卫生人员培训-抽搐与惊厥--张乐 湘雅医院神经内科

抽搐与惊厥的急诊处理湘雅医院神经内科张乐1一、定义v抽搐——全身性或局部成群骨骼肌非自主抽动或强烈收缩，可引起关节不自主运动和强直。v惊厥——肌群收缩为强直性或阵挛性时称之，特点：全身性、对称性，伴或不伴意识丧失。2现场评估院前急救转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道保持通畅，必要时建立人工气道，氧疗监测心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通路控制抽搐发作抽搐发作二、抽搐的症状1.肌震颤2.肌痉挛3.四肢强直收缩4.口吐白沫5.大小便失禁6.暂时性呼吸停止7.意识丧失4三、抽搐的类型v全身性抽搐——典型者为癫痫大发作先是强直性持续性收缩，后为阵挛性收缩。破伤风是强直性痉挛。5癫痫大发作表现v突然意识模糊或丧失v全身强直呼吸暂停，继而四肢发生痉挛性抽搐v尿便失控、发绀v发作数分钟自行停止v可反复发作或呈持续状态，v发作时可有瞳孔散大，对光反射消失或迟钝，病理反射阳性等v发作停止后意识逐渐恢复6癫痫大发作破伤风7三、抽搐的类型v局限性抽搐v躯体某一局部连续性抽动，大多见于口角、眼睑、手足等v最常见于局限性癫痫v手足搐搦症v表现间歇性双侧强直性肌痉挛，以上肢手部最典型，呈“助产士手”表现8局限性抽搐9现场评估院前急救转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道保持通畅，必要时建立人工气道，氧疗监测心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通路控制抽搐发作抽搐发作四、评估要点v评估现场：现场是否安全；v气道：确保呼吸道通畅；v呼吸频率：有否呼吸过慢（＜8次/分）或过快（＞30次/分）v循环：从P、HR、BP及末梢循环几个方面来评估；v神经系统：有无意识改变，进行GCS评分。以上5点按顺序快速进行，争取急救时间格拉斯哥昏迷评分(GCS)语言5-正常交谈4-言语错乱3-只能说出(不适当)单词2-只能发音1-无发音运动6-按吩咐动作5-对疼痛刺激定位反应4-对疼痛刺激屈曲反应3-异常屈曲(去皮层状态)2-异常伸展(去大脑状态)1-无反应睁眼4-自发睁眼3-语言吩咐睁眼2-疼痛刺激睁眼1-无睁眼GCS评分：三类得分相加，3～15分昏迷7分现场评估院前急救转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道保持通畅，必要时建立人工气道，氧疗监测心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通路控制抽搐发作抽搐发作五、院前紧急救护措施v保持呼吸道通畅＊抽搐发作，立即将患者平躺，头偏向一侧并略向后仰，松开领带、皮带、腰带等；＊迅速清除口鼻咽喉腔分泌物、呕吐物，防舌根后坠＊为防牙齿咬伤舌，纱布或布条包绕压舌板或筷子放于上下牙齿之间。以上操作要求必须在几秒钟内迅速完成院前紧急救护措施v基本生命支持(BLS)抽搐停止后，检查患者气道、呼吸、循环及生命体征，如无呼吸或脉搏，立即CPR。v控制抽搐发作＊地西泮10mg，缓慢IV（2mg/min）＊频繁抽搐，保证呼吸道通畅情况下，地西泮持续静滴＊无禁忌证，予20%甘露醇减轻脑水肿。现场评估院前急救转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道保持通畅，必要时建立人工气道，氧疗监测心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通路控制抽搐发作抽搐发作六、运送和交接要点v患者平卧固定平板上运送，疑有颈椎脊柱受伤者行颈椎脊柱保护措施；v保持气道通畅v保持静脉通路通畅v严密监护生命体征v通知接收医院，交代患者情况、初步诊断、已施行的抢救措施以及可能到达医院的时间现场评估院前急救转运回院明确病因，对因治疗实验室检查血常规、生化、心电图、脑电图、头部CT、脑MRI一般治疗l平卧，开放气道保持通畅，必要时建立人工气道，氧疗监测心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通路控制抽搐发作抽搐发作抽搐的病因诊断抽搐的病因可分为特发性与症状性特发性：常由于先天性脑部不稳定状态所致症状性病因有:1.