全科主治医师-专业知识（2021）-强化精讲讲义0801

1第八章　内分泌代谢疾病　　主要内容　　糖尿病　　甲状腺功能亢进　　痛风　　　　糖尿病　　一、概述　　1.糖尿病是由于胰岛素的缺乏或相对不足，以及胰岛素的敏感性下降——胰岛素抵抗引起的一种以血糖水平增高为特征，由遗传与环境两种因素长期共同作用而导致的一种慢性全身性的代谢性疾病。　　2.患者常有糖、蛋白质、脂肪代谢异常，继发水、电解质、酸碱代谢的全面紊乱。　　3.典型的临床表现为“三多一少”，而目前大多数2型糖尿病患者无此典型症状，容易被忽视。　　　　二、诊断要点　　（一）分型与诊断标准　　1.分型　　1）1型糖尿病（胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）　　A.免疫介导性　　B.特发性　　2）2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足及以胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗）　　3）其他特殊类型糖尿病　　A.胰岛β细胞功能遗传缺陷　　B.胰岛素作用的遗传缺陷　　C.胰腺外分泌病变　　D.内分泌腺病　　E.药物或化学物诱导　　F.感染　　G.免疫介导的罕见类型　　H.伴糖尿病的其他遗传综合征　　4）妊娠糖尿病　　2.诊断标准　正常（NGT）糖调节损害（IGR）糖尿病（DM）妊娠糖尿病空腹血糖（FPG）＜6.16.1～＜7.0（IFG）≥7.0≥6.1餐后2h血糖（2hPG）＜7.87.8～＜11.1（IGT）≥11.1≥7.8有症状且随机血糖－－≥11.1－服糖后2h血糖＜7.87.8～＜11.1≥11.1≥7.8　　IFG为空腹血糖受损；IGT为糖耐量受损　　（二）临床表现　　　糖尿病典型的症状为“三多一少”，即多饮、多尿、多食及体重下降。　　1.1型糖尿病　多为儿童、青少年发病（多在25岁以前起病），多数患者有以上典型的“三多一少”症状，且发病急剧，往往会出现酮症酸中毒。1型糖尿病多数患者血中胰岛素水平很低，部分患者胰岛细胞抗体（ICA）及谷氨酸脱羧酶抗体（GAD）阳性。　　2.2型糖尿病　多在中年以上发病，现在有明显的年轻化趋势，起病隐匿缓慢。许多2型糖尿病患者可没有任何症状，而在查体中发现，或在诊治其他疾病时发现。2　　　　三、实验室检查　　1.血糖测定：空腹及餐后血糖升高是诊断糖尿病的主要依据。空腹血糖是指在隔夜空腹（至少8～10小时未进食任何含能量食物，可以饮水）后早餐前采血所测定的血糖值。空腹血糖一般代表基础胰岛素的分泌功能。餐后2小时血糖是指从吃第一口饭的时间算起的2小时血糖值，其血糖值的高低可反映胰岛β细胞的储备功能。　　空腹静脉（全血）血糖正常范围为3.3～5.6mmol/L（60～100mg/dl）；空腹静脉（血浆、血清）的正常范围为3.9～6.1mmoI/L（70～110mg/dl）。　　2.尿糖测定：尿糖阳性可作为怀疑糖尿病的重要线索。若24小时尿中排糖量超过150mg时，则称为糖尿。　　3.葡萄糖耐量试验（OGTT）：当空腹及餐后血糖未达到诊断糖尿病标准，又怀疑有糖尿病时，需作OGTT试验。方法是空腹口服75g葡萄糖＋300ml左右水，在空腹及服糖后的30、60、120、180分钟取血，共测5次血糖。正常人服糖后，多数在30或60分钟时血糖出现高峰，120分钟时应恢复到7.8mmol/L以下，而多数糖尿病病人血糖高峰值后移或延长，空腹血糖升高的同时在120分钟时常超过11.1mmol/L。　　4.胰岛素释放试验：反映胰岛β细胞的储备功能。多数1型糖尿病患者血中胰岛素水平很低；2型糖尿病患者血中胰岛素水平，一部分患者在早期可正常或偏高，而后胰岛β细胞功能下降，胰岛素分泌减少。　　5.血浆C肽浓度的测定：C肽能准确反映胰岛β细胞功能，且不受外源性胰岛素的影响。C肽的正常值为0.3～0.6pmol/L。　　6.糖化血红蛋白（GHB或HbA1c）：反映最近3个月内血糖的平均水平，正常人HbA1c为4%～6%。是评价糖尿病血糖控制水平的“金指标”。　　7.