全科主治医师-基础知识（2021）-强化精讲讲义0901

1　　社区用药　　目录　　第一节　药物学基础　　第二节　特殊人群用药原则　　第三节　药品不良反应与不良事件　　第四节　抗感染药物合理应用　　第五节　常用解热镇痛药物　　第一节　药物学基础　　药物的概念　　药物是指可以改变或查明机体的生理功能及病理状态，用于预防、诊断和治疗疾病的物质。　　药物的基本作用　　■药物的治疗作用　　■药物不良反应　　■药物剂量与量-效关系　　　　■药物的治疗作用定义：药物引起的符合用药目的的作用，有利于改变患者的生理、生化功能或病理过程，使患病的机体恢复正常1.对因治疗：消除原发致病因子，彻底治愈疾病，又称治本2.对症治疗：改善症状，不能根除病因（对于诊断未明或病因未明暂时无法根治的疾病是必不可少的），又称治标治疗作用3.补充治疗：补充营养物质或内源性活性物质的不足，也称替代疗法　　　　■药品不良反应药品不良反应除疗效作用外，产生与防治疾病无关甚至有害的作用，严重时可造成残疾、2甚至死亡　　■药物剂量与量效关系1.构效关系：药物作用的特异性取决于化学反应的专一性，反应的专一性又取决于药物的化学结构2.剂量-效应关系：药理效应与剂量在一定范围内成比例3.最小有效浓度：药物产生最小效应的浓度（阈浓度）4.最小有效量：药物产生最小效应的剂量（阈剂量）5.最大效应（效能）：药物可产生的最大效应，在量效曲线上指曲线的最高点——药理效应的极限药物剂量与量-效关系6.效价浓度：能产生等效反应的药物相对浓度或剂量　　　　　　药物的体内过程1.吸收和体内分布吸收：药物经过口服（胃肠道给药）、注射（肌内、静脉、皮下或动脉）、呼吸道、经皮给药而进入体内的过程分布：药物吸收入血后从血液向组织、细胞间隙和细胞內液转运的过程。再分布：药物在血液中与血浆蛋白结合，首先向血流量大的器官分布，其次向血流量小的组织转移2.屏障血脑屏障、胎盘屏障（禁用对胎儿发育有影响的药物）3.体内代谢药物在肝脏转化为水溶性代谢产物排出第一步：氧化、还原、水解第二步：结合4.排泄肾脏（主要），粪便——口服未被吸收的药，胆汁、唾液、汗液排泄也可，肺脏是挥发性药物排泄途径（诊断酒后驾车——检测呼出气中的乙醇）　　影响药物作用的因素——药物方面的因素药物的剂量、剂型、联合用药、配伍禁忌协同作用两种以上的药物联合应用时，效应增强拮抗作用两种以上的药物联合应用时，效应减弱药物方面的因素配伍禁忌药物在体外配伍直接发生物理或化学的相互作用而影响药物疗效或3应用后发生毒性反应称配伍禁忌　　疗效协同　　毒性拮抗　　影响药物作用的因素——机体方面的因素1.年龄小儿—生理功能和自身调节功能尚未发育完全，反应敏感老年人—血浆蛋白结合率低，水溶性药物分布容积小，脂溶性药物分布容积大（水少脂大）；肝肾功能减退，药物消除率下降2.性别男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性妇女月经期不宜服用峻泻药和抗凝药以免盆腔充血月经增多产前禁用阿司匹林及影响子宫肌肉收缩的药物3.病理情况肝、肾功能不全时，药物消除速率变慢，易蓄积发生毒性反应——延长给药间隔或减少给药量4.其他遗传异常、心理因素等　　关于影响药物作用因素的叙述，正确的是　　A.遗传异常不会影响药物作用　　B.心理因素不会影响药物　　C.男性对对乙酰氨基酚的清除率高于女性　　D.女性对对乙酰氨基酚的清除率高于男性　　E.药物出现配伍变化不影响药物作用『正确答案』C『答案解析』遗传异常和心理因素都会影响药物作用，男性对对乙酰氨基酚及阿司匹林的清除率高于女性。药物发生配伍变化发生物理化学变化的相互作用而影响药物疗效。　　机体对药物的反应性（5个概念）　　①耐受性——连续用药后机体对药物的反应性降低，需增加剂量才能恢复原效应　　②抗药性（耐药性）——病原体及肿瘤细胞等对化学治疗药物的敏感性降低　　③快速耐受性——短期内反复应用数次后药效降低甚至消失　　④药物依赖性——反复用药所引起的人体心理上或生理上或两者兼有的对药物的依赖状态　　⑤药物滥用——无病情需要而大量长期应用药物　　合理用药原则　　①明确诊断，针对适应证选药，排除禁忌症　　②根据药物的药效学和药动学特点选药　　③了解和掌握影响药物作用的各种因素。