脑部疾病(1)感染:如脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑结核瘤、脑灰质炎等。(2)外伤:如产伤、颅脑外伤等。(3)肿瘤:包括原发性肿瘤、脑转移瘤。抽搐的主要病因(4)血管疾病：如脑出血、蛛网膜下腔出血、高血压脑病、脑栓塞、脑血栓形成、脑缺氧等(5)寄生虫病：如脑型症疾、脑血吸虫病、脑包虫病、脑囊虫病等(6)其他①先天性脑发育障碍;②原因未明的大脑变性,如结节性硬化、播散性硬化、核黄疸等。抽搐的主要病因2.全身性疾病(l).感染:如急性胃肠炎、中毒型菌痢、链球菌败血症、中耳炎、百日咳、狂犬病、破伤风等。小儿高热惊厥主要由急性感染所致。(2).中毒:①内源性,如尿毒症、肝性脑病;②外源性,如酒精、苯、铅、砷、汞、氯喹、阿托品、樟脑、白果、有机磷等中毒。(3).心血管疾病:高血压脑病或Adams-Stokes综合征等抽搐的主要病因(4)代谢障碍:如低血糖、低钙及低镁血症、急性间歇性血卟啉病、子痫、维生素B6缺乏等。其中低血钙可表现为典型的手足搐搦症。(5)风湿病:如系统性红斑狼疮、脑血管炎等。(6)其他：如突然撤停安眠药、抗癫痫药,还可见于热射病、溺水、窒息、触电等。3.神经症如癔症性抽搐。各年龄组抽搐的常见原因•反常躯体运动/意识障碍•EEG一般无异常•无神经定位体征假性抽搐类似抽搐发作常见于：•癔症•晕厥•精神性疾病鉴别诊断:假性抽搐癫痫大发作与癔症性抽搐的鉴别鉴别点癔症性抽搐癫痫全面性发作年龄特征多见于青年女性各年龄均可发病，儿童多见，无明显性别差异是否伴有意识障碍清醒，可清楚回忆发作过程意识丧失诱因有明显精神刺激因素少数由精神刺激诱发抽搐特点发生在白天，有人场合，持续时间长，形式多变，无外伤、舌咬伤、大小便失禁，常双眼紧闭，瞳孔正常发作时间、地点不加选择，可在睡眠中发病，抽搐时间通常120s，发作形式刻板常因发作导致外伤，舌咬伤，大小便失禁，双眼瞪立不动，瞳孔散大脑电图无痫性波可见痫性波治疗给予特殊处理后好转常自行停止，部分病人发展成为癫痫持续状态25七、常见抽搐的处理u癫痫u高热惊厥u低钙抽搐u破伤风u癔症u子痫26癫痫处理原则与抢救流程v尽快控制抽搐发作v保持生命体征稳定和心肺功能支持v寻找病因v处理并发症癫痫持续状态的处理v传统定义：连续多次发作间意识状态未完全恢复又频繁发作，或单次发作持续时间大于30minv新定义：超过大多数该发作类型患者的发作持续时间后，发作仍未停止，或反复发作，发作间期神经功能状态未恢复到基线状态，目前认为，连续发作超过5min，即为持续状态28癫痫持续状态v细胞代谢紊乱v能量消耗急剧增加v离子跨膜运动障碍v酸碱平衡失调v呼吸循环衰竭v肝肾功能障碍29静注射抗痫药迅速控制发作处理脑水肿全麻药:丙泊酚、硫喷妥钠保持气道通畅、吸氧鼻饲/喂服抗痫药纠正代谢障碍水电解质紊乱持续状态治疗：持续状态安定苯巴比妥钠异戊巴比妥钠苯妥英钠终止发作的治疗v地西泮+地西泮：成人首先10-20mg静脉注射（2-5mg/min）,若有效，继以60-100mg溶于葡萄糖或生理盐水中；不良反应：偶可抑制呼吸，需注意观察v地西泮+苯妥英钠：静注地西泮后，继以苯妥英钠0.3-0.6g加入生理盐水500ml中静滴（50mg/min）不良反应：血压降低、心律不齐31终止发作的治疗v水合氯醛：20-30ml加等量植物油保留灌肠，Q8-12hv异戊巴比妥：成人0.25-0.5g，注射用水稀释后缓慢静脉注射（100mg/min）不良反应：低血压、呼吸抑制、复苏延迟v咪达唑仑：起效快，对血压和呼吸抑制作用比传统药物小；成人首剂0.15-0.20mg/kg静注，之后以0.06-0.6mg/kg.h静滴维持32终止发作的治疗v丙泊酚：首剂1-2mg静推，继之以1-10mg/kg.h静滴维持；不良反应：突然停药可使发作加重，发作控制后应逐渐减量；可能出现横纹肌溶解。