全科主治医师-相关专业知识（2020）讲义1101

1肿瘤防治　　目录　　1.概述　　2.肿瘤临床表现与诊断　　3.肿瘤治疗　　4.癌症疼痛和姑息治疗　　5.肿瘤康复　　知识点一：概述　　一、肿瘤的定义与分类　　（一）肿瘤定义　　生物机体内的正常细胞在众多内因（包括遗传、内分泌失调和营养不良、精神紧张等）和外因（包括物理性、化学性、生物性等因素）的长期作用下发生了质的改变，使细胞生长平衡失调，失去正常控制，从而具有过度增长的能力而形成肿瘤。　　　　附表：肿瘤发展的几个阶段阶段特点癌前病变细胞已发生了一定的改变，但仍然不是癌，可以双向发展原位癌（一般称为0期）细胞刚刚发生恶变（如上皮层）浸润癌（一般用T代表）细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润局部或区域性淋巴结转移（一般用N代表）细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结远处播散（一般用M代表）肿瘤细胞随血液转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等　　　　（二）肿瘤分类（良性、恶性、交界性）　　良性肿瘤恶性肿瘤分化分化好，异型性小分化差，异型性大镜下无或少核分裂象多见核分裂象生长缓慢较快生长方式膨胀性或外生性生长，有包膜，分界清楚浸润性或外生性生长，无包膜，边界不清　　区分他们的关键是异型性的大小！　　良性肿瘤恶性肿瘤继发很少发生坏死、出血常发生坏死、出血、溃疡2转移不转移常转移复发切除后很少复发手术切除后较多复发影响较小较大　　　　1）恶性肿瘤分类　　某些恶性肿瘤仍沿用传统名称“瘤”或“病”，如：1.恶性淋巴瘤；2.精原细胞瘤；3.白血病；4.霍奇金病。类别名称良性肿瘤….瘤（如脂肪瘤）源于上皮组织癌恶性肿瘤源于间叶组织肉瘤胚胎性肿瘤母细胞瘤　　2）命名命名依据举例根据其组织及器官来源部位乳腺癌、肺癌、结肠癌、股骨肉瘤等根据不同细胞形态肺鳞状细胞癌与肺腺癌，子宫颈鳞状细胞癌与子宫颈腺角化癌，胃腺癌与胃类癌等根据细胞分化程度分为高分化、中分化及低（未）分化癌，如胃高分化腺癌、肺未分化癌等　　二、肿瘤病因　　癌症的病因至今尚未完全阐明。　　（一）外在因素　　（二）内在因素　　总结如下表：　　①已确认为人类致癌物的化合物化合物诱发肿瘤部位化合物诱发肿瘤部位工业性接触　　石棉胸、腹膜α（或β）萘胺膀胱石棉加吸烟肺、胸、腹膜联苯胺（4,4-二氨基联苯）膀胱苯骨髓4-氨基-及4-硝基联苯膀胱芥子气呼吸系统双-（氯甲基）醚肺药物性接触　　3双-（2-氯乙基）-硫化物呼吸道N，N双-（2氯乙基）-2萘胺膀胱氯乙烯肝间充质己烯雌酚阴道烟垢、沥青、油类皮肤、肺嗜好品　　铬化合物肺纸烟烟雾肺、泌尿道、胰腺镍化合物肺、鼻窦槟榔、嚼烟颊黏膜　　②物理因素物理因素相关肿瘤X线防护不当皮肤癌、白血病吸入放射污染粉尘骨肉瘤、甲状腺肿瘤紫外线皮肤癌石棉纤维肺癌滑石粉胃癌烧伤深瘢痕的存在容易癌变　　　　③生物因素生物因素相关肿瘤EBV鼻咽癌、伯基特淋巴瘤单纯疱疹病毒、乳头瘤病毒宫颈癌C型RNA病毒白血病、霍奇金病乙肝病毒肝癌HP胃癌日本血吸虫大肠癌华枝睾吸虫肝癌埃及血吸虫膀胱癌　　　　（二）内在因素因素举例内分泌失调性腺激素分泌功能失调遗传因素结肠多发性息肉精神心理因素忧郁、失望和难以解脱的悲哀是促发肿瘤的因素之一4　　　　三、肿瘤病理　　1.肿瘤分期　分期特点pTis原位癌局限于上皮层的癌pT0手术切除物的组织学检查未发现肿瘤pT1pT2pT3pT4原发肿瘤逐级增大pT原发肿瘤pTX手术及组织学检查皆不能确定肿瘤的浸润范围pN0未见局部淋巴结转移pN1pN2pN3局部淋巴结转移逐级增加pN4邻近部位局部淋巴结转移pN局部淋巴结pNx淋巴结转移情况未能确定pM0无远处转移证据pM1有远处转移pM远处转移pMx不能确定有无远处转移　　2.肿瘤分类同前　　3.肿瘤分型　　如：食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型及缩窄型，大肠腺瘤分为绒毛状腺瘤、管状腺瘤、混合型腺瘤等。　　分型目的：有利于临床治疗及对预后的判断。　　4.