全科主治医师-专业知识（2021）-强化精讲讲义0301

1第三章　心血管疾病　　高血压　　一、概述　　高血压病又称原发性高血压，以区别有明确病因导致的继发性高血压。在未服用抗高血压药的情况下，成年人收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，并持续该状态者即可诊断。其发病的主要危险因素有：超重、膳食高钠低钾、长期大量吸烟、中度以上饮酒、体力活动减少、生活节奏紧张及遗传等因素。长期高血压极易造成左心室肥厚和左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、脑血管疾病以及肾功能不全等并发症，伴糖尿病的患者其危险明显增高。　　男性，30岁。近来自觉头晕，BP140/90mmHg，既往体健，无明显家族遗传高血压病史。此时医生应采取下列措施中的　　A.告知患者已患有高血压　　B.嘱患者改日在平静状态下再次测血压　　C.马上给予降压药物　　D.嘱患者通过运动方法治疗　　E.嘱患者通过控制饮食方法治疗『正确答案』B　　　　二、诊断要点　　（一）血压定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压1级高血压（轻度）2级高血压（中度）3级高血压（重度）单纯收缩期高血压＜120120～139≥140140～159160～179≥180≥140＜8080～89≥9090～99100～109≥110＜90　　（二）影响预后的因素心血管危险因素靶器官损害伴发临床疾病（1）高血压（1～3级）（2）男＞55岁；女＞65岁（3）吸烟或被动吸烟（4）糖耐量受损（餐后2h血糖7.8～11.0mmol/L）和（或）空腹血糖异常（6.1～6.9mmol/L）（1）左心室肥厚：Sokolow-Lyon＞3.8mV或Cornell＞244mV·ms；ECGSokolow-Lyon电压（SV1＋RV5）＞3.8mV或Cornell电压时间乘积（RaVL＋SV3）×QRS时限＞244mV·ms（2）超声心动图左心室质量指数LVMI：男≥115g/m2，女≥95g/m2（3）颈动脉超声：颈动脉内中膜厚度IMT≥0.9mm或动脉粥样斑块（1）脑血管病：脑出血，缺血性脑卒中，短暂性脑缺血发作（2）心脏疾病：心肌梗死史，心绞痛，冠状动脉血运重建史，慢性心力衰竭、房颤（3）肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损包括：1）估算的肾小球滤过率eGFR＜30ml/（min·1.73m2）2）血肌酐升高：男性≥133μmol/L，女性≥124μmol/L，尿蛋白≥300mg/24h2（5）血脂异常TC≥6.2mmol/L或LDLC≥4.1mmol/LHDLC＜1.0mmol/L（6）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）（7）腹型肥胖（腰围：男性≥90cm；女性≥85cm）或肥胖（BMI≥28kg/m2）（8）高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）（4）颈-股动脉脉搏波速度≥12m/s（5）踝/臂血压指数＜0.9（6）估算的肾小球滤过率降低：eGFR降低［eGFR30～59ml/（min·1.73m2）］或血清肌酐　轻度升高：男性115～133μmol/L，女性107～124μmol/L（7）尿微量白蛋白：30～300mg/24h或白蛋白/肌酐比≥30mg/g（3.5mg/mmol）（4）外周血管疾病（5）视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿（6）糖尿病：空腹血糖≥7.0mmol/L，餐后2h血糖≥11.1mmol/L，已治疗但未控制糖化血红蛋白≥6.5%　　（三）高血压患者心血管风险水平分层血压（mmHg）其他危险因素和病史1级SBP140～159或DBP90～992级SBP160～179或DBP100～1093级SBP≥180或DBP≥110无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素或靶器官损伤或慢性肾脏病CKD3期，无并发症的糖尿病高危高危很高危临床合并症或合并糖尿病，或CKD≥4期，有并发症的糖尿病很高危很高危很高危　　46岁女患者，诊断高血压病一年，下列哪一项符合高危险组的高血压危险度分层　　A.