全科主治医师-专业知识（2021）-强化精讲讲义0201

1第二章　脑科疾病　　考情分析　　题型：A1/A2型题和B型题　　单项选择　　应对方法　　　　大纲　　1.缺血性脑血管病　　2.出血性脑血管病　　3.癫痫　　4.帕金森病　　5.老年性痴呆　　大纲　　1.缺血性脑血管病　　2.出血性脑血管病　　导学准备　　2　　　　3　　　　4　　　　　　　　缺血性脑血管病　　短暂性脑缺血发作（TIA）　　﹒局灶性神经功能障碍　　﹒短暂、可逆、局部的脑血液循环障碍　　﹒持续数分钟至数小时，最长＜24h　　﹒不遗留神经功能缺损　　﹒反复发作　　﹒每次发作的症状相对较恒定，呈刻板样　　﹒主要病因：多与动脉粥样硬化有关　　﹒常有病史：高血压、糖尿病、心脏病和高脂血症。　　临床表现　　颈内动脉系统TIA　　椎－基底动脉系统TIA5　　1.颈内动脉系统TIA：　　﹒大脑中动脉　　﹒最常见症状：发作性对侧肢体单瘫，轻偏瘫，面瘫　　﹒伴有偏身感觉障碍或优势半球损伤　　　　﹒颈内动脉主干　　﹒眼动脉交叉瘫：一过性单眼黑曚，失明和（或）对侧偏瘫及感觉障碍（特征性症状）6　　﹒Horner征交叉瘫：Horner征，对侧偏瘫　　　　2.椎－基底动脉系统TIA　　常见症状：眩晕、平衡失调偶伴耳鸣。　　特征性症状：交叉性感觉障碍、交叉性瘫痪。　　特殊性症状　　√跌倒发作；　　√短暂性全面性遗忘症（TGA）；　　√双眼视力障碍发作。7　　　　吞咽困难、构音障碍、共济失调、意识障碍伴双侧瞳孔缩小、　　　　检查（补充）　　1.CT/MRI检查大多正常。　　2.MRI弥散加权成像和灌注加权成像：发病早期显示脑局部缺血性改变。　　3.心电图及超声心动图：有助于判断是否有心源性栓子的可能。　　4.CTA/MRA血管造影：无创性血管成像技术，初步了解脑血管狭窄程度。　　DSA（数字减影血管造影）检查：评估颅内外血管病变最为准确的诊断方法。8　　　　诊断　　9　　鉴别诊断　　　　　　病因治疗　　　　针对病因治疗　　反复发作＋颈动脉粥样硬化斑或血栓形成：颈动脉内膜剥离术、血栓内膜切除术、颅内外动脉吻合10术或血管内介入治疗等。　　　　﹒抗血小板聚集：减少TIA复发。　　﹒阿司匹林：50～325mg/d　　﹒氯吡格雷：75mg/d　　﹒抗凝治疗：不作常规治疗　　﹒适应证：伴有房颤、频繁发作的TIA　　﹒抗凝药：肝素、低分子肝素和华法林　　脑保护治疗（钙拮抗剂）：防止血管痉挛，增加血流量，改善微循环。　　适应证：频繁发作，影像学显示：缺血或脑梗死病灶。　　TIA的外科治疗　　方法：血管内介入、动脉内膜切除术或动脉搭桥术。　　适应证：　　﹒颈动脉或椎-基底动脉严重狭窄（70%）；　　﹒经抗血小板聚集治疗和（或）抗凝治疗效果不佳或病情恶化。　　实战演习　　经典例题　　短暂性脑缺血发作的临床特征中不应出现　　A.发作突然　　B.恢复较快，一般仅遗留较轻的神经功能缺损　　C.持续时间短暂，症状和体征在24小时内应完全消失　　D.常反复发作　　E.用小剂量阿司匹林治疗有效11『正确答案』B　　颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是　　A.对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫　　B.对侧偏身感觉障碍　　C.失语　　D.同侧单眼失明　　E.对侧偏瘫『正确答案』A　　女，32岁。购物时感头晕、恶心、乏力，随即意识丧失，摔倒在地，约1分钟自行苏醒，无大小便失禁，无遗留意识或肢体功能障碍。其意识丧失最可能的病因为　　A.迷走神经张力异常增高　　B.分离（转换）性障碍　　C.心律失常　　D.低血糖症　　E.短暂性脑缺血发作『正确答案』E　　62岁女性，晨起出现讲话不清，右侧肢体无力，两天后因病情渐加重就诊。血压14/11kPa，意识清，运动性失语，右侧偏瘫，可完全排除的诊断是　　A.脑栓塞　　B.脑血栓形成　　C.短暂脑缺血发作　　D.脑出血　　E.腔隙性脑梗死『正确答案』C　　治疗短暂性脑缺血发作的抗血小板聚集药物是　　A.烟酸　　B.6-氨基己酸　　C.苯妥英钠　　D.小剂量阿司匹林　　E.卡马西平『正确答案』D　　频繁的TIA发作首选的治疗是　　A.