全科主治医师-相关专业知识（2020）讲义0101

1妇科疾病　　目录　　月经病　　妇科炎症　　子宫内膜异位症　　流产　　异位妊娠　　常见肿瘤　　葡萄胎　　不孕症　　　　月经病　　一、功能失调性子宫出血　　【概述】　　功能失调性子宫出血（简称功血）是指由于调节生殖的神经内分泌机制失常引起的异常子宫出血。　　功血可分为排卵性和无排卵性两类。　　排卵性功血：主要发生在育龄期妇女，包括黄体发育不全和黄体萎缩不全。　　无排卵性功血：主要见于青春期和更年期患者。　　【诊断要点】　　1.详细询问病史：注意患者的年龄、月经史、婚育史及避孕措施，有无慢性病史，有无精神紧张、情绪打击等影响正常月经的因素。了解发病经过，如发病时间、目前流血情况、流血前有无停经史及以往治疗经过。　　2.主要症状　　　　无排卵性功血（三乱）主要表现为子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，经期长短不一，出血量时多时少，甚至大量出血。　　出血期无下腹疼痛或其他不适，出血多或时间长者常伴贫血。　　黄体发育不全：主要表现为月经周期缩短，经前淋漓出血或经血量过多。　　黄体萎缩不全：主要表现为经期延长（7天以上）。　　异常子宫出血的几种类型　　①月经过多：月经周期规则，但经量过多（80ml）或经期延长（7日）；　　②子宫不规则过多出血：月经周期不规则，经期延长，经量过多；　　③子宫不规则出血：月经周期不规则，经期可延长而经量不太多；　　④月经频发，周期缩短，小于21天。　　3.全面的体格检查　　　　4.辅助诊断　　（1）诊断性刮宫：可作子宫内膜病理检查并达到止血目的。　　（2）宫腔镜检查　　（3）超声检查　　（4）基础体温测定：是测定是否排卵的简易可行方法。　　无排卵：基础体温呈单相型；　　黄体发育不全：排卵后高温期短或升高幅度低于正常；　　黄体萎缩不全：高温相下降缓慢，在月经期仍未降到正常。　　（5）宫颈黏液结晶检查：经前出现羊齿植物叶状结晶提示无排卵。　　（6）阴道脱落细胞涂片检查　　（7）激素测定2　　基础体温　　　　5.鉴别诊断　　（1）异常妊娠或妊娠并发症：如流产、异位妊娠、胎盘残留等。　　（2）生殖道肿瘤：如子宫内膜癌、宫颈癌、滋养细胞肿瘤等。　　（3）生殖道感染：如急慢性子宫内膜炎、子宫肌炎等。　　（4）性激素类药物使用不当引起的子宫不规则出血。　　（5）全身性疾病：如血液病、肝肾功能异常等。　　【处理要点】　　1.一般治疗　　　　加强营养，改善全身情况，可补充铁剂、维生素C和蛋白质，贫血严重者需输血。　　流血时间长者给予抗菌药物预防感染。适当应用止血药物以减少出血量。　　2.激素类药物治疗：应用激素类药物止血、调整月经周期及促进排卵等，需转诊上级医院，在有经验的妇科专业医师的指导下进行。　　3.手术治疗：包括刮宫、子宫内膜切除术、子宫切除术等。　　【健康指导】　　1.避免精神过度紧张，出血期间避免过度疲劳和剧烈运动，保证充分的休息。　　2.提高患者对本病的认识，以使其积极配合治疗。　　　　二、痛经　　【概述】　　是指在经期前后或行经期间出现下腹疼痛、坠胀，伴腰酸或其他不适，程度严重的可影响日常生活和工作。3　　　　原发性痛经：是指生殖器官无器质性病变的痛经，占痛经90%以上，常发生在月经初潮、青春期及无孕产史的妇女，大多数人生育后可缓解。　　继发性痛经：是指由生殖器官器质性病变，如子宫内膜异位症、盆腔炎等引起的月经疼痛。　　以下各项均指原发性痛经。　　【诊断要点】　　1.主要症状：痛经从经前1～2天开始，持续到来潮的第1～2天，疼痛常呈痉挛性，位于下腹部耻骨上，可放射至腰骶部和大腿内侧，可伴有恶心、呕吐、腹泻、头晕等症状。　　2.除外生殖器官器质性病变。　　【处理要点】　　1.精神心理治疗。　　2.疼痛不能忍受时，适当应用镇痛、镇静、解痉药。　　3.口服避孕药抑制排卵，适用于要求避孕的痛经妇女。　　4.前列腺素合成酶抑制剂，如：布洛芬、氟芬那酸、甲芬那酸，月经来潮即开始服药，连续2～3日。　　5.