全科主治医师-专业知识（2021）-强化精讲讲义1201

1第十二章　常见急症与急救　　内容　　01.心搏骤停与心肺复苏02.现场急救基本技术03.休克04.急性呼吸衰竭05.急性呼吸困难06.急性呼吸窘迫综合征07.自发性气胸08.大咯血09.急性上消化道出血10.癫痫持续状态11.昏迷12.急性中毒13.电击伤14.中暑15.淹溺16.意外伤害　　急性中毒　　1.急性中毒总论　　2.急性一氧化碳中毒　　3.有机磷类农药中毒　　4.镇静催眠药物中毒　　5.急性酒精中毒　　6.细菌性食物中毒　　　　01　心搏骤停与心肺复苏　　一、概述　　心脏骤停是指心脏泵血功能的突然停止，引起全身组织严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可危及生命。　　心源性心脏骤停的最常见病因是冠状动脉硬化性心脏病。　　　　　　二、诊断要点　　1.主要条件　　（1）意识突然丧失。　　（2）大动脉（颈动脉或股动脉）搏动消失。　　仅此两条即可确诊为心脏骤停。　　　　2.其他条件　　（1）呼吸断续或停止。　　（2）面色苍白或发灰或发绀。　　（3）瞳孔散大。　　3.心电图　　（1）心室颤动:为最常见类型。　　（2）心室静止:心室肌完全丧失收缩活动，呈静止状态。　　心电图表现为一直线或仅有心房波，多在心脏骤停3～5分钟时出现。　　（3）心电-机械分离:为心室肌缓慢断续出现的不完整收缩。2　　　　三、处理要点　　（一）基础生命支持　　1.判断心脏骤停　　　意识丧失同时伴有颈动脉搏动消失者应立即开始现场复苏抢救。　　2.安置复苏体位　　　取仰卧位，背垫硬板。搬动病人应整体翻转，尤其有颈椎伤者，应防止颈部扭曲。　　3.心肺复苏的CAB步骤　　（1）胸外心脏按压（C）：胸骨中下1/3交界处或两乳头连线中点的胸骨上，成人按压深度5～6cm，频率100～120次/分。　　　　（2）开放气道（A）：擦拭清除口腔中的异物或呕吐物、取出义齿。仰头举颏法、双手托颌法。　　　　　　（3）口对口人工呼吸（B）：“一看二听三感觉”即看病人有无呼吸运动、听病人口鼻有无气流声、用面颊部感觉病人有无气体呼出。每次约1.5s，吹气量500～600ml。　　　　4.心前区捶击　主要用于1分钟内目击心搏骤停或心电监测有心室颤动两种情况，此法有时可中止室颤而复律。方法是:将左手掌置于胸外心脏按压部位，右手握“空心拳头”，在距左手背1尺左右高度，以中等力量垂直向下迅速捶击1次。　　5.单人复苏操作　先进行30次胸外按压，后行口对口人工呼吸2次，以后按30:2做胸部按压与口对口人工呼吸，反复进行。以按压-通气比率30:2为一个循环周期，在连续做五个周期（约2分钟）后，重3新评估病人的呼吸、循环体征。　　6.心肺复苏的有效指标　　（1）可触摸到颈动脉搏动。　　（2）面色由发绀转为红润。　　（3）出现自主呼吸，瞳孔由大变小，对光反射恢复。　　7.终止抢救的标准　　（1）心肺复苏成功。　　（2）脑死亡：①深昏迷，对痛无反应，无自主活动；②自主呼吸停止；③瞳孔散大、固定；④脑干反射消失；⑤脑电图平波。　　（3）经充分的复苏30分钟以上，无心电活动者。　　（二）进一步生命支持　　以达到救命和恢复中枢神经系统功能为目的。　　1.建立人工气道气管内插管、环甲膜穿刺及气管切开。　　2.复苏用药　首选静脉给药，也可采用气管滴入法（肾上腺素、利多卡因、阿托品等）。心内注射给药目前不主张。　　3.心脏电击除颤　是终止心室颤动的最有效方法，有条件应尽早应用。单向波除颤器首次电击能量选择360J，双向波除颤器首次电击能量选择为200J，其后选用相同或更多剂量。　　持续心肺复苏、纠正缺氧和酸中毒、静脉注射肾上腺素可提高除颤成功率。　　（三）延续生命支持及脑复苏　　　1.维持正常循环功能要有正常或偏高的动脉压，以保证脑灌注和脑内血流再通。　　2.维持呼吸功能　主张采用机械通气、吸入较高浓度氧。　　3.以头部为重点的全身低温疗法可选用冰袋或冰帽降温。　　4.脱水疗法　20%甘露醇（125～250ml静滴）降低颅内压；如与速尿（20～40mg静注）联合使用，脱水降颅压效果更为明显。　　