胰岛自身抗体：自身免疫参与TIDM发病机制，患者血清中可检出多种针对胰岛细胞及其细胞成分的自身抗体，包括谷氨酸脱羧酶（GAD）抗体（GADA）、胰岛细胞抗体（ICA）、抗胰岛素抗体（IAA），GADA和ICA是T1DM诊断和预测的指标，但也可见于正常人、T2DM和其他自身免疫患者，1AA还可见于胰岛素自身免疫综合征患者和胰岛素注射治疗后的患者。　　　　四、鉴别诊断　　　　（1）排除继发性糖尿病和特殊类糖尿病：继发性糖尿病包括胰源性糖尿病、肝源性糖尿病、其他导致拮抗胰岛素作用或抑制胰岛素分泌的内分泌疾病、药物所致糖尿病。　　（2）尿糖阳性：尿糖阳性需与非糖尿病性糖尿鉴别，包括肾病、大量进食、运动、尿路感染、妇女月经期及妊娠期。某些具有还原性药物如维生素C、水杨酸类可导致尿糖假阳性。　　1型糖尿病与2型糖尿病，最主要的区别在于　　A.症状轻重不同　　B.发生酮症酸中毒的倾向不同　　C.对胰岛素的敏感性不同　　D.病因、机制、胰岛素释放曲线不同　　E.死因不同『正确答案』D　　有关糖尿病的概念不正确的是　　A.是一组临床综合征　　B.胰岛素绝对缺乏是最主要的改变　　　C.高血糖是本病的重要标志　　D.晚期引起多脏器功能衰竭　　E.可引起蛋白、脂肪、水、电解质代谢紊乱『正确答案』B『答案解析』胰岛素绝对缺乏只存在于1型糖尿病，而临床上绝大多数糖尿病是2型糖尿病，胰岛素3缺乏是相对的。　　依据糖尿病诊断标准，确诊糖尿病选用　　A.全血血糖　　B.血浆血糖　　C.糖化血红蛋白　　D.尿糖定性　　E.24小时尿糖定量『正确答案』B　　男，45岁。身高171cm，体重85kg，口服葡萄糖耐量试验血糖结果：空腹6.7mmol/L，1h9.8mmol/L，2h7.0mmol/L，结果符合　　A.正常曲线　　B.空腹血糖受损　　C.糖耐量减低　　D.1型糖尿病　　E.2型糖尿病『正确答案』B　　男性，45岁，肥胖7年，口渴多饮2个月，伴经常餐后3～5小时心悸，多汗，饥饿感，进餐后缓解，空腹血糖8.3mmol/L，尿糖（＋），最可能的诊断是　　A.胰岛素瘤　　B.胰岛素性低血糖　　C.糖尿病　　D.胰岛细胞增生症　　E.2型糖尿病，反应性低血糖『正确答案』E　　　　五、并发症的诊断要点　　1.急性并发症　　（1）糖尿病酮症酸中毒（DKA）：①有相应临床表现，常见症状依次为：食欲减退，恶心，呕吐，乏力，头痛，头晕，口渴，多饮、多尿加重，轻、中度脱水，呼吸深快，呼吸有烂苹果味，少数有意识障碍，严重者可昏迷。临床上最多见；②有糖尿病史或血糖明显升高＞13.9mmol/L；③酸中毒依据：阴离子间隙增加12、CO2结合力降低、血气pH＜7.35、HCO3-降低；④尿酮体或血酮体阳性。　　（2）高渗性非酮症性糖尿病昏迷：简称高渗昏迷。好发于老年T2DM，患者常有明显的多饮、口渴、多尿，有进行意识除碍伴明显脱水等表现。　　诊断标准：①血糖极高（＞33.3mmo1/L）；②有效血浆渗透压≥320mOsm/L；③血清HCO3-≥18mmol/L或动脉血pH≥7.30；④尿糖呈强阳性：而血清酮体及尿酮体阴性或为弱阳性。　　（3）糖尿病乳酸酸中毒：①确诊糖尿病的依据；②血乳酸增高≥5mmol/L；③代谢性酸中毒：血气pH＜7.35、阴离子间隙＞18、HCO3－＜10mmol/L；④排除DKA及尿毒症。　　（4）低血糖：　　1）低血糖症：诊断标准为血糖＜2.8mmol/L。而接受药物治疗的糖尿病患者只要血糖水平≤3.9mmol/L就属低血糖范畴，就可能出现低血糖相关表现。而非糖尿病患者的低血糖症为血糖≤2.8mmol/L伴低血糖症状，及进糖后缓解。　　2）低血糖反应：有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定≤2.8mmol/L，主要与血糖下降速4度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关。如长期处于高血糖状态的糖尿病人，降糖速度过快（血糖值即便在正常范围）也可能出现低血糖症状即为低血糖反应。　　3）低血糖症状：主要有饥饿感、心悸、出汗、头晕、乏力、颤抖、嗜睡、昏迷等。　　4）低血糖症常见类型：①反应性低血糖，多发生在2型糖尿病早期或发病前，与胰岛素分泌过多且高峰延迟有关，多发生在午餐前或晚餐前；②药物性低血糖，容易引起低血糖的药物主要是促胰岛素分泌剂和胰岛素。往往是由于药物用量过大，或进食能量食品较少，或活动量过大引起。　　