全科主治医师-相关专业知识（2021...-强化精讲讲义0701

1　　01.概述　　02.精神分裂症　　03.心境（情感）障碍　　04.分离（转换）性障碍　　05.神经症性障碍　　06.躯体疾病所致精神　　07.精神卫生　　　　概　述　　一、精神疾病的概念　　精神疾病是指在各种生物的、心理的和社会环境的因素影响和作用下，大脑功能发生紊乱和失调，导致认知、情感和意志行为等精神活动出现不同程度障碍的疾病的总称。它包括精神分裂症，脑和躯体疾病所伴发的精神障碍，以及神经症等。　　　　二、精神疾病的常见病因遗传因素精神疾病中的两大常见病、多发病——精神分裂症和情感性精神障碍，均有明显的遗传因素，其家族中精神疾病的患病率明显高于普通人群，且血缘关系越近患病率越高素质因素包括躯体素质和心理素质，其形成既受先天获得因素的影响，也与后天锻炼成长有关，特别是心理素质在精神疾病的发生上起着重要作用。某些具有不良性格特征者，在外界有害因素作用下易罹患精神疾病，如有敏感、多疑、孤僻、内向、不合群等性格倾向的人易患精神分裂症；而过于拘谨、胆小、犹豫不决性格者，患强迫症的比率增高心理社会因素不良的生活事件如意外事故、灾难等以及一些持续的紧张、矛盾状态如遭遇挫折、患病、婚变等均可影响机体正常的心理生理功能，削弱机体免疫功能和心理防御能力，诱发心身疾病乃至精神疾病　　　　三、精神疾病的检查方法获取完整、详细而真实的病史很多患者对自己的疾病不认识，不承认有病，故应听取家属和其监护人的介绍。尤其要仔细询问心理社会因素、个性特点、个人发育成长史和家族遗传史与患者直接交谈通过交谈发现患者所存在的精神症状以及对这些症状的看法和认识，并与病史中所获得的资料相互印证。要注意建立良好的医患关系，对不同的对象要采用不同的交谈方式。要注意交谈的技巧，善于启发引导，而不要轻易打断患者的谈话观察对兴奋躁动、木僵不语或拒绝暴露思想等不合作患者，要通过观察发现症状，如凭空对骂或耳内塞棉球者可能存在幻听。观察患者的外表、意识、姿势、饮食、睡眠、二便等情况，以及患者的面部表情、情感反应、言语、动作与行为等表现精神检查的内容（1）一般表现：包括意识状态、定向力、与周围的接触、日常生活等情况；（2）认知活动：包括感知觉、思维、注意、记忆、智能和自知力等方面；（3）情感活动：可从主观体验与客观表现两方面检查；（4）意志行为活动　　　　四、精神疾病的症状　　人的正常精神活动按心理学概念分为：认知、情感和意志行为三方面，它们之间相互联系，密切配合，并与外界环境相协调。2　　1.认知过程障碍　　（1）感、知觉障碍　　（2）思维障碍　　（3）注意障碍　　（4）记忆障碍　　（5）智能障碍　　（6）定向力障碍　　（7）自知力障碍　　（1）感、知觉障碍感觉障碍①感觉过敏，是对刺激的感受性增高；②感觉减退，是对刺激的感受性降低；③内感性不适，是机体内部产生的异常不舒适感受知觉障碍①错觉，是对客观事物的歪曲感知；②幻觉，是在没有现实刺激作用于感官时发生的知觉体验，是最常见的精神症状，如幻听、幻视、幻嗅、幻味、幻触等；③感知综合障碍，对事物虽能感知，但事物的个别属性被歪曲，如视物显大症、视物变形症等　　（2）思维障碍①思维奔逸思维联想加快、转变迅速，表现为语量增多，语流加速，可出现随境转移和音联、意联现象，多见于躁狂发作②思维迟缓思维进程缓慢，联想困难，表现为语量减少，语流缓慢，多见于抑郁发作③思维贫乏思维联想数量明显减少，表现为思维内容空洞，概念贫乏，词汇短缺，多见于精神分裂症④思维散漫思维联想松弛，内容散漫，逻辑关系不紧凑，表现为答不切题、不易理解以致交谈困难⑤思维破裂思维联想过程破碎，缺乏连贯性和逻辑性，表现为言语支离、语句之间无联系、难于理喻，是思维散漫进一步发展的结果⑥病理象征性思维是对概念的歪曲理解，以某种无关的具体事物代替某一抽象概念，不经患者解释，别人无法理解⑦语词新作自造一些文字、图形或符号，赋予只有患者自己能解释的意义⑧思维被插入、被夺走、被播散或被中断患者体验到不属于自己的思想强行进入脑中，自己的思想突然被抽走、向外界扩散、或突然中断⑨强迫观念反复出现的某种思维观念，明知不对又无法摆脱，内心十分苦恼焦虑，如强迫性计数、强迫性穷思竭虑等，进而也可表现为强迫性动作或行为，常见于强迫性障碍⑩妄想是在病理基础上产生的歪曲信念，无事实根据，不符合客观实际，患者坚信不疑，通过说服教育不能纠正；根据妄想内容可具体分为关系妄想、被害妄想、罪恶妄想、嫉妒妄想、钟情妄想、物理影响妄想、被控制妄想或体验、被洞悉妄想或体验、疑病妄想、夸大妄想等　　