全科主治医师-专业实践能力（2021）-强化精讲讲义0401

1章节名称知识点名称（细目/节）胃炎（急性、慢性）消化性溃疡（胃、十二指肠）胰腺炎（急性、慢性）炎性肠病（溃结、克罗恩）消化系统疾病常见恶性肿瘤（食管、胃、大肠、肝、胰腺）　　　　　　知识点一：胃炎　　胃炎是指任何病因引起的胃黏膜炎症，可以是弥漫性的，或为局限性。大多数胃炎患者并无症状，诊断主要依靠胃镜检查和病理组织学检查。按临床发病的缓急，一般可分为急性胃炎和慢性胃炎两大类。另有其他特殊类型胃炎。　　　　一、急性胃炎　　【概述】急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症，是一种可逆性的病变。临床上一般分为急性单纯性胃炎和急性糜烂性胃炎。后者主要病损是胃黏膜糜烂和出血，故常称为急性糜烂出血性胃炎、应激性溃疡等，现统称为急性胃黏膜病变。　　病程一般较短，出血停止后24～48小时，内镜下可见黏膜的病变可能已不复存在，但一般组织学上恢复正常则需较长时间。病理学特点晕黏膜有中性粒细胞和单核细胞浸润，黏膜上皮坏死、脱落，形成表浅糜烂或溃疡，伴水肿、出血。　　1.病因　主要有急性应激、化学性损伤和急性细菌感染等。　　（1）急性应激：严重创伤、大手术、大面积烧伤、脑血管意外、过度劳累、紧张、情绪激动、各种变态反应等。　　（2）药物：非甾体类抗炎药、皮质激素等。　　（3）感染：幽门螺杆菌感染。　　（4）胆汁反流：主要是胆汁、胰液。2　　（5）细菌或其毒素及病毒感染。　　（6）其他：如吸烟、烈酒、咖啡、浓茶、饮食等理化因素刺激。　　2.发病机制　　病因多样、复杂。常见于胃黏膜缺血、防御能力下降和胃酸反流、H+回渗进入黏膜为主要的发病机制。　　【诊断要点】急性胃炎的临床表现常因病因不同而异。　　1.大多数无症状，仅少数有消化不良的表现。　　2.上腹不适、疼痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻，严重者可伴有发热、脱水、电解质紊乱、酸中毒、休克等症状。　　3.上消化道出血可以呕血和（或）黑便为首发症状。　　4.体征可无特殊体征，上腹部压痛是常见体征。　　5.胃镜检查一般应在出血后48小时内进行，可见到以多发糜烂、出血为特征的急性胃黏膜损伤。　　6.病史多数病因明确，如饮食不洁史、服药史及严重应激状态。呕血：250ml，咖啡样内容物黑便：50ml，柏油便临床表现潜血：5ml　　飞机酒+呕血/黑便诊断胃镜确诊治疗PPI，出现休克时补平衡盐溶液　　　　【处理要点】　　1.对症治疗恶心、呕吐或上腹痛者应用胃复安（灭吐灵）止吐、莨菪碱解痉止痛。脱水者补充水和电解质。　　2.细菌感染引起者选用抗生素治疗。　　3.上消化道出血可选用抑制胃酸分泌的H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。　　【健康指导】本病是一种自限性的病理过程，去除致病因素后可以自愈，一般预后良好。对高度疑有急性胃黏膜病损的患者，可预服制酸剂或抑制胃酸分泌的药物，避免对胃黏膜有刺激的药物和理化因素的刺激。　　二、慢性胃炎　　【概述】慢性胃炎是指不同病因引起的胃黏膜慢性炎症或萎缩性病变。幽门螺杆菌（Hp）感染是其主要病因。发病率随年龄增加而升高。其病理特点为胃黏膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃黏膜固有腺体萎缩和肠化生。　　【病因和发病机制】　　1.Hp感染3　　（1）Hp尿素酶分解尿素产生的氨以及Hp产生的空泡毒素、多种酶等直接损伤胃黏膜上皮细胞。　　（2）Hp抗体可造成自身免疫损伤。　　2.遗传因素和自身免疫因素。　　3.物理因素　烈酒、浓茶。　　4.化学因素　非甾体类消炎镇痛药、皮质激素等。　　5.胃十二指肠反流各种原因的胆汁反流物可破坏黏膜屏障。　　6.其他可见于心力衰竭、门脉高压等全身性疾病。　　【诊断要点】　　1.临床表现　　（1）症状：慢性胃炎病程迁延，大多无明显症状。部分有非特异性的消化不良症状，如上腹胞胀、无规律性上腹隐痛、反酸、嗳气、呕吐等。畏食和体重减轻者，可伴有贫血。有典型恶性贫血时，可出现舌萎缩和周围神经病变，如四肢感觉异常。　　（2）体征：多不明显，上腹可有轻度压痛。