用药须个体化，不能公式化　　④对因、对症治疗并举　　⑤对患者的治疗进行全程的药学监护，适时评估疗效，密切观察用药后的反应，及时调整剂量或更换药物　　第二节　特殊人群用药原则　　妊娠期用药　　哺乳期用药　　小儿用药　　老年人用药　　肝功能不全患者的用药　　肾功能不全患者的用药4　　能引起尿、粪变色的药物　　　　妊娠期用药——妊娠初始3个月是胚胎器官和胚胎的分化期，易受药物的影响引起胎儿畸形　　雌激素、孕激素——胎儿性发育异常　　氨甲蝶呤——颅骨和面部畸形、腭裂　　妊娠后期用依托红霉素（无味红霉素）——阻塞性黄疸　　妊娠晚期用阿司匹林——过期妊娠、产程延长、产后出血　　过量咖啡因饮料——孕妇不安、心跳加快、失眠、厌食　　妊娠妇女对泻药、利尿药——敏感　　美国食品与药物监督管理局（FDA）药物分级A类已证实此类药物对人类胎儿无不良影响，是最安全的B类对人类无危害证据C类不能除外危害性；孕妇的益处胎儿的危害D类对胎儿有害；仅在对孕妇肯定有益时使用（生命重危）X类妊娠期禁用；对胎儿危害程度超过对孕妇益处　　　　记住B类——对胎儿无害，X类——孕妇禁用　　剩下的就是A类（甲状腺素片、氯化钾、葡萄糖酸钾）、C、D（对胎儿有害）类B类氯苯那敏、甲硝唑、青霉素类、头孢菌素类、红霉素、克林霉素、多黏菌素、林可霉素、呋喃妥因、乙胺丁醇、克霉唑、制霉菌素、咖啡因、对乙酰氨基酚、特布他林、氯化铵、激素类（氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙）、胰岛素、二甲双胍、降钙素、利托君、硫酸镁X类雌二醇、炔雌醇、口服避孕药、米非司酮、达那唑、氢甲睾丸素　　C类、D类一些常见药　　C类：异烟肼、利福平、阿司匹林（C/D）、氯丙嗪、甲基多巴　　D类：链霉素、四环素、氨甲蝶呤、甲巯咪唑+抗肿瘤药物5　　根据药物对有人类的不同致畸情况分级，B级药物是指比较安全，对胎儿基本无危害药物。下列药物属于B级的是　　A.红霉素　　B.适量维生素A　　C.硫酸庆大霉素　　D.硫酸链霉素　　E.己烯雌酚『正确答案』A——红霉素『答案解析』己烯雌酚（XM），庆大霉素（C），链霉素（D），维生素A（A/X）　　下列药物对胎儿无致畸作用的是　　A.青霉素　　B.甲巯咪唑　　C.四环素　　D.氨甲蝶呤　　E.己烯雌酚『正确答案』A『答案解析』青霉素（B），甲巯咪唑（D）——硫脲类抗甲状腺药物，四环素（D），氨甲蝶呤（D），己烯雌酚（XM）。　　妊娠期的用药原则　　1.代谢有清楚说明　　2.已证明胚胎无影响　　3.可用可不用的药物尽量不用　　4.头3个月应尽量避免服用药物　　5.用药必须有明确指征，必须应用反复权衡利弊以后给药　　哺乳期用药——乳汁排泄对乳儿产生不良影响抗菌药氨基糖苷类——听力减退；氯霉素——乳儿骨髓抑制；复方磺胺甲噁唑—核黄疸、溶血性贫血；四环素—乳齿黄染；青霉素—过敏反应避免使用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素类、磺胺药哺乳期患者应用任何抗菌药物，均应暂停哺乳中枢神经系统抑制药苯妥英钠、苯巴比妥各达400mg/d时，乳儿可出现高铁血红蛋白症（全身瘀斑、嗜睡、虚脱）地西泮—高胆红素血症溴化物、扑痫酮——乳儿嗜睡、皮疹碘和硫尿嘧啶放射性碘—乳儿甲状腺受抑制硫尿嘧啶—甲状腺肿和粒细胞减少抗凝血药苯茚二酮——乳儿严重的皮下出血其他麦角制剂—乳儿中毒，哺乳期禁用乳母吸烟—烟碱中毒饮酒过量—乳儿嗜睡6个月以内的乳儿的呼吸中枢对吗啡类药敏感，乳母禁用此类药　　哺乳期妇女用药后可使6个月的乳儿呼吸中枢受抑制，应禁用药是6　　A.磺胺类　　B.吗啡类　　C.溴化物　　D.地西泮　　E.硫尿嘧啶『正确答案』B——吗啡　　哺乳期用药基本原则　　1.对乳儿影响小　　2.