抗血小板聚集药　　B.钙离子拮抗剂　　C.溶栓治疗　　D.降纤治疗　　E.抗凝治疗『正确答案』E　　对频繁发作的短暂性脑缺血性发作，应用的治疗是　　A.华法林12　　B.阿司匹林　　C.噻氯匹定　　D.噻氯匹定加双嘧达莫　　E.尼莫地平『正确答案』A　　（1～2共用题干）　　男，56岁。心房颤动患者，突然发生命名物名困难，2周来共发生过5次，每次持续2～15秒。查体无神经系统异常。脑CT无异常。　　1.可能的诊断是　　A.脑动脉瘤　　B.脑血栓形成　　C.脑出血　　D.脑血管畸形　　E.短暂性脑缺血发作『正确答案』E　　2.最适宜的预防治疗是　　A.阿司匹林　　B.低分子右旋糖酐　　C.丙戊酸钠　　D.胞二磷胆碱　　E.降纤酶『正确答案』A　　脑血栓形成　　脑血栓诊断要点　　在安静或休息状态下发病　　起病较缓慢，渐进或阶段性进行　　起病1～2天内意识清楚或轻度障碍　　颈内动脉系统和（或）椎-基底动脉系统的症状和体征　　　　颈内动脉血栓的临床表现　　大脑中动脉13　　　　大脑前动脉　　　　颈内动脉系统血管闭塞症状和体征：　　﹒大脑中动脉：对侧偏瘫，偏身感觉障碍和偏盲，优势半球受累时可有失语　　三偏征　　﹒大脑前动脉（旁中央小叶受损）：尿潴留、尿急14　　　　颈内动脉系统血管闭塞症状和体征包括：　　﹒精神障碍：淡漠、反应迟钝、欣快感、缄默，常有强握及吸吮反射　　15　　经典例题　　双侧旁中央小叶及其附近中央前后回受损引起　　A.下肢感觉障碍　　B.下肢瘫痪　　C.面舌及上肢感觉障碍　　D.面舌及上肢瘫痪　　E.痉挛性瘫痪，传导束性感觉障碍及尿潴留『正确答案』E　　椎-基底动脉系统血管闭塞症状和体征：　　　　主干闭塞（基底动脉或双侧椎动脉闭塞）：脑干梗死　　眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调、瞳孔缩小、高热、消化道出血、昏迷、去脑强直等，常因病情危重而死亡　　16　　中脑支、脑桥支动脉：可出现动眼神经、外展神经和面神经麻痹，对侧肢体瘫痪　　　　辅助检查　　1.脑CT检查：头颅CT在发病后24小时内一般无影像学改变。24小时后梗死区出现低密度病灶。脑CT检查对于排除出血有很大帮助。　　2.MRI：为早期诊断的重要方法。　　发病后数小时即可显示T1低信号、T2高信号的病变区域。　　MRI弥散加权成像和灌注加权成像发病后的数分钟内检测到缺血性改变。　　　　诊断　　1.静息状态下或睡眠中突然起病；　　2.有高血压、高脂血症、糖尿病、卒中、冠心病、吸烟、TIA等危险因素；　　3.局灶性神经功能缺损的症状和体征；　　4.CT和MRI检查有相应的发现。　　　　一般治疗：维持生命功能、处理并发症等。17　　脑水肿高峰期：2～5天，　　降低颅内压，20%甘露醇静脉滴注；或呋塞米。　　　　超早期溶栓治疗，血管再通：　　﹒3小时内效果最好。　　﹒药物：重组的组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）、尿激酶　　抗血小板聚集治疗　　﹒条件：未接受溶栓治疗者应尽早48h内或溶栓治疗24小时后　　﹒药物：阿司匹林、氯吡格雷　　﹒慎用：　　○溶栓治疗后24小时内　　○阿司匹林联合氯吡格雷：急性缺血卒中　　抗凝预防治疗　　　　药物：肝素、低分子肝素及华法林。　　适应证：　　○低分子肝素预防治疗：高凝状态（长期卧床）＋深静脉血栓和肺栓塞趋势者　　○华法林：心房纤颤者　　不推荐：用抗凝药来预防卒中复发。　　　　降纤治疗　　疗效尚不明确；　　药物：降纤酶、巴曲酶、安克洛酶和蚓激酶等。　　【健康指导】　　　　康复治疗　　抗血小板聚集剂阿司匹林：防治缺血性脑血管病，阿司匹林的适宜剂量为50～150mg/d。18　　　　脑栓塞　　　　【诊断要点】　　﹒任何年龄均可发病。　　﹒突然发病，在数秒至数分钟发展到髙峰。　　﹒意识清楚　　﹒进行性加重　　﹒好发血管：大脑中动脉主干及其分支　　﹒症状：偏瘫、失语和癫痫，面部及上肢为重，下肢较轻　　　　【处理要点】　　与脑血栓形成性脑梗死的治疗相同　　大面积脑栓塞：脱水降颅压及开瓣减压术　　感染性栓塞：足量抗生素，禁用溶栓和抗凝治疗　　脂肪栓塞：肝素、5%碳酸氢钠及脂溶剂　　空气栓塞：高压氧治疗　　预防新的血栓：抗凝疗法　　出血性脑梗死：停用溶栓药、抗凝药和抗血小板聚集药　　【健康指导】　　　　预防非常重要　　抗凝和抗血小板聚集治疗19　　　　脑出血　　　　常见原因　　○长期高血压导致脑小动脉硬化是最重要的病因。　　