高血压病1级伴2个危险因素　　B.高血压病2级伴2个危险因素　　C.高血压病1级伴1个危险因素　　D.高血压病2级伴3个危险因素　　E.高血压病2级伴1个危险因素『正确答案』D　　对高血压中度危组的描述，下列哪项不正确　　A.高血压1级，伴1～2个心血管病危险因素　　B.高血压2级，无心血管病危险因素　　C.无靶器官损害　　D.高血压2级，伴有2个以下危险因素　　E.治疗以改善生活方式为主，如6个月无效再给药物治疗『正确答案』E　　原发性高血压的诊断性评估中，不是用于危险分层标准的是　　A.血压升高水平　　B.是否有影响预后的各种心血管危险因素3　　C.是否存在靶器官损害　　D.接触的人群的身体状态　　E.是否存在相关的临床并发症情况『正确答案』D　　（四）鉴别原发性和继发性高血压　　1.原发性高血压　　（1）可有家族史。　　（2）发病年龄多在25～55岁之间。　　（3）交感神经系统活性偏高。　　（4）可能有肾素-血管紧张素活性增高，细胞内钠离子、钙离子浓度增高等。　　2.继发性高血压　　（1）继发性高血压常见的原因　　肾脏疾病；肾血管性病变；内分泌性疾病；主动脉缩窄；妊娠高血压综合征（妊娠中毒症）；神经系统疾病；主动脉僵硬度增加（收缩压增高）。　　（2）提示继发性高血压可能的线索　　起病在20岁以前；血压＞180/110mmHg；靶器官损伤明显；无诱因的低钾血症；上腹部正中和（或）侧部有血管杂音；血压变化大且伴心动过速、出汗、手颤；有肾病史或肾病家族史；常规抗高血压治疗反应很差。　　男、26岁，上肢血压180～200/100～110mmHg、下肢血压140/80mmHg。体检：肩胛间区可闻及血管杂音、伴震颤、尿17-酮、17-羟类固醇正常、尿苦杏仁酸正常。其高血压原因应考虑为继发于　　A.皮质醇增多症　　B.主动脉缩窄　　C.嗜铬细胞瘤　　D.阿霉素　　E.左旋门冬酰胺酶『正确答案』B　　临床上长期血压增高合并顽固低血钾，诊断考虑　　A.慢性肾小球肾炎　　B.高血压病　　C.嗜铬细胞瘤　　D.原发性醛固酮增多症　　E.皮质醇增多症『正确答案』D　　女性，大量蛋白尿多年后出现血压升高，血压160/100mmHg，化验尿Rt：RBC（-），Pro（＋＋＋）考虑　　A.原发性高血压　　B.肾实质性高血压　　C.肾动脉狭窄　　D.肾盂肾炎　　E.原发性醛固酮增多症『正确答案』B　　女性，24岁，血压220/120mmHg，肾血管性高血压，下列哪项最有特征性4　　A.有高血压家族史　　B.上腹部可闻连续高调杂音　　C.眼底可见动脉交叉受压　　D.血浆肾素升高　　E.尿蛋白（＋＋），红细胞0～5个/HP『正确答案』B　　患者，男，35岁，血压升高经常在180/105mmHg左右，无高血压家族史，体检：上腹部闻及血管杂音，应首先选择下列哪种检查以确诊　　A.静脉肾盂造影　　B.放射性核素肾图　　C.肾动脉造影　　D.尿中VMA测定　　E.尿17-羟，17-酮测定『正确答案』C　　（五）高血压相关脏器损害的诊断　　1.高血压心脏病：左室肥厚、左室舒张功能不全、左心衰竭　　2.脑血管病：出血或缺血性卒中，高血压性脑病、短暂性脑缺血发作等。　　3.高血压性肾病、肾硬化、肾功能不全。　　4.主动脉夹层：剧烈胸痛或腹痛、血压急剧升高、四肢血压不对称、血管杂音，MRI或CT血管造影CTA可助诊断。　　5.急进性高血压：形成高血压危象或高血压紧急状态，出现脑病、肾病、视网膜病变、心力衰竭或心肌缺血。　　男性，64岁，高血压病20年，血压180/100mmHg，3年来发现尿蛋白（＋＋），此患者肾脏病变为下列哪项　　A.肾静脉血栓形成　　B.肾动脉血栓形成　　C.肾小动脉硬化　　D.肾动脉粥样硬化　　E.肾动脉中层钙化『正确答案』C　　高血压病最常见的死亡原因是　　A.尿毒症　　B.高血压危象　　C.心力衰竭　　D.合并冠心病　　E.脑血管意外『正确答案』E　　（六）实验室检查　　1.常规检查：包括血常规、尿常规、便常规、血糖、血脂、血尿酸、肝肾功能、电解质、心电图、胸片、眼底。　　2.特殊检查：包括超声心动图、颈动脉超声、动态血压、动态心电监测以及区别继发性高血压的必要检查项目。