肿瘤分级　　它是根据瘤细胞的分化程度、细胞的异形性及分裂等标志进行分级。许多学者采用三级分类法，即将恶性肿瘤分成I级（低度恶性）、Ⅱ级（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）。　　5.肿瘤转移　　“转移性”为恶性肿瘤所特有。　　转移的途径有经淋巴、血液循环的，直接蔓延，种植性转移，医源性转移。　　增强免疫功能、抑制肿瘤血管的生成皆有可能减少肿瘤的转移。　　知识点二：肿瘤临床表现与诊断　　一、肿瘤的临床表现　　1.肿瘤早期临床表现早期肿瘤可没有任何症状。　　2.肿瘤转移的临床表现肝癌骨转移截瘫骨肉瘤肺转移咯血胃癌腹膜种植腹腔积液并发症表现肺癌易有呼吸道感染、白血病易有败血症而引起发热5　　　　3.肿瘤引起代谢紊乱的临床表现　　癌细胞异常代谢的产物可引起患者厌食、不适、腹泻而致体重下降、肌无力、肌萎缩、肌炎、关节痛，有人称之为“副癌综合征”。　　4.肿瘤特有的临床表现　　某些肿瘤还有一些特有的临床表现，如肝癌可有低血糖症的表现，肺癌可有骨关节病变的表现，肾癌可有红细胞增多症的表现等。　　5.肿瘤并发症　　长期卧床的患者容易发生压疮、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成、心肺功能减退、坠积性肺炎、尿路感染等多种并发症。　　　　二、肿瘤的诊断　　（一）实验室检查　　1.血象、骨髓象检查血液系统的恶性肿瘤全赖实验室作血象、骨髓象检查以确诊。　　2.肿瘤标志物检查　　附：肿瘤标志物尿Bence-Jones蛋白+多发性骨髓瘤碱性磷酸酶AKP↑肝癌、骨肉瘤、阻塞性黄疸乳酸脱氢酶↑肝癌、恶性淋巴瘤α-酸性糖蛋白↑肺癌癌胚抗原CEA↑结肠癌、胃癌、肺癌、乳癌甲胎蛋白AFP↑原发性肝癌、生殖性胚胎源性肿瘤；恶性淋巴瘤、活动性肝病CA199胰腺癌CA125卵巢癌6细胞角质素片段19（Cyfra21-1）：是肺癌诊断的重要指标　　（二）影像学检查（诊断肿瘤的重要依据）　　1.普通X线检查是应用最早，也是最普遍的诊断方法　　2.CT检查对颅脑、胸腹腔的肿瘤极具诊断价值。对实质性脏器如脑、肝、胰等肿瘤的诊断价值更优于普通X线检查　　（1）X线检查　　1）透视与平片：　　肺肿瘤、骨肿瘤：可见特定的阴影　　钼靶X线：可检查乳腺及软组织肿瘤　　2）造影检查方法意义应用对比剂（钡剂灌肠）看是否充盈缺损、组织破坏、有无狭窄等，分析肿瘤的位置、性质与癌变范围器官造影（静脉下注入碘剂）可观察肾盂、输尿管、胆囊、胆管、胰管的形态血管造影可显示患瘤器官或肿瘤的血管图像以帮助诊断空气造影对脑室、纵隔、腹膜后、腹腔等肿瘤，以空气对比　　　　3）特殊X线显影术　　硒静电X线（干板摄影）和钼靶X线球管的摄影，应用于：软组织及乳腺组织，对不同软组织显示不同对比的影像、图像清晰。　　（2）电子计算机断层扫描（CT）　　适用于：颅内肿瘤、实质性脏器肿瘤、实质性肿块及淋巴结。　　　　（3）超声显像　　主要用于各种实质性脏器，可引导穿刺活检。　　（4）放射性核素显像（ECT）　　适用情况：甲状腺、肝、脑、骨肿瘤，骨肿瘤诊断阳性率较高，胃肠道阳性率低。　　正电子发射型计算机断层（PET）　　适用于：脑肿瘤、结肠癌、肺癌、黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌。7　　CT-PET具有定位、定性诊断结合的功能。　　　　（5）磁共振成像（MRI）检查MRI检查的适用范围大致与CT相同，但对软组织肿瘤的显示更佳，不用碘造影剂，无过敏之虑。　　　　（三）内镜检查空腔脏器诊断的首选　　（四）组织学或细胞学检查　　组织学检查是诊断肿瘤最可靠的依据。　　知识点三：肿瘤治疗　　一、治疗原则（治疗原发灶及转移灶）　　Ⅰ期——手术治疗为主；　　Ⅱ期——局部治疗为主，原发肿瘤切除或放疗，并须包括转移灶的治疗，辅以有效的全身化疗；　　Ⅲ期——综合治疗，手术前、后及术中放疗或化疗；　　Ⅳ期——以全身治疗为主，辅以局部对症治疗。　　二、手术治疗　　手术切除恶性肿瘤，是最有效的治疗方法。