　蛋白质按每公斤体重1～1.5g　　糖应占总热量的50%～65%，脂肪尽量选用富含不饱和脂肪酸的植物油　　烹调用植物油在25g/d即可　　胆固醇要保持在一定水平，每天应吃100～150g肉食（“白肉”为主）；吃1个鸡蛋，折合胆固醇200～300mg，有高脂血症的老年人建议每日胆固醇的摄入量不超过200mg/d　　2.妥善安排膳食制度、烹调方法与就餐环境。　　少吃生、冷、油炸食物，烹调方法要合理，以减少食物中营养素的损失、破坏和由于烹调方法不当摄入过多的致癌物质。　　3.注意补充维生素和微量元素，适当饮水。为预防血液浓缩，保护肾功能，每日应饮水2000ml左右（每次300ml），以白开水或淡茶为主。　　　　二、老年人的运动锻炼　　（一）运动的作用　　（二）运动的方式　　安全性较高的项目，不宜参加竞技性、突击性的运动　　活动时间应持续20～30分钟，活动强度可以用心率增加程度来估算，一般可达到年龄估算最高心率的（220-年龄）的80%　　（三）老年健身运动的原则---　　1.健身锻炼要循序渐进　　2.健身锻炼要坚持不懈　　3.健身锻炼要因人而异，选择适合自身情况的运动量　　4.运动前做好准备活动，运动后做整理活动，坚持娱乐性与全面锻炼相结合的原则　　　　三、增强免疫力，预防疾病　　1.饮食营养应合理，防止营养过剩及缺乏，预防治疗贫血　　2.坚持经常运动，提高机体的抗病能力　　3.根据自身条件和状况选用合适的保健食品或药物　　4.保持良好的心理状态，建立健康的生活方式　　5.适当参加一定的社会活动　　6.了解老年病防治知识，定期参加社区体检活动　　7.对老