慢性非萎缩性胃炎（慢性浅表性胃炎）充血水肿、黏膜皱襞肿胀增粗、红斑慢性萎缩性胃炎黏膜变薄、血管透见低级别：轻中度异型增生上皮内瘤变（不良结局）高级别：重度异型增生、原位癌　　　　慢性萎缩性胃炎A型胃炎B型胃炎（多见）胃底、胃体胃窦自身免疫所致幽门螺杆菌感染所致壁细胞抗体阳性壁细胞抗体阴性盐酸、内因子减少正常缺VitB12正常恶性贫血（巨幼贫MCV＞100）无贫血　　2.实验室检查　　（1）Hp检测：多呈阳性，方法见消化性溃疡。4　　（2）胃酸测定：浅表性胃炎胃酸分泌正常或增高。　　（3）血清胃泌素测定：胃窦炎时含量正常，胃体胃炎时常升高。　　（4）自身抗体：萎缩性胃炎血清中可测出壁细胞抗体、内因子抗体。　　（5）血清维生素B12及叶酸测定：当维生素B12缺乏时有助于恶性贫血的诊断。　　3.胃镜检查和黏膜活组织检查为主要诊断方法。胃镜和病理组织学检查可将慢性胃炎分为浅表性胃炎和萎缩性胃炎。　　（1）浅表性胃炎：胃镜表现为黏膜粗糙不平、红斑、出血点或斑，病理可呈Hp阳性。　　（2）萎缩性胃炎：胃镜表现为颗粒状，黏膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。病理改变有胃黏膜中至重度萎缩、肠化生、不典型增生及Hp阳性。胃镜确诊A型：抗壁细胞抗体、内因子抗体、VitB12水平首诊：胃镜快速尿素酶试验（侵入）诊断B型：Hp复诊：13C呼气试验（非侵入）　　【处理要点】　　1.去除各种可能的致病因素。　　2.清除攻击因子　　（1）根除Hp。　　（2）抑酸或抗酸治疗。　　（3）保护胃黏膜的药物。　　3.增强胃黏膜防御能力常用药物有胶体铋、硫糖铝、磷酸铝凝胶等。　　4.动力促进剂多潘立酮、伊托必利、莫沙必利。　　5.中药治疗萎缩性胃炎者可加用胃复春。　　6.贫血应用铁制剂、叶酸和肌注维生素B12。A型：注射VitB12B型：四联杀Hp【PPI+2种抗生素+铋剂】10~14天如：奥美拉唑+阿莫西林+甲硝唑+枸橼酸铋钾低级别上皮内瘤变（轻中度不典型增生）：PPI高级别上皮内瘤变（重度、原位癌）：胃镜下行黏膜下剥离术治疗累及黏膜下和淋巴结转移：外科根治术　　消化道分层腔内（食物）黏膜层黏膜下层肌层浆膜层腹腔5　　　　【健康指导】避免各种可能的致病因素，及时到医院作胃镜检查和胃黏膜活体组织学检查。消除萎缩性胃炎是癌前病变的错误认识。对疑似恶性贫血的患者一定要作血清学检查。　　慢性胃炎的生理基础贲门腺贲门碱性黏液壁细胞分泌盐酸和内因子泌酸腺胃底、胃体主细胞分泌胃蛋白酶原幽门腺幽门碱性黏液　　帮助铁Fe2+吸收（小肠上段）激活胃蛋白酶原刺激胰液盐酸负反馈胃蛋白酶消化蛋白，正反馈内因子协助VitB12吸收　　作为幽门螺旋杆菌根除治疗后复查的首选方法是　　A.胃组织学检查　　B.快速尿素酶试验　　C.幽门螺旋杆菌培养　　D.14C尿素呼气试验　　E.血清学检查『正确答案』D　　急性糜烂出血性胃炎最常见的原因是　　A.不洁饮食　　B.剧烈呕吐　　C.刺激性食物　　D.口服抗生素　　E.口服非甾体抗炎药『正确答案』E　　慢性活动性胃炎最主要的病因是6　　A.饮食和环境因素　　B.自身免疫　　C.幽门螺杆菌感染　　D.药物　　E.应激『正确答案』C　　男，65岁。间断腹胀、上腹隐痛25年。胃镜检查提示：胃体黏膜变薄，血管透见，皱襞稀疏。患者可能缺乏的维生素是　　A.维生素B4　　B.维生素C　　C.维生素B12　　D.维生素B2　　E.维生素D『正确答案』C　　（1～2题共用题干）　　女，58岁。上腹不适、纳差3年，体重减轻、乏力半年。查体：贫血貌，上腹部轻压痛。Hb88g/L，MCV115fl。胃镜检查示胃体皱襞稀疏，黏膜血管透见。　　1.应首先考虑的诊断是　　A.Menetrier病　　B.慢性萎缩性胃炎　　C.胃癌　　D.慢性淋巴细胞性胃炎　　E.慢性浅表性胃炎『正确答案』B　　2.对诊断最有意义的辅助检查是　　A.血癌胚抗原　　B.血胃蛋白酶原　　C.血抗线粒体抗体M2亚型　　D.血清抗壁细胞抗体　　E.血胃泌素『正确答案』D　　男，78岁。间断餐后上腹痛伴嗳气40年，无反酸，曾行胃镜及病理检查提示重度萎缩性胃炎。近期出现乏力及消瘦。胃镜发现胃角巨大溃疡，周边不规则隆起，中心有较大血凝块附着，其余部位无出血病变。行手术治疗。术后病理最可能为　　A.胃淋巴瘤　　B.