无生育要求女性使用曼月乐（含孕酮成分）的宫内节育器，能明显缓解疼痛。　　【健康指导】　　1.普及有关月经的生理卫生知识，解除对月经的焦虑恐惧心理。　　2.月经期要避免剧烈的体育活动和游泳，并注意经期的卫生。　　　　三、闭经　　【概述】　　根据闭经出现的时间分为原发性和继发性闭经。　　原发性闭经：是指年龄超过16岁，女性第二性征已发育，月经还未来潮，或年龄超过14岁尚无女性第二性征发育者。　　继发性闭经：是指正常月经建立后月经停止6个月，或按自身原来月经周期计算停经3个周期以上者。　　原发性闭经常见原因包括　　1.全身性疾病：如青春期前后严重的营养不良、重症结核病。　　2.青春期前的先天性肾上腺皮质增生、肾上腺皮质肿瘤。　　3.发生在青春期前的垂体肿瘤。　　4.先天性卵巢缺如或结构不良：特纳综合征。　　5.生殖器先天畸形：无子宫、实体子宫、处女膜闭锁、阴道闭锁、宫颈闭锁等。　　继发性闭经常见原因包括：　　1.下丘脑性闭经（功能性）：如长期营养缺乏造成的贫血、结核、癌症、机体对营养物质的需要量相对增加而摄入不足；其次精神过度紧张、恐惧、忧伤、过度劳累、气候环境改变、手术休克、畏惧妊娠或盼子心切等；此外，运动过多以及某些药物如长期服用奋乃静、利血平等可导致闭经。　　2.垂体性闭经：垂体肿瘤、席汉综合征、闭经-溢乳综合征。　　3.卵巢性闭经：卵巢早衰、卵巢功能性肿瘤、多囊卵巢综合征。4　　4.子宫性闭经：刮宫术后宫腔粘连、子宫内膜功能层损伤，子宫内膜切除术后，子宫内膜结核，化脓性子宫内膜炎。【诊断要点】　　1.病史。　　2.全面的体格检查和妇科检查，特别应注意发育和营养状况，第二性征发育情况和有无生殖道先天畸形。　　3.除一般化验检查外，根据需要做一些特殊检查：如阴道脱落上皮检查、基础体温测量及性激素测定，有些患者需要作染色体核型分析。　　【处理要点】　　针对不同的病因给予恰当的治疗；激素类药物应在妇科医师明确诊断之后使用。　　【健康指导】　　1.合理安排生活、学习和工作，注意劳逸结合，避免精神过度紧张，注意培养良好的心理状态以消除生活中的各种压力。　　2.注意加强营养，特别要摄入含蛋白质和维生素丰富的食物。　　3.要积极治疗慢性疾病如结核、肝炎、贫血等。　　妇科炎症　　一、外阴炎　　【概述】　　外阴炎是指外阴的皮肤与黏膜的炎症。　　炎症多由阴道炎时的分泌物、不洁的月经垫、尿垫、尿液、粪便及糖尿病患者含糖尿液的刺激和外阴皮肤不洁引起。　　【诊断要点】　　1.症状：外阴皮肤瘙痒、疼痛和烧灼感，于活动、性交、排尿时加重。　　2.体征：局部充血、肿胀，常有抓痕，有时形成溃疡或有成片的湿疹，如病程较长可见皮肤增厚甚至皲裂。　　　　【处理要点】　　1.积极寻找病因，治疗糖尿病、尿瘘、肛瘘等疾病，以消除刺激物的来源。　　2.检测阴道分泌物是否有病原体，对检测阳性者要给予相应治疗。　　3.可用1：5000高锰酸钾液坐浴，每日2次；若有破溃可用抗菌软膏。　　4.以中药苦参、蛇床子、白鲜皮、土茯苓、黄柏各15g，川椒6g，水煎后熏洗外阴部，1～2次/日。　　　　二、前庭大腺炎　　【概述】　　前庭大腺位于两侧大阴唇后1/3深部，腺管开口于处女膜与小阴唇之间。此病以育龄妇女多见，幼女5及绝经后妇女少见。　　　　【诊断要点】　　1.症状：炎症多发生于一侧。初起时局部肿胀、疼痛、灼热感；脓肿形成时，疼痛加剧，患者出现发热等全身症状。　　2.体征：检查见局部皮肤红肿、发热、压痛明显。当脓肿形成时，可触及波动感，严重者脓肿直径可达3～6cm。　　【处理要点】　　1.急性炎症发作时，需卧床休息，局部保持清洁。　　2.可取前庭大腺开口处分泌物作细菌培养，确定病原体。根据病原体选用口服或肌内注射抗生素。在获得培养结果之前，可选择广谱抗菌药物。　　3.可选用清热、解毒中药如蒲公英、紫花地丁、金银花、连翘等局部热敷或坐浴。　　4.可行前庭大腺囊肿造口术，脓肿形成后可切开引流并作造口术。　　　　　　三、阴道炎　　阴道炎为妇科最常见疾病，主要包括滴虫性阴道炎、外阴阴道假丝酵母菌病、细菌性阴道病。　　阴道炎主要症状为阴道分泌物增多和外阴瘙痒。　　