5.皮质激素的应用　首选药为地塞米松。　　6.应用促进脑细胞代谢药物　ATP、辅酶A、细胞色素C等“能量合剂”。　　　　　　四、转诊事项　　转诊前须与有关医院联系，并向家属交代好病情，途中在不中断抢救情况下，力求平稳、快速，病人取平卧位，头顶部的朝向应与车辆前进的方向相反，以保证脑部血供。随车备好抢救药品和必要器械，随时应付可能发生的意外。　　　　02　现场急救基本技术　　一、概述　　院外现场急救是急救的第一步，其任务是对事故或发病现场的伤病员进行紧急、简要、正确、合理的处理，建立有效的呼吸与循环，维持伤病员的生命，避免继发性损伤，有效控制死亡和残疾率，并尽快使伤病员脱离现场，转运到附近的医疗单位进行确定性的救治。4　　院外现场急救和途中急救即为初步急救。　　　　　　二、处理要点　　创伤急救基本技术　　处理原则为“先救命、后治伤”。　　1.止血　　　（1）包扎和加压包扎止血：全身小血管或毛细血管受损的表浅伤口。　　（2）指压止血：用手指压迫伤口近心端的动脉，阻断动脉血运。　　（3）加垫屈肢止血：出血量较大，而无骨折的上下肢损伤者，应用时需注意肢体远端的血液循环。　　（4）填塞止血：用于伤口深、大，出血多，组织损伤严重的应急处理。用纱布、敷料等堵塞伤口内，外边再用加压包扎。　　（5）止血带止血：用于四肢大血管损伤，结扎部位上肢应在上臂上1/3段，下肢应在大腿中、下1/3交界处，止血带持续时间一般不超过2～3小时，且每隔40分钟松解一次，故应注明上止血带时间。　　注：止血带要选用充气止血带或弹性较好的橡皮管或橡皮带。　　2.包扎　　　最常用的是卷轴绷带包扎法。　　包扎方向应自下而上，由左向右，自远心端向近心端包扎，以助静脉血液回流。包扎四肢应暴露出指或趾，以便观察外周血运和感觉。　　如腹部伤口有脏器脱出（如肠、网膜等），不要将脱出物送回腹腔，而用敷料盖上，扣上容器，再做腹部包扎。　　3.固定　　　骨折固定应遵循以下原则:　　①外固定范围应超过骨折上下相邻的两个关节；　　②应在骨隆起处垫好棉垫，以防擦伤、压伤皮肤；　　③固定时应将指（趾）端外露，以便观察血液循环。　　4.搬运　　（1）脊柱伤伤员：一人牵头，保持头与躯干成直线。　　（2）腹腔脏器脱出伤员：用清洁碗扣住内脏，包扎固定后保持仰卧位，屈曲下肢，做好腹部保温后转送。　　（3）昏迷伤员：仰卧或侧卧，头偏向一侧，保证呼吸道通畅。　　（4）骨盆伤伤员：用三角巾将骨盆作环形包扎，仰卧，双膝略弯曲，其下加垫。　　5　　　　03　休　克　　一、概述　　休克是指由于各种严重致病因素（如感染、创伤、低血容量、心源性及过敏等）引起神经-体液因子功能失调与急性循环功能不全，导致有效循环血量急剧减少，全身组织、器官微循环灌注不良，使组织代谢紊乱和细胞受损为特征的临床综合征。　　分类：　　低血容量性、分布性、心源性、外周阻塞性休克。　　感染性休克、心源性休克、低血容量性休克、过敏性休克、神经源性休克，其中最常见的是感染性休克。　　　　二、诊断要点　　临床特征　　1.休克早期　血压变化不明显，常有交感神经兴奋的症状或体征，如心率加快、呼吸增粗、焦虑或激动、头晕、恶心、呕吐等。　　2.休克中期　多表现为神志淡漠、迟钝，严重者可出现昏迷。血压明显降低，脉快而弱，浅表静脉萎陷，明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少甚至无尿。　　3.休克晚期　昏迷，血压极低或测不到，对升压药不敏感，可伴皮肤、黏膜及内脏出血，常合并多脏器功能衰竭（如呼吸、循环、肝、肾衰竭、应激性溃疡等）。　　诊断指标　　1.有诱发休克的病因。　　2.意识障碍。　　3.脉细速（＞100次/分），或不能触到。　　4.四肢湿冷，皮肤出现花纹，黏膜苍白或发绀，尿量＜30ml/h或尿闭。　　5.收缩压＜80mmHg。　　6.脉压＜20mmHg。　　7.原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上。　　凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的2项和5、6、7项中的1项者即可诊断。　　　　