全科主治医师-相关专业知识（2021...-强化精讲讲义0401

1　　目录　　CONTENTS　　一、耳部疾病　　二、鼻部疾病　　　三、咽喉部疾病　　四、耳聋　　　　耳部疾病　　一、外耳道炎　　【概述】　　外耳道炎包括局限性和弥漫性两种。　　局限性外耳道炎又称外耳道疖，为外耳道软骨段的皮肤、皮脂腺、毛囊的局限性感染，常为单发，亦可多发，夏季较常见，常见于儿童和青少年，糖尿病患者发病率高。　　弥漫性外耳道炎简称外耳道炎，系外耳道皮肤的非特异性炎症。多发于夏秋季节。　　病因　　（1）外耳道疖为金黄色葡萄球菌感染所致；弥漫性外耳道炎的致病菌为金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌以及病毒、真菌等。　　（2）外伤或不良的挖耳习惯。　　（3）外耳道淋雨进水、游泳、洗澡进水、外耳道冲洗液、外耳道湿疹的渗液以及慢性中耳炎持续的脓液。　　（4）高温、潮湿、外耳道狭窄、皮脂腺分泌过少、耵聍缺乏等，降低了外耳道抗感染能力。　　（5）糖尿病、慢性便秘、内分泌紊乱及身体衰弱易患病。　　　　【诊断要点】　　1.诱发因素挖耳、游泳、外耳道进水、冲洗液滞留等。　　2.局部症状体征　　（1）耳道疖肿时，耳内跳痛，张口咀嚼时加重，并伴全身不适。　　检查可见外耳道红肿成疖，触痛，拉耳廓、压耳屏疼痛，耳周淋巴结肿大，疖肿成熟可变软、溃破、出脓。　　　　（2）弥漫性外耳道炎急性期，可见外耳道皮肤灼热、发痒、疼痛、弥漫性红肿或表皮糜烂，少量2浆液性分泌物渗出，严重者，外耳道狭窄或闭塞；　　慢性者耳内刺痒、少量流水、不适感，并有耳堵、耳鸣，外耳道皮肤增厚、结痂、狭窄、脱屑，少量污褐色分泌物。鼓膜混浊增厚，标志不清，或有小肉芽形成。　　3.实验室检查　　（1）血常规化验：白细胞总数和嗜中性粒细胞计数增高。　　（2）乳突影像学检查：显示乳突气房正常。　　（3）血糖：顽固性病例应查血糖除外糖尿病。　　（4）显微镜下查找真菌菌丝或芽孢：外耳道内有白色、灰褐色、黄色、烟黑色霉苔生长者应显微镜下查找真菌菌丝或芽孢。　　【处理要点】　　1.急性外耳道炎　　局部处理　　①10%鱼石脂纱条或2%～5%酚甘油纱条敷患处。　　②局部热敷或红外线、氦氖激光照射理疗。　　③疖肿成熟化脓应顺外耳道长轴方向切开排脓或用棉签蘸30%～50%的硝酸银或石炭酸烧灼脓头使其溃破以利脓液的引流。　　④疖肿破溃后，用3%的双氧水清洗耳道，并用抗菌药滴耳液（如0.3%氧氟沙星）滴耳。　　2.全身治疗　　（1）口服头孢拉定，成人0.5g，每日4次，严重者可肌内注射或静脉滴注抗生素。　　（2）耳痛严重者加服镇痛或镇静剂。　　【健康指导】　　1.保持外耳道干燥，避免污水进入耳内。　　2.放弃盲目挖耳习惯，避免外耳道皮肤损伤。　　3.对外耳道耵聍、异物，应及时到医院由医务人员检查处理，避免外耳道损伤。　　　　二、化脓性中耳炎　　【概述】　　化脓性中耳炎是中耳黏膜化脓性炎症。　　据其发病急缓和病程久暂等特点，将其分为急性化脓性中耳炎和慢性化脓性中耳炎两种。　　