全科主治医师-相关专业知识（2021...-强化精讲讲义1101

1章节名称知识点名称（细目/节）概述肿瘤临床表现与诊断肿瘤治疗癌症疼痛和姑息治疗肿瘤防治肿瘤康复　　　　知识点一：概述　　恶性肿瘤已成为威胁人类健康的常见病、多发病，是一类细胞异常增生的疾病，这种异常表现为结构、功能和代谢的异常。恶性肿瘤细胞往往不受宿主机体的控制而不断分裂增生，并有侵袭性，表现为向周围组织的浸润和向周围甚至远处器官或组织的转移。　　　　　　一、肿瘤的定义与分类　　（一）肿瘤定义　　（二）肿瘤分类　　（一）肿瘤定义　　肿瘤的发生发展分成以下几个阶段。　　1.癌前病变在癌前阶段细胞已发生了一定的改变，但仍然不是癌，可以双向发展。　　2.原位癌（一般称为0期）细胞刚刚发生恶变（如上皮层）。　　　　3.浸润癌（一般用T代表）细胞已由发生的部位向深处（如黏膜下）浸润。　　4.局部或区域性淋巴结转移（一般用N代表）细胞由发生的组织沿淋巴管转移到淋巴结。　　5.远处播散（一般用M代表）肿瘤细胞随血液转移到远处器官如肝、肺、骨和脑等。　　（二）肿瘤分类　　亦有介于两者之间的交界性肿瘤。　　1.良性肿瘤多有包膜形成，边界清楚，不与周围组织粘连；生长缓慢，手术切除后不易复发，不转移。　　2.恶性肿瘤呈浸润性或膨胀性生长，中央区常坏死；无包膜形成，破坏周围组织，边界不清楚；2生长迅速，无休止地增殖长大。　　　　恶性肿瘤的分类包括：　　（1）癌：上皮组织的恶性肿瘤。　　（2）肉瘤：来源于中胚层组织、结缔组织（包括软骨、骨、肌肉、脂肪）。　　（3）母细胞瘤：来源于胚胎细胞或未成熟组织和神经组织的恶性肿瘤。　　（4）习惯名称：造血器官血液系统的恶性肿瘤称为骨髓瘤、白血病；淋巴系统的恶性肿瘤称为淋巴性白血病、霍奇金病；其他还有黑色素瘤等。　　亦有介于两者之间的交界性肿瘤。　　　　二、肿瘤病因　　癌症的病因至今尚未完全阐明，但近二三十年来研究十分深入，肿瘤发生发展的许多内外因素已经逐步明确。免疫功能，尤其是细胞免疫功能的下降是肿瘤发生的内因。近年分子生物学的研究更证实原癌基因被激活、抑癌基因丢失是肿瘤发生发展的分子基础。　　（一）外在因素　　1.生活方式因素　　（1）烟草（2）酒（3）饮食　　2.化学因素例如，石棉工人中的肺癌和间皮瘤、氯乙烯聚合工人中的肝血管肉瘤，橡胶工业中暴露于溶剂的工人发生的髓性白血病等。　　3.物理因素电离辐射造成细胞DNA的单链或双链断裂。　　4.生物因素如EB病毒与伯基特淋巴瘤及鼻咽癌的关系、乳头状瘤病毒与宫颈癌的关系、乙肝及丙肝病毒与肝癌的关系等。华支睾吸虫感染与胆管细胞型肝癌、血吸虫感染与直肠癌的关系提示此类寄生虫感染亦属生物致癌因素。　　（二）内在因素　　1.内分泌失调如性腺激素分泌功能失调。　　2.遗传因素如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤、家族性多发性结肠息肉病。　　3.精神心理因素忧郁、失望和难以解脱的悲哀，C型性格。　　以上各种外在、内在因素常不是必然的直接致癌因素，而可能在某种条件和一定强度下与癌症的发生、发展有一定的关系。　　　　三、肿瘤病理　　1.肿瘤分期肿瘤的大小、部位及扩散范围是临床分期的重要依据，TNM分期。　　根据肿瘤的大小及范围、局部淋巴结受累及远处转移的情况对肿瘤进行病理学分期：　　pT原发肿瘤。3　　pTis原位癌，即仍局限于上皮层的癌。　　pT0手术切除物的组织学检查未发现肿瘤。　　pT1pT2pT3pT4原发肿瘤逐级增大。　　pTx手术及组织学检查皆不能确定肿瘤的浸润范围。　　pN局部淋巴结。　　pN0未见局部淋巴结转移。　　pN1　pN2pN3局部淋巴结转移逐级增加。　　pN4邻近部位局部淋巴结转移。　　pNx淋巴结转移情况未能确定。　　pM远处转移。　　pM0无远处转移证据。　　pM1有远处转移。　　pMx不能确定有无远处转移。　　2.肿瘤分类分为上皮性肿瘤、间叶组织肿瘤、淋巴造血组织肿瘤、骨组织肿瘤及神经组织肿瘤等。　　3.