全科主治医师-专业实践能力（2021）-强化精讲讲义0501

1　　一、尿路感染　　二、肾小球肾炎　　三、肾病综合征　　四、间质性肾炎　　五、肾功能衰竭　　　　考纲要求尿路感染膀胱炎急性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎肾小球肾炎急性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎肾病综合征　间质性肾炎急性间质性肾炎慢性间质性肾炎泌尿系统疾病肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭　　　　01　尿路感染　　定义、发病率　　尿路感染，指各种病原微生物在尿路内大量生长繁殖所致的尿路炎症反应。　　尿路感染是常见的感染性疾病。可见于各类人群，尤以育龄女性、老年人、免疫功能低下、肾移植和尿路畸形者多见。女性是男性的10倍。　　分类　　根据发生的部位：上尿路感染（主要是肾盂肾炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎）。　　根据病原：细菌性尿路感染、结核性尿路感染、真菌性尿路感染、衣原体性尿路感染、支原体性尿路感染等。临床通常所指的（狭义的）尿路感染是细菌性尿路感染。2　　　　根据是否伴有复杂情况：复杂性尿路感染和单纯性尿路感染。若伴有尿路梗阻、尿流不畅、结石、尿路先天性畸形及膀胱-输尿管反流或其他慢性肾实质性疾病或在某些全身性疾病的基础上发生的尿路感染，称为复杂性尿路感染；否则称单纯性尿路感染。　　根据有无临床症状：有症状尿路感染和无症状菌尿。　　病因　　尿路感染中最多见的是细菌感染，最常见的致病菌为大肠杆菌，占急性尿路感染的80%～90%。　　结核杆菌、淋球菌感染属于特殊的尿路感染。　　感染途径　　最多为上行感染，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂，少数经血行感染、淋巴道感染。　　易感因素　　尿路梗阻、膀胱-输尿管反流、导尿、膀胱镜检查、妊娠、性生活损伤和机体免疫力低下等。　　糖尿病、各种慢性肾脏疾病、重症慢性消耗性疾病如恶性肿瘤等患者，长期使用激素或免疫抑制剂者，妊娠或月经期妇女等是易感人群。　　诊断要点　　临床表现　　1.急性膀胱炎　　占尿路感染的60%。主要表现为尿频、尿急、尿痛即尿路刺激征，常有白细胞尿，约30%有血尿，偶有肉眼血尿。一般无明显的全身感染症状。　　2.急性肾盂肾炎　　可有或无尿路刺激征，可有或无腰痛、肋脊角压痛、叩击痛，可有或无全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐，血白细胞升高等，血培养可能阳性。3　　肋脊角　　　　3.慢性肾盂肾炎　　复杂性尿路感染，在尿路有功能性梗阻（膀胱-输尿管反流）或器质性梗阻（结石、畸形）时，才可能会发生慢性肾盂肾炎。　　　　多数患者可有尿路感染反复发作的病史，部分病人可无明显临床症状或表现为乏力、低热、食欲不振和体重减轻等一般症状，常有慢性间质性肾炎的表现，如肾小管功能受损时可出现夜尿增多、低渗尿和低比重尿。慢性肾盂肾炎如未能有效控制，病情持续进展，可发展到尿毒症，出现尿毒症症状。　　4.无症状细菌尿是一种隐匿性尿路感染。　　实验室检查和特殊检查　　1.尿液检查　　◆尿路感染常有白细胞尿（脓尿）。　　◆新鲜中段尿沉渣每高倍镜视野白细胞数≥5个称为白细胞尿。　　◆肾盂肾炎时可见白细胞管型。　　◆可有微量或轻度蛋白尿。　　◆可有镜下血尿或肉眼血尿，尿沉渣红细胞数常大于3个/高倍视野。　　◆尿沉渣相差镜检每毫升尿红细胞数大于8000个，为均一性红细胞。4　　　　　　　　均一性红细胞　　　　　　　　非均一性红细胞　　　　2.细菌学检查　　（1）尿涂片镜检细菌法：目前常用新鲜中段尿沉渣进行革兰染色后在油镜下检查。　　如平均每个视野≥20个细菌，提示尿路感染。可初步确定是球菌还是杆菌，是革兰阳性菌还是革兰阴性菌，对及时选用有效抗生素具有重要参考价值。　　（2）细菌定量培养：新鲜清洁中段尿细菌培养。　　◆菌落计数≥105个/ml，如能排除假阳性，则为真性菌尿；　　◆104～105个/ml者为可疑阳性，需复查；　　◆＜104个/ml，则可能是污染。　　