较安全药物，哺乳后用药，并尽可能推迟下次哺乳时间　　3.不要任意缩短或延长疗程，如哺乳时服用了对乳儿影响较大的药物，应暂停哺乳，停药后5～6个半衰期后恢复哺乳　　4.用药中观察自身及乳儿是否发生不良反应　　小儿用药——小儿药物代谢特点（6条）　　1.新生儿肠管吸收面积较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收　　2.某些药物如吗啡、巴比妥类在组织内的分布有年龄上特点（脑中的浓度小儿明显高于年长儿及成人）　　3.因肝酶功能未成熟，肝的解毒功能不足，使药物的半衰期延长，血浓度增高　　4.肾的排泄功能不足　　5.不同年龄的小儿对药物的反应程度不同——新生儿应用吗啡极易出现呼吸抑制。　　6.有些药物可影响小儿的生长发育——性激素可骨骺过早闭合，影响身长增长；肾上腺皮质激素长期使用也可致生长障碍。　　下列说法哪项不正确　　A.新生儿因肠管吸收面积相对较大，肠道黏膜通透性较高，药物容易吸收　　B.给药量须经过计算并结合儿童具体情况　　C.要考虑小儿对药物敏感性和耐受性　　D.避免滥用激素　　E.小儿上呼吸道感染或感冒时，可常规用抗生素『正确答案』E——小儿应用抗菌药物必须慎重考虑适应证。　　小儿用药原则——抗感染药的应用　　病毒性感染——不用抗菌药　　氨基糖苷类（卡那霉素、庆大霉素）——听神经损害致聋、肾损害　　氯霉素——抑制骨髓造血功能、“灰婴综合征”　　小儿用药原则——镇静药的应用　　高热、过度兴奋、烦躁不安、频繁呕吐——苯巴比妥、异丙嗪、氯丙嗪、地西泮（安定）使之休息，利于恢复　　小儿用药原则——镇咳、祛痰、止喘药的应用　　呼吸道感染时，多用祛痰药，少用镇咳药（可待因），以利于痰液咳出　　氨茶碱——止喘药，对神经系统有兴奋作用，对新生儿和小婴儿慎用。　　小儿用药原则——泻药和止泻药的应用　　便秘——先调整饮食，偶尔用栓剂（开塞露、肥皂条），仅在十分必要时才用些缓泻剂。一般不用液状石蜡、蓖麻油，防吸入性肺炎　　腹泻——饮食疗法、微生态疗法、控制感染及液体疗法等，不宜首选止泻药（用药后腹泻虽可减轻，但因肠道毒素吸收增加可使全身中毒症状加重）　　小儿用药原则——肾上腺皮质激素应用7　　短程口服——哮喘发作、严重感染（抗菌药合用）、过敏性疾病；重症——大剂量静脉；中疗程——白血病、免疫病　　使机体免疫力、反应性降低，会掩盖原发疾病症状　　长期用对水、盐、蛋白质、脂肪等代谢有影响　　抑制骨骼增长　　骨质疏松、肌萎缩、类库欣综合征　　患水痘小儿禁用　　小儿用药原则——其他　　利尿药——低钠或低钾血症　　早产儿维生素K3、磺胺——高胆红素血症、核黄疸　　阿司匹林——瑞氏综合征（小儿在服用阿司匹林后，广泛的线粒体受损，对肝和脑的损伤最大）——对乙酰氨基酚替代　　　　可通过母乳造成新生儿黄疸的药物是　　A.青霉素　　B.葡萄糖　　C.氯化钠　　D.维生素C　　E.磺胺『正确答案』E——磺胺『答案解析』新生儿用磺胺可引起核黄疸。　　老年人用药——特殊性　　■机体功能的减退　　■用药机会和种类增加，造成药物治疗的多样性　　■重要器官的功能明显下降，药物不良反应的发生率高　　■对内环境调节能力减弱，易患多种疾病，对各种刺激反应性迟钝，易掩盖一些症状　　老年人用药原则避免同时用药种类过多明确问题，正确诊断下，选择合适药物务必熟悉药物机制、代谢和不良反应◆脂肪含量相对较高，脂溶性药物在老年人体内的存留时间长◆普萘洛尔对支气管平滑肌的收缩作用，不利于呼吸系统疾病时，就不用普萘洛尔来降压适当减少用量从小剂量开始，用成年人剂量的1/3～3/4，有的甚至1/5强调个体差别同龄老年患者可因病理状态及病情不同用药剂量可相差很大　　老年人易出现不良反应的药物及对策药物不良反应及对策8青霉素肾脏衰退排泄慢——中枢毒性反应（减少剂量延长间隔）头孢菌类抑制肠道菌群——菌群失调、维生素K缺乏，假膜性肠炎庆大霉素卡那霉素肾排泄，耳、肾毒性增强调整剂量或给药间隔四环素肾小球滤过率降低可使该药半衰期延长，副作用增强，减少给药或延长给药间隔对乙酰氨基酚较安全的解热镇