病因　　（1）急性化脓性中耳炎常是上呼吸道感染的并发症，可经鼓膜及血行感染致病，常见致病菌为链球菌、葡萄球菌、肺炎球菌等。　　　　（2）慢性化脓性中耳炎多因急性化脓性中耳炎治疗不及时、不适当、不彻底，或鼻咽部邻近器官3的炎症病灶反复发作而引发。　　其致病菌以变形杆菌、铜绿假单胞菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、链球菌等。　　【诊断要点】　　1.急性化脓性中耳炎诊断要点　　（1）近期感冒史，高热、寒战且有耳堵、头痛。　　（2）鼓膜充血、肿胀，或膨隆，或穿孔流脓。如穿孔小可有闪光搏动性溢脓——灯塔征。流脓后耳痛减轻。　　（3）听力检查可发现传导性耳聋。　　（4）伴急性乳突炎者，乳突区可有红肿压痛。　　　　2.慢性化脓性中耳炎的诊断要点　　（1）症状包括耳溢液，为间断性，或长期持续不停，为黏液脓，或稀薄或黏稠。听力损失程度不等，部分患者可出现耳鸣。　　（2）检查可发现鼓膜穿孔，纯音听力测试示传导性或混合性听力损失。颞骨高分辨CT扫描提示炎症主要局限于鼓室或可见黏膜增厚、肉芽生长等病损。　　（3）胆脂瘤型　　①持续性耳流臭脓、鼓膜松弛部边缘性穿孔、穿孔内可见白色鳞片状物，有的可见外耳道后上壁塌陷。　　②听力为传导性聋，晚期可为混合性聋。　　③可伴患侧头痛、头晕。　　④影像学检查示鼓窦及乳突区有边缘整齐锐利的透光区——胆脂瘤空洞。　　⑤胆脂瘤破坏邻近组织，可导致颅内外并发症。　　4　　　　中耳胆脂瘤是一种位于中耳内的囊性结构，而非真性肿瘤，是由于鼓膜的上皮进入鼓室内生长，上皮的角化物脱落堆积形成，或中耳黏膜的上皮受到炎症刺激后化生为鳞状上皮继而形成胆脂瘤。　　　　3.急、慢性中耳炎的主要并发症　　（1）耳后骨膜下脓肿　　①长期耳流脓史，近期出现耳痛，耳流脓减少或增加。　　②乳突区皮肤软组织红肿，压痛，并有波动感。　　（2）迷路炎　　①慢性化脓性中耳乳突炎病史。　　②头晕、视物旋转、恶心、呕吐、平衡失调。　　③瘘管试验可为阳性。　　④听力下降明显，常为感音神经性耳聋。　　（3）面神经麻痹　　①慢性中耳乳突炎病史。　　②患侧面部运动功能障碍，患侧眼睑不能闭合且鼻唇沟消失，龇牙时口角偏向健侧，患侧无额纹。　　③影像学检查示乳突骨质破坏。　　（4）耳源性脑膜炎　　①急、慢性化脓性中耳乳突炎病史。　　②头痛、高热寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、谵语、昏迷、抽搐。　　③颈强直，病理反射克氏征、巴氏征阳性。　　④腰穿脑脊液压力升高、混浊，细胞数增多，以多形核白细胞为主；脑脊液生化检查，糖含量降低，蛋白含量增高，氯化物减少。细菌培养可为阳性。　　（5）耳源性脑脓肿　　①继发于胆脂瘤型中耳乳突炎。　　②患者畏寒、发热、头痛、恶心、呕吐、精神不振、表情淡漠，乃至昏迷；脉搏迟缓，与体温的升高不一致。　　③腰穿压力增高，视乳头水肿。　　④颞叶脓肿者可出现对侧偏瘫、感觉性失语症或命名性失语症。　　⑤小脑脓肿者可出现肌张力消失，共济失调，眩晕，恶心，呕吐，中枢性眼颤。　　