◆尿培养有多种细菌同时存在常提示污染。　　◆用耻骨上膀胱穿刺留取尿标本，只要有细菌生长，均可视为真性菌尿。　　尿细菌定量培养可发生假阳性，主要由于：　　①收集尿标本时无菌操作不严格，尿标本被白带或粪便污染；　　②尿标本超过1小时后才接种和检查；　　③检验技术有错误。　　尿细菌定量培养可发生假阴性，其主要原因为：　　①近7天内使用过抗生素；　　②尿液在膀胱内停留时间不足6小时；　　③消毒药混入尿标本中；　　④病灶和尿路不相通。　　尿细菌定量培养时应注意：　　①未使用抗生素前或停用抗生素5天后尿标本送检；　　②取清晨第一次尿作为送检标本；　　③留尿时应严格进行无菌操作并及时送检。　　3.影像学检查　　（1）B超：尿路感染急性期可作B超检查以排除梗阻和结石。　　（2）静脉肾盂造影（IVP）检查的适应证为：　　①首次发生的急性尿路感染一般不进行IVP检查。由于急性尿路感染本身容易产生膀胱-输尿管反流，故静脉或逆行肾盂造影应在感染控制4周后进行。　　②经久不愈患者，视病情需要选用腹部平片IVP或逆行肾盂造影，以除外有无梗阻、结石、输尿管狭窄或受压、肾下垂、泌尿系统先天性畸形和膀胱输尿管反流等。　　③复杂性尿路感染、肾盂肾炎治疗无效者。5　　慢性肾盂肾炎IVP有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形。　　　　诊断　　尿路感染的诊断，常常不能单纯依靠临床症状和体征，而要依靠实验室检查，特别是细菌学检查。　　凡是有真性菌尿者，都可诊断为尿路感染。有真性菌尿而无临床症状者诊断为无症状菌尿。　　有真性菌尿并伴有尿路刺激征者多数为急性膀胱炎，但约有1/3是急性肾盂肾炎；　　真性菌尿患者伴有发热＞38℃，有明显肋脊角疼痛和叩击痛，血白细胞增加，可诊断急性肾盂肾炎。　　慢性肾盂肾炎的诊断：低热，尿路感染反复发作，间歇期症状轻微，常规抗菌治疗效果不佳，既往多次尿培养阳性，慢性间质性肾炎表现，如持续性肾小管浓缩功能减退，出现多尿、夜尿增多及尿比重减低等均可提供临床诊断线索，但确诊必须靠影像学检查，如IVP见有局灶粗糙的肾皮质瘢痕，并有相应肾盏变形。　　鉴别诊断　　1.全身感染性疾病当全身症状突出而尿路刺激征不明显的尿路感染易被误诊为全身感染性疾病，详细询问病史（有无糖尿病、各种免疫功能低下的慢性疾病），及时做尿常规、血培养及中段尿培养容易鉴别。　　2.肾结核以血尿为主，但肾结核者尿路刺激征更明显，尿沉渣可找到抗酸杆菌，静脉肾盂造影可发现肾结核的影像特征。　　3.尿道综合征患者虽有明显的尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征，但多次培养检查均无真性细菌尿。　　尿道综合征分为：①感染性尿道综合征：最常见。患者有白细胞尿，常为性病，由沙眼衣原体、淋球菌或单纯疱疹病毒引起。②非感染性尿道综合征：患者无白细胞尿，病原体检查阴性，病因未明。　　4.慢性肾炎　　慢性肾炎少见尿频、排尿不适，细菌学检查阴性，肾小球功能损害较明显，肾脏影像学检查常表现为双肾实质弥漫性病变或双肾对称性缩小；　　慢性肾盂肾炎常有尿频、排尿不适，细菌学检查阳性，肾小管功能损害较明显，肾脏影像学检查常有集合系统炎症表现或双侧肾脏不对称性缩小。　　5.前列腺炎　　可有尿频、尿急和尿痛，尿液检查可有白细胞和红细胞，易与下尿路感染混淆。一般根据病史、症状、体征、前列腺液和B超检查可进行鉴别。　　处理要点　　治疗的目的主要是消灭菌尿、控制症状、驱除诱因、防止复发、保护肾功能。6　　治疗应根据尿培养及药敏结果选用抗生素，化验结果出来之前可根据经验选药，一般选用肾毒性小对革兰阴性杆菌敏感的抗生素。　　（一）急性膀胱炎　　1.初诊用药外表“似乎”很健康而仅有尿路刺激征的妇女，宜用单剂疗法或3日疗法。　　3日疗法更常用单剂需剂量加倍，如磺胺甲基异唑（SMZ）2g，甲氧苄胺嘧啶（TMP）0.4g，碳酸氢钠1g，1次顿服；或氟哌酸0.6g，顿服；或羟氨苄青霉素3g，顿服等；重者可用头孢克洛0.25g，顿服。　　2.复诊单剂或3日疗法治疗后应于1周和1个月两次复诊，如仍有尿路刺激征或白细胞尿应转肾专科治疗。　　3.