肿瘤分型X线征象与大体标本相结合，将食管癌分为髓质型、蕈伞型、溃疡型及缩窄型；组织学分型，如将乳腺纤维腺瘤分成管内型及管周型；将大肠腺瘤分为绒毛状腺瘤、管状腺瘤、混合型腺瘤等，有利于临床治疗及对预后的判断。　　4.肿瘤分级将恶性肿瘤分成Ⅰ级（低度恶性）、Ⅱ级（中度恶性）、Ⅲ级（高度恶性）。　　5.肿瘤转移“转移性”为恶性肿瘤所特有。转移的途径有经淋巴、血液循环的，也有直接浸润周围器官的，在有些腔隙中亦可发生脱落瘤细胞的种植。　　　　　　知识点二：肿瘤临床表现与诊断　　一、肿瘤的临床表现　　肿瘤临床表现因肿瘤所在的部位或涉及的器官不同而不同，更因病期早晚的不同而异。　　1.肿瘤早期临床表现　　2.肿瘤转移的临床表现　　3.肿瘤引起代谢紊乱的临床表现　　4.肿瘤特有的临床表现　　5.肿瘤并发症　　1.肿瘤早期临床表现早期肿瘤可以没有任何症状。　　如疼痛，可因肝癌生长、肝包膜受到牵拉引起疼痛，肺癌侵及胸膜引起疼痛，胰腺癌压迫腹腔神经丛引起疼痛等。　　梗阻，如胃癌引起幽门梗阻，肠癌导致肠梗阻，喉癌造成声门阻塞。　　出血，如膀胱癌引起血尿，肠癌发生便血，支气管肺癌可有咯血等。　　2.肿瘤转移的临床表现　　如肝癌骨转移可引起截瘫。　　骨肉瘤肺转移可引起咯血。　　胃癌腹膜种植可出现腹腔积液等。　　因肿瘤的并发症引起的症状，如肺癌易有呼吸道感染、白血病易有败血症而引起发热等。4　　3.肿瘤引起代谢紊乱的临床表现　　因肿瘤导致代谢紊乱而引起的临床症状，如发热、消瘦、疲乏、贫血等，常见于肿瘤的晚期。　　癌细胞迅速增生，与正常细胞争夺血供与营养，消耗体质，造成患者营养不良，晚期患者出现恶病质。　　癌细胞异常代谢的产物可引起患者厌食、不适、腹泻而致体重下降、肌无力、肌萎缩、肌炎、关节痛，有人称之为“副癌综合征”。　　4.肿瘤特有的临床表现　　某些肿瘤还有一些特有的临床表现。　　如肝癌可有低血糖症的表现。　　肺癌可有骨关节病变的表现。　　肾癌可有红细胞增多症的表现等。　　5.肿瘤并发症　　长期卧床的患者容易发生压疮、关节挛缩、肌肉萎缩、下肢静脉血栓形成、心肺功能减退、坠积性肺炎、尿路感染等多种并发症。　　白血病引起贫血；肠癌引起肠梗阻。　　肿瘤转移的淋巴结在浅表部的多可扪及，大小不一，质地坚硬，比较固定，亦无压痛。　　　　二、肿瘤的诊断　　对于肿瘤，不但要求正确诊断还要求早期诊断。疾病诊断的主要依据首先是各种实验室检查、影像学检查、内镜检查、组织学或细胞学检查等。　　【穿刺/活检+病理】　　（一）实验室检查　　1.血象、骨髓象检查白血病。　　2.肿瘤标志物检查　　（1）甲胎蛋白（AFP）：原发性肝癌、胎儿升高。当AFP含量超过175μg/L时，可考虑有肝细胞肿瘤。　　（2）癌胚抗原（CEA）：结肠癌。　　（3）糖类抗原199（CA199）：胰腺癌。　　（4）肿瘤抗原125（CA125）：常用于卵巢癌的诊断。　　（5）前列腺特异抗原（PSA）：对前列腺癌有较高的特异性。　　（6）肿瘤抗原153（CA153）：是用于乳腺癌患者的诊断指标。　　（7）细胞角质素片段19（Cyfra21-l）：是肺癌诊断的重要指标。　　（二）影像学检查　　1.普通X线检查是应用最早，也是最普遍的诊断方法。适用于肺部及骨骼肿瘤的诊断。　　2.CT检查对颅脑、胸腹腔的肿瘤极具诊断价值。对实质性脏器价值更优。　　3.磁共振成像（MRI）且不用X线，无损人体；又不用碘造影剂，无过敏之虑是其优点。　　4.放射性核素扫描PET，分辨病变部位的生化代谢存。　　5.实时超声检查肝胆胰脾肾首选。　　6.血管造影。　　（三）内镜检查　　内镜检查不但能清晰地看到肿瘤，还可以取活体组织检查，故对肿瘤的诊断十分可靠。有的肿瘤如食管癌、胃癌、肠癌、膀胱癌等内镜检查已经是主要的诊断方法了。随着电子内镜的广泛应用，内镜检查的视野更广，并可由多位医师会诊检查，使内镜的诊断水平更进一步提髙。5　　　　（四）组织学或细胞学检查　　组织学检查是诊断肿瘤最可靠的依据。　　肿瘤的诊断往往需要综合临床表现、肿瘤标志物检查、影像诊断、内镜检查及病理或细胞学检查的结果加以分析，并注意排除非肿瘤性疾病及注意鉴别良、恶性才能确立。　　