外阴阴道假丝酵母菌病：外阴瘙痒最重，分泌物为豆渣状。　　细菌性阴道病：分泌物异常最重，特点为灰白色、均匀一致、稀薄状、黏度很低，有鱼腥味。　　滴虫性阴道炎：症状介于两者之间，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状，伴瘙痒。　　（一）滴虫性阴道炎　　【概述】　　滴虫阴道炎由阴道毛滴虫引起。　　直接传播：性交　　间接传播：公共浴池、浴盆、浴巾、游泳池、坐式便器、衣物、污染的器械及敷料等。　　阴道毛滴虫6　　　　滴虫能消耗、吞噬阴道上皮细胞内的糖原，并可吞噬乳酸杆菌，阻碍乳酸生成，使阴道pH升高。滴虫阴道炎患者的阴道pH值为5.0～6.5。　　　　【诊断要点】　　1.症状：主要症状是阴道分泌物增多及外阴瘙痒，分泌物特点为稀薄脓性、黄绿色、泡沫状、有臭味。瘙痒部位主要为阴道口及外阴，间或有灼热、疼痛、性交痛等。　　2.体征：妇科检查见阴道黏膜充血，严重者有散在出血斑点，甚至宫颈有出血点，形成“草莓样”宫颈，后穹隆有多量白带，呈灰黄色、黄白色稀薄液体或黄绿色脓性分泌物，常呈泡沫状。　　　　3.辅助检查：在阴道分泌物中找到滴虫即可确诊。　　最简便的方法是生理盐水悬滴法，显微镜下见到呈波状运动的滴虫及增多的白细胞被推移。　　若多次悬滴法未能发现滴虫，可送培养。　　【处理要点】　　需全身用药，主要治疗药物为抗滴虫药物甲硝唑及替硝唑。甲硝唑2g单次顿服，或替硝唑2g，单次口服。7　　性伴侣应同时进行治疗。　　　　【健康指导】　　1.注意个人卫生，避免间接传播。　　2.内裤和清洗外阴的用具须用开水烫洗。　　3.治疗期间禁止性交，性伴侣需同时治疗。　　（1～3题共用题干）32岁，外阴瘙痒伴分泌物多4～5天，妇科检查：阴道黏膜散在红色斑点，阴道内多量脓性泡沫状分泌物，有臭味。　　1.对此病人进行检查时，不正确操作是　　A.取分泌物前不能做双合诊　　B.取分泌物前先行碱性液体冲洗　　C.取分泌物行悬滴法检查　　D.可疑病人多次悬滴法阴性时做培养　　E.检查标本应注意保暖『正确答案』B　　2.此病人确切诊断为　　A.细菌性阴道病　　B.真菌性阴道炎　　C.滴虫性阴道炎　　D.淋球菌阴道炎　　E.外阴瘙痒症『正确答案』C　　3.此病人治疗应首选　　A.局部用药即可达治愈　　B.全身及局部同时用药效果最佳　　C.使用碱性液冲洗阴道可提高疗效　　D.症状消失复查分泌物转阴即停药　　E.男方不易感染，无需用药治疗『正确答案』B　　（二）外阴阴道假丝酵母菌病　　【概述】　　外阴阴道假丝酵母菌病也称外阴阴道念珠菌病，是由假丝酵母菌引起的一种常见外阴阴道炎。80%～90%的病原体为白假丝酵母菌。　　假丝酵母菌为条件致病菌，只有在全身及阴道局部免疫能力下降时才出现阴道炎症状。　　常见发病诱因主要有妊娠、糖尿病、大量应用免疫抑制剂及广谱抗菌药物。8　　【诊断要点】　　1.症状：主要表现为外阴瘙痒、灼痛，外阴瘙痒程度居各种阴道炎症之首，严重时坐卧不宁，异常痛苦。部分患者阴道分泌物增多，阴道分泌物的特征是白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样。　　2.体征　　外阴炎：妇科检查外阴可见地图样红斑，即在界限清楚的大红斑周围有小的卫星病灶；另可见外阴水肿，常伴有抓痕。　　阴道炎：阴道黏膜可见水肿、红斑，小阴唇内侧及阴道黏膜上附有白色块状物，擦除后露出红肿黏膜面，少部分患者急性期可能见到糜烂及浅表溃疡。　　3.辅助检查：若在分泌物中找到假丝酵母菌的芽胞及菌丝即可确诊。　　　　【处理要点】　　1.局部治疗：硝酸咪康唑（达克宁）栓200mg，每日1次，共7日，或400mg，每日1次，共3日；克霉唑栓150mg，每日1次，共7日，或1次用500mg。重症时可延长用药时间。　　2.全身用药：氟康唑150mg，顿服；或伊曲康唑400mg，顿服。　　【健康指导】　　1.注意外阴皮肤清洁并保持干燥。　　2.内裤和清洗外阴的用具，须用开水烫洗，太阳下晾晒。　　3.勿穿紧身尼龙裤。　　4.合理应用抗菌药