三、处理要点　　治疗目的　　主要是恢复组织灌注。　　1.首先明确引起休克的原因及加重因素。　　2.有条件可行血流动力学监测。　　动脉压监测、中心静脉压和肺毛细血管楔压监测、尿量监测、心排出量和心脏指数、心电图监测、观察外周循环灌注、动脉血气分析等。　　一般措施　　1.体位仰卧头低位，下肢抬高15°～20°，有利于静脉回流，保证脑部供血。昏迷者头偏向一侧。　　2.维持呼吸道通畅、给氧鼻导管、正压给氧或高浓度面罩给氧。　　3.保持正常体温注意保温及有效的降温。　　4.镇静　需要时可使用镇静剂，避免过多搬动。　　积极消除病因　　处理原发病是抗休克的先决条件。　　应根据不同病因采取不同措施。如感染性休克应抗感染；需要外科手术者应果断进行手术（如控制内脏大出血、整复肠扭转、切除坏死肠管、修补消化道穿孔、引流脓液等）。6　　补充血容量　　各类休克均存在相对或绝对的血容量不足，故扩容是抗休克的基本措施。　　　　1.迅速建立静脉通路　　　必要时建立2～3条静脉通路或行中心静脉插管或静脉切开。　　2.液体的选用　　　①生理盐水或复方氯化钠；②高渗盐水；③低分子右旋糖酐；④血代或血定安；⑤全血、血浆或成分输血；⑥白蛋白。　　3.输液量的掌握原则　　　　“需多少、补多少”。休克愈深、时间愈长，扩容量愈大。一般可根据监测指标来调整。　　4.血容量补足的指标　　（1）血压回升，脉压增大。　　（2）脉搏速率逐渐下降，搏动有力。　　（3）意识（反映脑组织灌流）逐渐清楚，反应良好。　　（4）尿量（反映内脏灌流）稳定在30ml/h以上。　　（5）肢体温度及色泽（反映体表灌流）改善，四肢变温，皮肤红润、无汗，甲床无发绀，胸骨部皮肤指压阴性。　　心血管药物的应用　　1.血管收缩剂　　　可提升血压，但组织灌流并无改善，需慎重应用。　　常用药物有去甲肾上腺素、肾上腺素等。　　多巴胺是最常用的血管收缩剂，其药理作用与剂量有关。小剂量时可增强心肌收缩力和增加心排出量，并扩张肾和胃肠等内脏器官血管；大剂量时则增加外周血管阻力。抗休克时主要采用其对心脏和内脏血管的作用，故宜采用小剂量。　　2.血管扩张及胆碱能受体阻滞剂　　　适用于:①冷休克；②长时间大剂量使用血管收缩剂而血压回升不好；③伴心动过缓或Ⅲ度房室传导阻滞的心源性休克。常用药物有多巴胺、异丙肾上腺素、酚妥拉明、硝普钠、山莨菪碱等。　　3.强心剂　　　用于扩容已足而动脉压低、中心静脉压高者。可用毛花苷丙静注，有禁忌时可选用多巴酚丁胺。　　其他处理　　1.纠正酸中毒　早期因过度换气可有呼吸性碱中毒，随着休克加深，无氧代谢加强，逐渐变成代谢性酸中毒。可选用5%碳酸氢钠。　　2.激素　在严重感染和感染性休克患者，可考虑应用小剂量糖皮质激，一般宜选择氯化可的松，每日补充量不超过800mg，分为3～4次给予，持续时间不超过一周，当患者不再需要血管升压药是建议停用。　　3.预防并发症及多脏器功能衰竭　为预防应激性溃疡可静滴H2受体拮抗剂。　　四、过敏性休克　　　过敏性休克　是一种严重的过敏反应。临床上可见烦躁、弥散性荨麻疹或水肿、背痛、气阻感、咳嗽、支气管痉挛或喉水肿，严重者有低血压、意识丧失、瞳孔散大、大小便失禁和惊厥等，可引起病人突然死亡。　　紧急处理：　　是立即脱离过敏原，保持气道通畅，吸氧，无呼吸者气管插管；喉头水肿者或气道梗阻无法插管者，立即行气管切开术。静脉用药首选肾上腺素。　　04　急性呼吸衰竭　　一、概述　　呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和（或）换气功能的严重障碍，以致不能进行有效的气体交换而7导致全身缺氧和（或）二氧化碳潴留，从而引起一系列病理生理改变的临床综合征。　　可分为急性呼吸衰竭和慢性呼吸衰竭两大类。　　急性呼吸衰竭是因某些突发因素使呼吸功能急剧下降，机体往往来不及代偿，常可危及生命，急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是其特殊类型。　　　　　　二、诊断要点　　病因诊断　　1.呼吸道疾病：感染、烧伤等致黏膜充血水肿、支气管痉挛、异物阻塞。