⑥头颅CT和MRI可明确脑脓肿的诊断和部位。5　　【处理要点】　　1.急性化脓性中耳炎处理要点　　（1）全身应用足量抗菌药物。　　（2）局部先用3%双氧水清洗净外耳道脓液，然后再应用抗菌药物消炎滴耳剂，如环丙沙星滴耳剂、氧氟沙星滴耳剂。　　（3）1%麻黄素生理盐水滴鼻，以减轻咽鼓管咽口肿胀，以利于咽鼓管的通气引流。　　2.慢性化脓性中耳炎处理要点　　原则为控制感染，通畅引流，清除病灶，恢复听力，消除病因。　　（1）药物治疗：引流通畅者，以局部用药为主，炎症急性发作时，宜全身应用抗生素。　　（2）手术治疗：中耳有肉芽或息肉，或耳镜下虽未见明显肉芽或息肉，而经正规药物治疗无效，CT示乳突病变明显者，应作乳突开放+鼓室成形术，中耳炎已完全吸收，遗留鼓膜紧张部中央性穿孔者，可行单纯鼓室成形术。　　3.对并发症的处理要点　　（1）对颅内外并发症处理原则是手术清除病灶，通畅引流，抗菌消炎加对症治疗，二期再做乳突根治中耳成形术。　　（2）对耳源性化脓性脑膜炎的处理原则是，在足量抗菌药物控制下，乳突探查术加支持治疗，注意水、电解质平衡。二期再行乳突根治中耳成形术。　　（3）对耳源性脑脓肿的处理原则是，首先与颅脑外科合作处理脑脓肿，控制颅压高（降颅压），在大量抗菌药物控制下，再择期行乳突探查清除病灶，通畅引流，行乳突根治鼓室成形术。　　【健康指导】　　1.加强身体锻炼，增强体质，防止上呼吸道感染，及时治疗邻近器官病灶，鼓膜外伤穿孔时禁止耳内滴药或进水及污物是防止急性化脓性中耳炎的重要措施。　　2.慢性化脓性中耳炎可引发严重的颅内外并发症（如耳后骨膜下脓肿、迷路炎、侧窦周围炎和脓肿、脑膜炎、脑脓肿等），故及时适当的治疗是十分必要的。　　　　三、梅尼埃病　　【概述】　　梅尼埃病又称膜迷路积水，系内耳膜迷路水肿导致的以发作性眩晕、波动性耳聋和耳鸣为主要表现的内耳疾病。一般为单耳发病，青壮年多见。　　　　梅尼埃病的病因不明，可能与先天性内耳异常、自主神经功能紊乱、病毒感染、变态反应、内分泌紊乱、盐和水代谢失调等有关。6　　目前普遍认为内淋巴回流受阻或吸收障碍是主要的致病原因。　　　　【诊断要点】　　1.典型症状是发作性眩晕、波动性耳聋、耳鸣。　　（1）眩晕：特点是突然发作，剧烈眩晕，呈旋转性，即感到自身或周围物体旋转，头稍动即觉眩晕加重。同时伴有恶心、呕吐、面色苍白等自主神经功能紊乱症状。数小时或数天后眩晕减轻而渐消失。间歇期可数周、数月或数年。　　（2）耳鸣：绝大多数病例在眩晕前已有耳鸣，但往往未被注意。一般在眩晕发作时耳鸣加剧。　　（3）耳聋：早期常不自觉，一般在发作期可感听力减退，多为一侧性。　　患者虽有耳聋但对高频音又觉刺耳，甚至听到巨大声音即感十分刺耳，此现象称重振。在间歇期内听力常恢复，但当再次发作时听力又下降，即出现一种特有的听力波动现象。晚期，听力可呈感音神经性聋。　　（4）其他：眩晕发作时或有患侧耳胀满感或头部沉重、压迫感。　　2.检查　　（1）前庭功能检查：发作时可见强弱不等的水平型或水平旋转型自发性眼震，前庭功能检查于反复发作后可见患侧前庭功能可能减退，亦可能表现正常或过敏。　　