（3）注意障碍①注意增强主动注意增强，受病态影响，特别关注某类事物；如有被害妄想者防御警惕性增高，有疑病妄想者过于注意自身的健康状况。②注意减退主动注意和被动注意的兴奋性减弱，即较难引起注意③注意涣散主动注意不易集中3④注意转移被动注意兴奋性增强，注意不持久，易受周围环境影响而不断变换注意对象（随境转移），常见于躁狂发作　　（4）记忆障碍①记忆减退记忆四过程全面减弱，可表现为记不住、易忘、回忆不起来等，多见于神经衰弱或痴呆患者②遗忘对某一时期经历的事件不能回忆，可表现为顺行性遗忘或逆行性遗忘③虚构是错误的记忆，将过去从未发生的经历或事物认为确有其事④错构是另一类型的记忆错误，对过去经历的事件出现错误的回忆，且确信不疑　　（5）智能障碍①精神发育迟滞在胎儿期、围生期和婴幼儿时期，由各种原因引起的大脑发育受阻，使其智能发育停留在一定的阶段，明显低于正常同龄儿童②痴呆是包括计算、理解、综合、分析、判断、推理等智力活动的普遍减退，进而其他精神活动如情感、意志等也可出现轻重不等的失调　　（6）定向力障碍　　定向力是对时间、地点、人物及自身状态的认识能力。定向力障碍是意识障碍的重要标志，但精神病患者有定向力障碍时，不一定都有意识障碍。　　（7）自知力障碍　　是患者对自身精神疾病状态的认识能力。精神病患者一般均有程度不等的自知力缺失，不承认自己有精神病，拒绝就医、服药，随着病情好转自知力逐渐恢复。　　2.情感过程障碍（1）情感高涨情感活动显著增强，心境特别愉快、欢乐，表现兴奋、喜悦，严重者夸大、傲慢、盛气凌人，说话滔滔不绝。常见于躁狂发作（2）情感低落是负性情感增强的表现，悲伤、忧愁；严重者自责、内疚、愁眉苦脸，言语缓慢、减少。常见于抑郁发作（3）情感淡漠是情感活动减退的表现，对外界刺激缺乏相应的情感反应，对与自己密切相关的事情也漠不关心，表情呆板冷漠，内心体验贫乏。常见于精神分裂症（4）焦虑无明显客观原因而产生的内心紧张、害怕、不安的情绪体验，担心威胁自身安全或出现其他不良后果，惶惶不可终日，犹如大祸临头；常同时伴有自主神经功能紊乱，如多汗、心悸、胸闷、气短等。常见于焦虑障碍和抑郁发作　　3.意志行为障碍（1）意志缺乏无任何主动意向要求，对工作学习无自觉性，个人生活也极端懒散，常与思维贫乏、情感淡漠共存。多见于精神分裂症（2）精神运动性兴奋整个精神活动明显增强，言语动作增多。其表现与思维、情感、环境相协调者称为协调性精神运动性兴奋，多见于躁狂发作；内容杂乱，行为怪异、愚蠢，无目的性，使人难以理解者称为不协调性精神运动性兴奋，多见于精神分裂症（3）精神运动性抑制整个精神活动水平降低，言语动作普遍迟缓、减少。严重时可表现为缄默不语，不吃不喝，僵住不动或经常保持一种固定的姿势，口含唾液不咽，膀胱充盈不排，称为紧张症状群。常见于精神分裂症（4）冲动行为受病态支配发生的突然冲动，可出现伤人、杀人、毁物、纵火等危及他人或社会安全的行为（5）自伤或自杀行为受幻觉或妄想支配，或情绪极度抑郁时，可出现伤害自己的行为或自杀行为4　　　　精神分裂症　　【概述】　　精神分裂症是一组常见的、原因未明的精神疾病。多起病于青壮年，表现为感知、思维、情感、行为等多方面障碍和精神活动的不协调。病程进展缓慢多迁延，若不及时治疗有发展为衰退的可能。一般意识清晰，无智能缺损。　　【诊断要点】　　1.国际疾病分类第10版（ICD-10）诊断标准　　（a）思维鸣响，思维插入或思维被撤走以及思维广播。　　