术式方法举例根治手术原发癌所在器官的部分或全部＋一定范围正常组织＋区域淋巴结切除乳癌根治（全乳腺＋腋下、锁骨下淋巴结＋胸大/小肌＋附近组织）扩大根治原根治范围基础上再适当切除附近器官和淋巴结乳腺癌根治术基础上扩大，包括内乳淋巴区淋巴结清扫对症/姑息手术解除或缓解症状的手术晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术。肠癌伴肠梗阻行肠造口术其他激光、冷冻、腔镜下手术-8　　三、放疗　　1.光子类：包括深度X线、γ线、各种放射性核素等。　　2.粒子类：包括粒子加速器（电子束、中子束等），应用方法有外照射与内照射两种。　　3.肿瘤对放射线的敏感性（附表）　　　　放射治疗高度敏感淋巴造血系统肿瘤、多发性骨髓瘤、性腺肿瘤、肾母细胞瘤等低分化肿瘤中度敏感鳞癌低度敏感腺癌、骨肉瘤等副反应抑制骨髓，白细胞减少，血小板减少；皮肤黏膜改变及胃肠道反应等　　　　药物分类细胞毒素类药物（烷化剂）如环磷酰胺（骨髓抑制）、氮芥抗代谢类药如5-氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、阿糖胞苷抗生素类如丝裂霉素、阿霉素（常引起心脏毒性）、争光霉素、更生霉素等9生物碱类长春新碱（常引起周围神经炎）激素类他莫昔芬（三苯氧胺）、乙烯雌酚　　给药方式：　　1.全身性用药：一般是静脉点滴或注射、口服、肌内注射等。　　2.肿瘤内注射、腔内注射、局部涂抹、动脉内灌注或局部灌流：可增高药物在肿瘤局部的浓度。　　3.介入治疗：经动脉定位插管或栓塞加化疗。　　关于静脉给药的剂量与时间：　　1.大剂量冲击：治疗量大，间隔时间长（如3～4周1次），毒性较显著。　　2.中剂量间断治疗：为目前较常用者，每周1～2次，4～5周为一疗程。　　3.小剂量维持每日或隔日1次。　　四、分子靶向药物治疗　　1.小分子药物　　如格列卫，以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的用于治疗非小细胞肺癌的易瑞沙（Iressa吉非替尼片）和特罗凯（Tarceva盐酸厄洛替尼）。　　2.单克隆抗体　　HER2基因阳性（过量表达）的乳腺癌的赫塞汀（Hercep-tin）、以EGFR为靶点的结肠癌和非小细胞肺癌治疗药物爱必妥（Erbitux，通用名西妥昔单抗）。　　10　　　　　　五、生物治疗　　生物治疗包括免疫治疗与基因治疗两大类。　　①免疫治疗：如接种卡介苗、麻疹疫苗等刺激人体产生主动免疫。还可用转移因子、干扰素等。　　②基因治疗：肿瘤疫苗等，大部分处于临床及实验研究阶段。　　六、内分泌治疗　　如乳腺癌、宫体癌、前列腺癌等。通常采用对抗治疗，如采用雌激素受体抑制剂三苯氧胺治疗乳腺癌，雄激素受体抑制剂氟他米特治疗前列腺癌等。　　　　七、中医中药治疗11　　①用于手术或放疗不能治愈的病例。　　②减轻不良反应，减轻肿瘤病人的痛苦，提高生存质量。配合化疗、放疗或手术后治疗。　　　　八、肿瘤治疗的副作用　　放疗、化疗的不良反应　　1.放疗、化疗的全身性反应免疫系统免疫功能抑制，免疫力下降全身其他毛发易于脱落骨髓造血系统白细胞、血小板、红细胞计数下降，因而对感染的易感性增高，容易出血，有氧运动能力下降消化道系统食欲不振、厌食、恶心、呕吐、消化不良、腹泻，因而导致营养不良　　　　2.放疗的局部反应　　（1）皮肤、皮下组织：可见干性皮炎、湿性皮炎、水肿、纤维变性、伤口不易愈合、放射性溃疡、毛发脱落、关节挛缩等。　　（2）内脏：可见唾液腺分泌减少、放射性肠炎、放射性肺炎、中枢及周围神经损伤等。　　　　3.肿瘤治疗副作用举例　　（1）乳癌根治术后　　①术后早期术区疼痛，患者不敢呼吸、咳嗽，影响肺叶扩张，容易发生呼吸道感染。　　②切口张力高，组织粘连，影响术侧肩活动。　　③淋巴结被大量切除，加以组织粘连压迫，致使淋巴回流障碍，术侧上肢发生淋巴性水肿。12　　④术后乳房及胸壁组织缺如，不美观。　　　　（2）喉癌全喉切除术后：　　①术后患者无喉，不能言语交流。　　②长期气管造口使患者不能经口鼻呼吸，易感染。　　③术后早期咽喉黏膜水肿，肌肉活动不协调，吞咽障碍。　　④颈廓清根治术中损伤或切断副神经，致斜方肌麻痹，出现肩下垂、肩活动功能障碍。　　　　（3）结/直肠癌根治腹壁造口术后：　　①腹壁造口后患者排便途径改变，大便由造口排出进入粪袋，患者不能适应新的排便方式。　　②患者对使用粪袋不熟悉，腹壁造口护理不当，容易发生并发症。