5　　　　三、处理要点　　（一）目标　　收缩压/舒张压降至140/90mmHg以下：老年患者的收缩压可降至150mmHg以下；有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80mmHg。　　男，76岁。高血压病史1年，血压波动于170～190/60～65mmHg，查体未见明显异常。实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、空腹血糖、血脂等均正常。心电图正常。该患者的收缩压控制目标至少低于　　A.170mmHg　　B.140mmHg　　C.130mmHg　　D.150mmHg　　E.160mmHg『正确答案』D　　（二）非药物治疗减轻体重尽量将体重指数（BMI）控制在20～24kg/m2减少钠盐摄入每人每日食盐量以不超过6g为宜减少脂肪摄入总脂肪＜总热量的30%，饱和脂肪＜10%增加运动除日常活动外，每周4～7天，每日累计30～60分鈡，中等强度运动。高危患者运动前需进行评估减轻精神压力保持心理平衡戒烟、限制饮酒男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g　　（三）药物治疗　　1.原则　　（1）起始剂量：一般患者采用常规剂量；老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量。　　（2）长效降压药物：有效控制24小时血压，更有效预防心脑血管并发症发生。　　（3）联合治疗：高危患者或单药治疗未达标患者应进行联合降压治疗，包括单片复方制剂。　　（4）个体化治疗：　　（5）药物经济学：高血压是终生治疗，需要考虑成本/效益。　　应用降压药治疗高血压病，下列原则中哪一条是错误　　A.老年人初始采用较小的有效治疗剂量，可酌情逐渐增至足量　　B.血压下降并稳定正常后，改为维持量长期用药　　C.联合用药　　D.血压显著增高已多年的病人，应尽快使血压降至正常水平　　E.发生高血压危象时要紧急降压『正确答案』D　　2.常用降压药物临床治疗高血压常用的五类降压药有：利尿剂，β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂（CCB），血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。　　（1）利尿剂：有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。噻嗪类利尿剂包括氢氯噻嗪、吲达帕胺等，是控制血压的主要利尿剂；①对于高尿酸血症及明显肾功能不全者可应用袢利尿剂呋塞米；②保钾利尿剂包括阿米洛利、螺内酯等，与ACEl或ARB类降压药物合用时注意发生高钾血症的危险。　　利尿剂降压机制　　A.降低血容量，使血管内水、钠含量减少6　　B.兴奋中枢神经系统的α2受体，使交感神经冲动减少　　C.耗竭交感神经末梢中去甲肾上腺素贮存　　D.降低交感神经张力，抑制肾素分泌　　E.直接扩张小动脉平滑肌『正确答案』A　　男性，76岁。血压210/96mmHg，伴气促及下肢水肿，心率110次/分。最好选用　　A.美托洛尔　　B.卡托普利　　C.硝苯地平　　D.双氢克尿噻　　E.哌唑嗪『正确答案』D　　（2）β受体拮抗剂：常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维地洛、拉贝洛尔。　　对轻、中度高血压有效，高血压伴有心绞痛者或合并心肌梗死者适用。对有外周血管疾病者应慎用。兼有α和β受体阻滞作用者如达利全和阿罗洛尔降压效果好，并用于慢性充血性心力衰竭治疗（改善心室重构）。　　β受体阻滞剂在Ⅱ度及Ⅱ度以上的房室传导阻滞和严重的窦性心动过缓、病窦综合征应禁用。　　（3）钙通道阻滞剂：二氢吡啶类、硝苯地平缓释片（拜心同）、非洛他平（波依定）、氨氯地平（络活喜）、尼莫地平等；非二氢吡啶类如维拉帕米和硫氮酮等。　　1）硝苯地平：不良反应包括反射性交感神经激活导致心跳加快、面部潮红、脚踝部水肿、牙龈增生等。　　2）硫氮酮：口服吸收好，用于心绞痛尤其是不稳定型心绞痛、高血压及其急症以及室上性心律失常等的治疗。　　3）维拉帕米：口服其缓释剂用于高血压，对于心率快者更适用。　　合并冠状动脉痉挛性心绞痛的高血压患