（2）听力检查：患侧常为感音神经性聋，早期听力以低频听力损失为主，屡发后高频听力也随之下降，晚期则高频听力下降明显；重振现象常是本病特点之一，即患耳响度的增加较声级的增加为快。　　（3）甘油试验：禁食2小时后，每公斤体重给予50%的甘油3ml，一次服下，服药前及服药后每小时做纯音测听1次，如为梅尼埃病，2～3小时后常可出现听力提高15dB以上，为阳性，同时其他症状也随之暂时改善。阳性有诊断意义，但阴性不排除本病。　　（4）耳蜗电图检查：SP/AP比值40%者有临床意义。　　【处理要点】　　1.保守治疗　　　　一般采用以调整自主神经功能、改善内耳微循环、解除膜迷路积水为主要目的的综合治疗。　　可口服敏使朗（甲磺酸倍他司汀片），发作期应卧床休息，低盐饮食，少喝水。　　2.手术疗法　　　　对发作频繁、保守治疗无效，眩晕影响工作和生活者，可考虑手术治疗。　　（1）保守性手术：如内淋巴囊切开术、球囊切开术等。内淋巴囊手术，是手术治疗的首选方法。　　（2）破坏性手术：如迷路切除术、经颅中窝或经迷路后前庭神经切除术等，可在淋巴囊手术无效后酌情施行。　　【健康指导】　　1.患者应保持良好心态，注意劳逸结合。　　2.注意低盐饮食。　　3.疾病发作时应平卧，以避免发生危险。　　鼻部疾病　　一、鼻炎　　（一）急性鼻炎　　【概述】7　　急性鼻炎就是普通感冒，由病毒感染所致。　　常见致病病毒有鼻病毒、腺病毒、流感病毒等，可继发细菌感染。　　其诱因为受凉、过劳、烟酒过度等致身体抵抗力下降的因素，局部病灶如鼻中隔偏曲、慢性鼻炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大等因素。　　【诊断要点】　　1.起病时鼻痒、打喷嚏，随即鼻塞逐渐加重，鼻涕增多，嗅觉减退，伴全身不适、低热及头痛等症状。　　2.局部检查可见鼻黏膜充血肿胀。总鼻道或鼻底有较多分泌物，早期如清水样，渐为黏液样，后期为黏稠状，继发感染时为脓性。　　3.需与流感、变应性鼻炎、血管运动性鼻炎、加重性传染病等鉴别。　　【处理要点】　　1.全身治疗：多饮水、休息。　　（1）早期对症治疗：解热止痛用复方阿司匹林，必要时服用。　　（2）抗病毒中药应用：速效感冒胶囊1～2粒，每日3次；或板蓝根冲剂1包，每日3次。　　（3）合并细菌感染时，全身应用抗菌药物治疗。　　2.局部治疗　　　　1%麻黄素生理盐水滴鼻，以减轻鼻堵症状，改善鼻腔通气引流功能（用药一般不超过7天）。　　【健康指导】　　坚持经常锻炼身体，提倡冷水洗澡，适应寒冷，以提高人体体质和抵抗能力是防止急性鼻炎的根本措施。　　（二）慢性鼻炎　　【概述】　　慢性鼻炎是因为急性鼻炎未行适当治疗，或治疗不彻底，及由反复发作的急性鼻炎发展迁延而来的慢性鼻腔炎症，临床上将其分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎两种。　　其相关致病因素　　1.局部因素　　　　①鼻腔、鼻窦慢性疾病影响，如慢性化脓性鼻窦炎、鼻中隔偏曲等。　　②邻近器官的病灶，如慢性扁桃体炎、腺样体肥大影响鼻