难治性低氧血症、酸中毒、心力衰竭v使用以上药物时应注意进行呼吸及血流动力学监测，经上述处理发作控制后，可使用苯巴比妥钠0.1-0.2肌注Q12h巩固和维持疗效33一般支持治疗v保持呼吸道通畅，给氧v建立静脉通道v调控血压v体温监测v血糖控制34一般治疗v处理诱发因素：如酒精滥用、维生素B1缺乏等v纠正电解质紊乱：常伴低钠血症，应进行电解质检查v防治脑水肿：常伴脑水肿，可引起患者猝死，应予注意，并选择合适脱水剂v处理酸中毒：无氧酵解，引起乳酸堆积，产生酸中毒，常可自行缓解，重症患者需予纠正35随呼吸道或消化道感染，体温＞38℃出现全身抽搐发作,持续数分钟发作后无神经系统症状和体征排除CNS感染及其他脑损伤好发4个月-4岁小儿约占小儿抽搐病因的5%，成年人少见高热惊厥febrileseizures常见急症:高热抽搐诊断标准1.初期＞39℃或急骤高热开始后12h内2.过去有高热抽搐史或有家族史3.无明显中毒症状4.抽搐停止后神经系统无异常5.退热后不再发作,即可诊断迅控制抽搐降低体温防止脑损伤减少后遗症抗抽搐药物首选安定6月婴儿慎用控制感染稳定内环境高热惊厥:治疗急诊处理侧卧/仰卧，头偏呼吸道通畅减少不必要刺激防舌咬伤,监护血钙降低所致神经肌肉兴奋性增高双侧肢体强直性痉挛腱反射功能亢进，发作时意识清醒Ca＜2.2mmol/L：P＜1.29mmol/L手足搐搦症：间歇性双上肢肌肉痉挛，典型者－－“助产士手”低钙性抽搐lowcalciumseizures低钙性抽搐低钙性抽搐1•10%葡萄糖酸钙/5%氯化钙静注•10min•可以8-12h重复•防止心律失常•＜50mg/min3反复抽搐•吸氧•地西泮•苯巴比妥•10%水合氯醛.2补钙•乳酸钙•枸橼酸钙•碳酸钙•VitD破伤风v又名强直症，是由破伤风梭菌经伤口感染引起的一种急性中毒性人畜共患病。v特征：骨骼肌持续性或阵发性痉挛以及对外界刺激反射兴奋性增高41发病机理破伤风梭菌创伤感染厌氧环境伤口窄而深、泥土或异物污染、大面积创伤、坏死组织多、局部组织缺血、有需氧菌混合感染等伤风痉挛毒素运动中枢（延脑）脊髓腹角运动神经细胞淋巴、血液神经纤维间隙毒素与神经细胞结合抑制甘氨酸释放抑制性冲动的传递介质神经兴奋性升高僵直、痉挛、采食、饮水困难，出汗—脱水自体酸中毒肌肉长时间痉挛，肌肉分解乳酸破伤风v潜伏期：最短一天，最长可达数月，一般1-2周v早期，肌肉发生痉挛收缩，可以看到身体的症状，头部、颈、背腰、四肢由前向后，强直收缩v后期：呼吸困难，心跳加快，心搏亢进，窒息而死，整个病程期间，病畜对反射应激性增强，光线，声音，抚摸，引起肌肉强烈收缩，加重病情v在整个病程中，体温一般正常，仅死前体温可升至42℃4344破伤风的诊断1.询问有无受伤的病史2.通过症状观察以及身体上有无伤口u40-49%不能找出伤口，或愈合或内部破损。根据病史、症状可下结论，不需实验室诊断45v3、治疗§ §(1)创伤处理：•尽快查明感染的创伤。•外科处理：–清除创内的浓汁、异物、坏死组织及痂皮–对创深、创口小的要进行扩创–以 5-10%碘酊和3% 双氧水或1%高锰酸钾消毒，–撒以碘硼酸合剂，–然后用青霉素、链霉素作创周注射。破伤风治疗§(2)药物治疗•早期使用破伤风抗毒素，疗效较好，剂量20-80万，每日2次，连用1周。•常同时应用40%乌罗托品47破伤风治疗§3）对症治疗：•当兴奋不安和强直痉挛时，可使用镇静解痉 。–一般多 用氯丙嗪肌肉注射或静脉注射，每天早晚各一次。–也可应用25-40g水合氯醛灌肠或与氯丙嗪交替使用–可用25%硫酸镁作肌肉注射或静脉注射，以解痉挛48癔症v定义：由于明显的心理因素（如生活事件、内心冲突或强烈的情绪体验、暗示或自我暗示等）作用于易感个体引起的一组病症v癔症性精神障碍（分离症状）v癔症性躯体障碍（转化症状）49v症状没有可以证实的器质性病变为基础。v症状具有做作、夸大或富有情感色彩等特点，有时可由暗示诱发，也可由暗示而消失，有反复发作的倾向50诊断v症状缺乏特异性v病前有明显的心理诱因、找不到器质性病变的证据、有暗示性特征时要