糖尿病酮症酸中毒的临床表现　　A.原有症状加重或首次出现“三多”伴乏力　　B.食欲减退，恶心，呕吐，极度口渴，尿量增多　　C.有代谢性酸中毒症状　　D.严重脱水伴循环衰竭体征　　E.以上都是『正确答案』E　　男性，60岁，进食后呕吐、腹泻、抽搐、昏迷入院。既往有肝肿大和谷丙转氨酶偏高病史。查体：心率90次/分，BP152/88mmHg，肝右肋下可触及，质中度硬，表面平滑，脾未触及，血糖46.6mmol/L，血钠158mmol/L，尿糖（＋＋＋），尿酮体阴性，下列哪项判断可能性最大　　A.脑血管意外　　B.糖尿病酮症酸中毒　　C.高渗性非酮症糖尿病昏迷　　D.肝性昏迷　　E.尿毒症『正确答案』C　　2.慢性并发症　　（1）大血管并发症：包括心血管并发症、脑血管并发症及下肢血管并发症。①心血管并发症：是糖尿病患者早亡的主要原因，以冠心病较多见；②脑血管并发症：其中以缺血性脑血管疾病（脑梗死、脑血栓）更多见，约占85%以上；③下肢血管并发症：典型的临床表现为糖尿病足（血管病变、神经病变伴有感染所致）。　　临床上有多种糖尿病足分级/分期方法，最常用的瓦格纳Waner分级：　　0级：有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡。　　1级：足部表浅溃疡，无感染征象，突出表现为神经性溃疡。　　2级：较深的穿透性溃疡，常合并软组织感染，无骨髓炎或深部脓肿。　　3级：深部溃疡常波及骨组织，有脓肿或骨髓炎。　　4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变。　　5级：全足坏疽。　　（2）微血管并发症：主要包括肾脏病变及眼底病变。　　①糖尿病肾病：为糖尿病主要的微血管并发症，在1型糖尿病发生率为40%～50%。糖尿病肾病的临床分期：　　Ⅰ期：肾脏体积增大，GFR升高，肾小球入球小动脉扩张，肾小球内压增加。　　Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率（AER）多数在正常范围，或呈间歇性增高。　　Ⅲ期：微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20～200μg/min，或30～300mg/d。　　IV期：临床蛋白尿期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率UAER＞200μg/min，或＞300mg/d，蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。肾小球滤过率下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退。　　V期：尿毒症期：多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌酐、尿素氮升高，血压升高，可伴有水肿及贫血等。5　　②糖尿病眼并发症：轻者为微血管瘤及渗出，晚期为新生血管产生、出血及视网膜剥离而失明。　　（3）神经并发症：①多发性周围神经病变最常见，通常是对称性，下肢明显，表现为感觉异常，伴麻木、针刺感、痛觉过敏、肌力减弱，以致肌萎缩和瘫痪；②单一脑神经损害也可见到；③自主神经损害，可导致胃轻瘫，腹泻与便秘交替，出汗异常，血压及心率变化，尿失禁或尿潴留，以及性功能减退（阳痿）等。　　3.继发性感染　　（1）易并发毛囊炎、疖、痈等皮肤化脓性感染。　　（2）易患肺结核。　　（3）真菌（霉菌）感染，如真菌性阴道炎，甚至内脏真菌感染。　　（4）各种细菌感染：如上呼吸道感染、泌尿系感染、胆道感染等。　　糖尿病性血管病变，最具有特征性的是　　A.合并高血压　　B.常伴冠状动脉粥样硬化　　C.微血管病变　　D.周围动脉硬化－下肢坏疽　　E.脑血管病变『正确答案』C　　下列提示糖尿病微血管病变的是　　A.足部溃疡　　B.高血压　　C.脑卒中　　D.眼底出血　　E.心肌梗死『正确答案』D　　糖尿病患者出现四肢无汗伴随皮肤干燥提示存在　　A.脊髓丘脑束损害　　B.脊髓锥体束损害　　C.周围神经的感觉神经损害　　D.周围神经的运动神经损害　　E.周围神经的自主神经损害『正确答案』E　　下列属于糖尿病自主神经病变表现的是