高血压是脑出血最常见的原因　　常见部位出血主要临床表现为：　　（1）壳核出血：最常见的部位，豆纹动脉破裂。　　内囊损害为突出表现：（“三偏”综合征）对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；优势半球出血可20有失语。　　　　（2）丘脑出血：　　﹒对侧偏瘫；深浅感觉均有障碍；　　﹒特征性眼征：上视障碍或凝视鼻尖、眼球偏斜或分离性斜视；　　﹒运动性震颤、帕金森综合征表现。21　　　　22　　（3）尾状核头出血：仅有脑膜刺激征而无明显瘫痪。　　　　（4）脑桥出血：　　血管：基底动脉脑桥支。　　表现：　　大量出血（出血量5ml），迅速昏迷状态、双侧瞳孔缩小呈针尖样、呕吐咖啡样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、眼球浮动、四肢瘫痪和去大脑强直发作等。　　中枢性高热、双瞳针尖样缩小和四肢瘫痪三种特征性体征23　　　　　　（5）小脑出血　　发病突然、眩晕、频繁呕吐、枕部疼痛，病变侧共济失调，眼球震颤，无肢体瘫痪；　　　　（6）脑叶出血：　　﹒头痛、呕吐、脑膜刺激征及脑叶症状；　　﹒额叶：偏瘫、Broca失语（运动性失语）；　　﹒颞叶：Wernicke失语、精神症状；　　﹒枕叶：视野缺损；24　　﹒顶叶：偏身感觉障碍、空间构想障碍。　　　　﹒额叶：偏瘫、Broca失语（运动性失语）；　　﹒颞叶：Wernicke失语、精神症状。　　能够理解他人言语，能够发音，但言语产生困难，或不能言语，或用词错误，或不能说出连贯的句子而呈电报式语言。患者能够理解书面文字，但不能读出或读错　　又称感觉性失语：颞中回后部损伤，能听见说话的声音，能自言自语，但不能理解他人和自己说话的含义。　　　　经典例题　　男，65岁，晨起说话不流利，只能讲一两个简单的字，但能理解别人言语，也能理解书写的东西，但读出来有困难，病变应在优势半球　　A.颞上回后部　　B.颞中回后部　　C.顶叶角回　　D.额下回后部　　E.颞中及颞下回后部『正确答案』D　　辅助检查　　CT检查：是临床诊断脑出血的首选检查。　　为均匀一致的高密度影。　　MRI检查比CT更容易发现脑血管畸形、肿瘤和血管瘤等可引起脑出血的病变。　　诊断要点　　①高血压病史；　　②体力活动或情绪激动时发病；　　③有反复呕吐、头痛和血压升高；25　　④病情进展迅速，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶症状；　　⑤有条件可首先CT或MRI检查。　　鉴别诊断　　小量脑出血与脑梗死相似，而重症脑梗死可出现明显高颅压症状甚至脑疝，又与脑出血难以鉴别，此时需靠CT以助诊断。　　脑梗死与脑出血的鉴别　脑梗死脑出血发病年龄多在60岁以上多在60岁以下起病状态安静状态或睡眠中活动中起病速度十余小时或1～2天达高峰数十分钟至数小时症状达高峰高血压史较少较多全脑症状轻或无头疼、呕吐、嗜睡、意识障碍、颅内压增高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征多为非均等性偏瘫多为均等性偏瘫（内囊）头颅CT脑实质内低密度病灶（发病24小时以后）脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性（洗肉水样）　　【处理要点】　　1.内科治疗　　（1）一般处理：　　﹒保持安静；　　﹒严密观察生命体征；　　﹒保持肢体的功能位；　　﹒有意识障碍、消化道出血者宜禁食24～48小时。　　（2）水电解质平衡和营养。　　（3）控制脑水肿，降低颅内压：　　①甘露醇：20%甘露醇125～250ml。　　②利尿剂：呋塞米较常用，常与甘露醇交替使用。　　③甘油果糖：症状较轻或重症患者的病情好转期使用。　　④10%人血白蛋白：提高胶体渗透压，作用较持久。　　⑤地塞米松：不能