胃间质瘤　　C.胃癌　　D.胃溃疡　　E.胃结核『正确答案』C　　男，50岁。因高血压，高脂血症服用阿司匹林3个月，1个月来反复出现上腹疼痛，查体：腹软，7中上腹压痛。下列治疗药物中首选的是　　A.阿莫西林　　B.克拉霉素　　C.奥美拉唑　　D.多潘立酮　　E.硫酸镁『正确答案』C　　知识点二：消化性溃疡　　【概述】消化性溃疡（PU）主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡。因溃疡的形成和发展与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称消化性溃疡。临床上十二指肠溃疡（DU）较胃溃疡（GU）为多见，男性多于女性。DU好发于青壮年，GU的发病年龄较DU晚几年，约10%～15%的消化性溃疡无症状，称为无症状性溃疡。　　消化性溃疡　　　　1.病因和发病机制　　（1）幽门螺杆菌Hp感染。　　（2）胃酸和胃蛋白酶：PU的最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶自身消化所致。　　（3）药物：非甾体类消炎镇痛药（NSAID）最为显著。　　（4）胃排空延缓、胆汁反流。　　（5）应激和心理因素。　　（6）其他：如遗传、吸烟、饮食、环境、病毒感染等。　　消化性溃疡的发病过程非常复杂，但可概括为造成胃和十二指肠黏膜损害的攻击因素和防御因素失调所致。DU是攻击因素起主要作用，GU以保护因素下降为主。Hp感染是PU发生和复发的关键因素之一。约90%以上的十二指肠溃疡和70%的胃溃疡存在Hp感染。根除Hp感染，消化性溃疡可达到治愈的效果。过去认为“无酸无溃疡”，现在则需加上“无Hp感染无溃疡”之说。　　2.病理溃疡多为单发，也可多发，大多发生在幽门管区。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层，不同于糜烂，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层。溃疡基底部分四层：①急性炎性渗出物；②嗜酸性坏死层；③肉芽组织；④瘢痕组织。　　【诊断要点】　　1.临床表现本病的临床表现不一，部分患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。　　上腹疼痛：①长期性。②节律性。③周期性：季节性。④钝痛、灼痛或饥饿样痛、烧灼样痛、呈持续性疼痛。　　消化性溃疡　胃溃疡十二指肠溃疡胃黏膜屏障弱胃酸多，腐蚀强机制Hp，幽门螺杆菌年龄年龄大年轻　部位胃窦小弯侧球前壁（穿孔）或后壁（出血）8临床表现餐后痛　夜间空腹痛、季节交替　　2.特殊类型的消化性溃疡　　（1）球后溃疡：多发生在十二指肠乳头近端，具有DU的临床特点，易并发出血。　　（2）幽门管溃疡：易诱发梗阻、出血和穿孔，缺乏典型的溃疡症状。　　（3）无症状性溃疡：又称无痛性溃疡，当发生出血、穿孔等并发症时始被发现。　　（4）老年人消化性溃疡：幽门管区黏膜随年龄增长扩大上移，故GU的部位较高，并发症较多。　　（5）复合性溃疡：胃和十二指肠同时发生溃疡。　　3.并发症　　出血、穿孔和幽门梗阻是消化性溃疡的主要并发症，极少部分胃溃疡发生癌变。　　（1）上消化道出血：最常见；呕血和（或）黑便。　　（2）穿孔。　　（3）幽门梗阻。　　（4）癌变：GU癌变率小于1%，DU则容易癌变。胃角溃疡最易癌变。呕血：250ml，咖啡样内容物黑便：50ml，柏油便临床表现潜血：5ml　　穿孔症状突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹肝浊音界消失体征腹膜炎：压痛反跳痛，肌紧张X线膈下游离气体　　症状突发上腹部刀割样疼痛，迅速波及全腹肝浊音界消失体征腹膜炎：压痛反跳痛，肌紧张X线膈下游离气体　　消化性溃疡的并发症出血最常见胃镜穿孔突发上腹部疼痛，肝浊音界消失X线幽门梗阻呕吐大量隔夜宿食，不含胆汁，振水音阳性胃镜癌变胃溃疡才会癌变胃镜9　　　　消化性溃疡的并发症治疗　检查治疗出血胃镜补平衡盐液、胃镜、手术穿孔X线【穿孔修补术】常用【胃大部切除术】8小时以内，感染轻幽门梗阻胃镜高渗盐水、手术癌变胃镜手术　　4.实验室检查及辅助检查首选、金标准胃镜+活检辅助X线