男性患者、孕妇、复杂性尿路感染、疑急性肾盂肾炎者均不宜用单剂或3日疗法。　　（二）急性肾盂肾炎　　对有发热等全身感染症状者，应卧床休息，患者应多饮水，勤排尿，同时口服碳酸氢钠1g，每日3次，以碱化尿液，减轻膀胱刺激征。　　抗菌治疗应根据病情轻、中、重选药。疗程2周。　　1.轻型急性肾盂肾炎　　经单剂或3日疗法治疗失败的尿路感染，或有低热和（或）肋脊角叩击痛的肾盂肾炎，宜口服有效抗菌药物14天。　　常用药物同急性膀胱炎。3日治疗无效应根据药物敏感试验更改抗菌药物。　　2.中度的急性肾盂肾炎　　发热＞38.5℃，血白细胞升高等全身中毒症状较明显者，宜静脉给药。　　药物敏感试验未有结果前，可选喹诺酮类药（如左氧氟沙星）或头孢噻肟。获得药敏报告后，可改用肾毒性小且比较便宜的抗菌药物。患者热退72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。　　3.重症急性肾盂肾炎　　寒战、高热、核左移、低血压、败血症者，宜静脉给药、联合用药。通常选用一种氨基糖苷类抗生素（如妥布霉素或庆大霉素），再加半合成的广谱青霉素（如哌拉西林）或第3代头孢菌素类（头孢哌酮）。患者热退72小时后，可改用口服有效抗菌药物，完成2周疗程。　　（三）慢性肾盂肾炎　　1.寻找复杂性尿路感染的原因，如尿路功能性梗阻或器质性梗阻，并由专科医生作相应处理。　　2.抗菌治疗尿路感染急性发作时，抗菌治疗疗程常较急性肾盂肾炎者长，常联合用药。无明显临床感染症状时是否需要抑菌治疗也应由专科医生决定。可在专科医生指导下在社区治疗。　　3.对症治疗。　　（四）其他类型尿路感染处理　　1.妊娠期尿路感染　　应予以治疗，与一般尿路感染治疗相同，但孕期最好不用氟喹诺酮、四环素及氯霉素，慎用氨基糖苷类、磺胺药。　　2.男性泌尿系感染　　50岁以前少见。50岁以后尿路感染多数伴有前列腺炎或尿路异常，应选用在前列腺液中浓度高的抗生素如环丙沙星、复方新诺明、红霉素、阿奇霉素等。复方新诺明疗程为6～12周，无效或复发者可用长疗程抑菌疗法。若证实有尿路梗阻并有手术指征，宜及时转医院治疗。　　3.无症状细菌尿　　老年人无症状细菌尿不予治疗，因治疗与否与寿命无关。非妊娠妇女无症状细菌尿不予治疗，因长期观察未见不良后果；　　妊娠妇女的无症状细菌尿必须治疗，因治疗对于保护母亲和胎儿都有好处。学龄前儿童的无症状细菌尿，要予以治疗。　　4.糖尿病患者的尿路感染　　在积极治疗尿路感染的同时，必须控制好糖尿病，还应注意真菌性尿路感染。7　　（五）转诊　　1.男性泌尿系感染或反复发作患者，应转上级医院行中段尿细菌定量培养、泌尿系X线或B超检查，了解致病菌及有无前列腺疾病、结石、梗阻、反流、畸形等易感因素，并做相应治疗。　　2.对有糖尿病、尿路梗阻或机体免疫力低下的严重肾盂肾炎患者应仔细观察。怀疑有下列并发症可能者，应立即转诊：①肾乳头坏死：高烧不退，出现少尿或无尿；②肾周围脓肿：原有肾盂肾炎症状加重，并有明显的单侧腰痛和压痛；③疑革兰阴性杆菌败血症：出现突然寒战、高热及休克者。　　健康指导　　尿路感染是常见病，女性是预防的重点。　　1.坚持每天多饮水，以冲洗膀胱和尿道，避免细菌在尿路繁殖。　　2.经常注意会阴部的清洁卫生，减少尿道口的感染机会。女性患者在月经、妊娠和产褥期，特别要注意预防。　　3.尽量避免使用尿路器械。　　4.有膀胱-输尿管反流患者，要养成“二次排尿”的习惯，即每一次排尿后几分钟内，再排尿一次。　　5.与性生活有关的反复发作的尿路感染，于性生活后应即排尿，并按常用量内服1个剂量的抗菌药物预防，有效率可达80%。　　02　肾小球肾炎　　肾小球病不是一个单独的疾病，指一组有相似的临床表现（如血尿、蛋白尿、高血压等），病变主要累及双肾肾小球的疾病，病因、发病机制、病理类型、病程和预后不尽相同。　　肾小球病可分为原发性、继发性。　　原发性肾小球病的临床分型　　1.急性肾小球肾炎（简称急性肾炎）（AGN）　　2.急进性肾小球肾炎（简称急进性肾炎）（RPGN）　　3.慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎）（CGN）　　4.隐匿性肾小球肾炎[无症状性血尿或（和）蛋白尿]　　5.肾病综合征（NS）　　原发性肾小球病的病理分