确定肿瘤的诊断是肿瘤专科医师的工作，全科医师要善于发现可疑的肿瘤患者并将其及时转诊到大型综合或专科医院。　　　　知识点三：肿瘤治疗　　良性肿瘤一般不需治疗，如有压迫周围组织等情况时一般采取手术切除，切除后即被治愈。　　恶性肿瘤有转移、多发之特点，故治疗务求彻底。但治疗之彻底与否常取决于诊断时病期的早晚及所采取的措施是否适宜。　　兹就肿瘤治疗的基本观点及主要手段介绍如下。　　　　一、肿瘤治疗基本思路　　1.恶性肿瘤发生的部位不同，临床表现亦各异，治疗上也很复杂，至今尚无简单有效的治疗方法或药物治愈所有肿瘤。　　2.目前几种治疗肿瘤的有效手段包括手术、放射治疗、化疗、靶向治疗、内分泌治疗中医中药、生物/免疫治疗，另外还有激光治疗、热疗及冷冻治疗。　　3.在肿瘤治疗中提倡综合治疗理念。即根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，有计划地、合理地应用现有的各种手段，以期较大幅度地提高治愈率。　　4.个体化治疗在各种肿瘤所具有的共性以外，最大限度地认识每个患者所具有的特点，实现“个别对待”，也是达到根治的重要环节。　　　　二、肿瘤治疗方法　　1.手术治疗根治的主要方法　　2.放射治疗　　3.化学治疗　　4.分子靶向药物治疗　　5.生物治疗　　6.内分泌治疗　　7.中药治疗　　肿瘤的治疗强调综合疗法，尤其首治，即确诊后的首次治疗方案极为重要。　　2.放射治疗肿瘤局部及相应淋巴结的放射疗法可采用根治量或姑息量治疗，以杀灭癌细胞或控制其生长分裂增殖。用于手术前可使肿瘤缩小，防止扩散；用于手术后，可杀灭残留的癌细胞，防止转移。6　　　　如宫颈癌、鼻咽癌等有可能通过放射治疗治愈。　　淋巴瘤、食管癌、脑肿瘤等对放射治疗亦有相当的敏感性。　　此外，纵隔淋巴结转移癌、骨转移癌等亦常采用放射治疗，并有一定的疗效。　　3.化学治疗可经口服、肌内注射、静脉注射、鞘内注射等方式应用，细胞毒性药物以静脉给药者为多。　　化疗常用作晚期癌症的姑息性治疗或手术前后的辅助治疗。　　化学治疗适用于白血病、淋巴瘤、小细胞型肺癌等恶性肿瘤。　　对伯基特淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、急淋白血病等甚至可望通过化疗治愈。　　　　4.分子靶向药物治疗　　药物包括两大类：　　（1）小分子药物：信号传导抑制剂。如治疗慢性粒细胞白血病和肠胃间质瘤的格列卫、以表皮生长因子受体（EGFR）为靶点的用于治疗非小细胞肺癌的易瑞沙和特罗凯。　　（2）单克隆抗体：例如用于治疗HER2基因阳性（过量表达）的乳腺癌的赫塞汀、以EGFR为靶点的结肠癌和非小细胞肺癌治疗药物爱必妥。通过抗原抗体的特异性结合。　　7　　5.生物治疗是利用一些细胞因子如干扰素、白介素、肿瘤坏死因子，或免疫活性细胞如LAK细胞、TIL细胞等对肿瘤细胞的杀伤作用来治疗肿瘤的方法。由于此类治疗多无毒副作用，故颇受患者欢迎。不过，生物治疗应作为综合治疗的一部分来考虑，单独应用多无效果。广义的生物治疗还包括在探索中的肿瘤疫苗、基因治疗等，前景十分广阔。　　6.内分泌治疗只适用于激素依赖性肿瘤如乳腺癌、宫体癌、前列腺癌等。通常采用对抗治疗，如采用雌激素受体抑制剂三苯氧胺治疗乳腺癌，雄激素受体抑制剂氟他米特治疗前列腺癌等。　　7.中药治疗　　　　三、肿瘤治疗的副作用　　（一）手术治疗的副作用　　（二）放疗、化疗的不良反应　　（一）手术治疗的副作用　　1.手术切除肿瘤所在器官组织的部分或全部而致功能障碍或功能完全丧失。　　2.手术所损伤的组织发生粘连。　　3.某些外在器官的缺失有碍形体美观。　　4.以上躯体功能的障碍和形体的缺失可致心理障碍。　　（二）放疗、化疗的不良反应　　1.放疗、化疗的全身性反应　　（1）全身免疫功能抑制，对感染的免疫力下降。　　（2）骨髓造血功能抑制，白细胞、血小板、红细胞下降。　　（3）消化道功能紊乱。　　（4）化疗后毛发易于脱落。　　2.放疗的局部反应　　（1）皮肤、皮下组织：可见干性皮炎。