（b）明确涉及躯体或四肢运动，或特殊思维、行动或感觉的被影响、被控制或被动妄想；妄想性知觉。　　（c）对于病人的行为进行跟踪性评论，或彼此对病人加以讨论的幻听，或来源于身体某一部分的其他类型的听幻觉。　　（d）与文化不相称且根本不可能的其他类型的持续性妄想，如具有某种宗教或政治身份，或超人的力量和能力（例如能控制天气，或与另一世界的外来者进行交流）。　　（e）伴有转瞬即逝的或未充分形成的无明显情感内容的妄想，或伴有持久超价观念，或连续数周或数月每日均出现的任何感官的幻觉。　　（f）思潮断裂或无关的插入语，导致言语不连贯，或不中肯或词语新作。　　（g）紧张性行为，如兴奋、摆姿势，或蜡样屈曲、违拗、缄默及木僵。　　（h）“阴性”症状，如显著的情感淡漠、言语贫乏、情感反应迟钝或不协调，常导致社会功能的下降，但必须澄清这些症状并非由抑郁症状或神经阻滞剂治疗所致。　　（i）个人行为的某些方面发生显著持久的总体性质的改变，表现为丧失兴趣、缺乏目标、懒散、自我专注及社会退缩。　　总结：诊断精神分裂症通常要求在一个月或以上时期的大部分时间内确实存在属于上述（a）到（d）中至少一个（如不甚明确常需两个或多个症状）或（e）到（i）中来自至少两组症状群中的十分明确的症状。符合此症状要求但病程不足一个月的状况（无论是否经过治疗）应首先诊断为急性精神分裂症样精神病性障碍，如症状持续更长的时间再重新归类为精神分裂症。　　2.临床9个分型（1）偏执型最常见，多起病于中青年，以明显的妄想或幻觉为主。有些患者在发病后相当长一段时间内仍可维持正常工作，一般疗效较好（2）青春型多在青年期发病。起病较急，病情发展快，以思维、行为紊乱为主，间有片段的幻觉、妄想，常有不协调性精神运动性兴奋（谓之青春性兴奋）。部分患者治疗效果较差（3）紧张型较少见，多起病于青壮年，以紧张症状群为主，也可与不协调性精神运动性兴奋（谓之紧张性兴奋）交替出现，一般效果较好（4）未分化型符合精神分裂症的诊断标准；未满足偏执型、青春型或紧张型的亚型标准；未满足残留性精神分裂症或精神分裂症后抑郁的标准。包含：非典型精神分裂症（5）精神分裂症后抑郁一种发生在精神分裂性疾病的余波之中的抑郁发作，病程可迁延。仍须存在某些精神分裂症的症状，但它们已不构成主要临床相（6）残留型为精神分裂症的慢性期，疾病明显地从早期进入晚期，以长期、但并非不可逆转的“阴性”症状为特征（7）单纯型多发病于青少年，潜隐发病，早期常不易被发现，以思维贫乏、情感淡漠和意志缺乏为主，预后较差（8）其他—5（9）精神分裂症，未特定—　　【处理要点】　　1.对疑似或初步诊断为精神分裂症的患者，应向家属或陪诊者说明尽快转往精神专科医院诊治。　　2.对有明显的兴奋症状，冲动、自伤或自杀行为者，要采取措施，严加保护、看管，不可疏忽大意，以免出现危险。　　3.为控制兴奋躁动、冲动行为等，可予以约束，注射镇静催眠剂如地西泮，或抗精神病药如氟哌啶醇5～10mg或奋乃静5～10mg肌注，并立即转往精神病专科医院。　　4.症状不严重，危险性不大的患者也应在专科医生指导下予以足量、足疗程的抗精神病药治疗，如奋乃静、氯丙嗉、舒必利、利培酮、奎硫平、奥氮平、阿立哌唑等。　　【健康指导】　　1.对有疑似症状者，要教育患者和家属早期就诊、早期干预，不要讳疾忌医。对疑似或初步诊断为精神分裂症的患者，应向家属或陪诊者说明尽快转往精神专科医院诊治。　　2.对已婚生育期患者，在精神症状没有缓解前不宜生育，或向专科医师寻求遗传咨询。　　3.对经过专科医院住院或系统药物治疗后恢复的患者，要进行预防复发的宣传教育，要坚持服药以巩固疗效。一般初次发病者维持服药2年，再次复发者2～5年，复发3次以上者多需终身服药。　　4.维持服药的种类和剂量，应在专科医师指导下进行，尽量选择副作用少的药物，以增强患者服药的依从性。　　5.对患者和家属进行心理干预，减少来自家庭环境中的不良应激，提高患者的应对能力，对减少复发、巩固疗效具有重要作用。