心律失常-- 济宁医学院附属医院急诊科

心律失常济宁医学院附属医院急诊科丁伟利快速性心律失常•指心室率100次/分的心律失常•临床上常见的有：阵发性房性心动过速、阵发性室上性心动过速、快室率房扑、房颤、阵发性室性心动过速、室性扑动、室性颤动等。快速性心律失常诊断要点•症状心慌、胸闷、气急、呼吸困难等•体征心律规则程度心律快慢情况心音强弱等阵发性房扑心电图表现•P波消失，代之以房扑波（F波）•房率为250—350次/min。房室比例大多为2：1或4：1•QRS波群形态多与窦性心律的相似，有时可见差异性心室内传导心房扑动第十一章心悸--邓跃林阵发性快室率房颤心电图表现•P波消失，代之以颤动波（f波）•心室律绝对不规则•心室率在100—180次/min之间•QRS波群大多与窦性心律时的相同，可因差异传导而出现QRS波群畸形心房颤动第十一章心悸--邓跃林阵发性室上性心动过速心电图表现•频率在160—220次/min，节律规则•QRS波群大多保持窦性心律时形态•ST段压低和T波倒置常见•心动过速发作时P波有时无法辨认阵发性交界性心动过速第十一章心悸--邓跃林阵发性室性心动过速心电图表现•QRS波群增宽（超过0.12s）•心室率大多在150—200次/min，节律可略不规则•窦性心律可继续独立存在，形成房室分离•心室夺获室性心动过速第十一章心悸--邓跃林室扑和室颤心电图表现•P波和QRS、ST、T波群均消失，代之以大锯齿样或大小不一、无规则的扑动或颤动波。心心动动过过速速窦性心动过速窦性心动过速多数无器质性心脏病多数无器质性心脏病房性心动过速房性心动过速常见于器质性心脏病常见于器质性心脏病非阵发性交界性心动过速非阵发性交界性心动过速频率频率7070～～130130次次//分，逐渐发生、逐渐停止分，逐渐发生、逐渐停止鉴鉴别别要要点点阵发性交界性心动过速阵发性交界性心动过速突发突止，心率在突发突止，心率在150150～～250250次次//分，节律规整分，节律规整11223344～～350350次次//分，冲动大多分，冲动大多以固定房室比例下传，心室节律规整以固定房室比例下传，心室节律规整心心房房颤颤动动心房心房ff波的频率为波的频率为350350～～600600次次//分，心分，心室律绝对不规则，室律绝对不规则，QRSQRS波不增宽波不增宽室性心动过速室性心动过速频率在频率在140140～～200200次次//分，分，QRSQRS波群宽大畸形，波群宽大畸形，时限通常时限通常0.120.12秒钟秒钟鉴鉴别别要要点点556677第十一章心悸--邓跃林缓慢性心律失常诊断要点•症状黑朦、头晕、头昏、记忆力下降、乏力、易疲倦活动后气促等阿-斯综合征•体征心动过缓，可有心律不齐大炮音、重度窦性心动过缓心电图表现•窦性心率缓慢，在40次/分钟以下•常可伴有窦房传导阻滞，Ⅱ度Ⅰ型表现为PP间距逐渐缩短，直至脱落，Ⅱ度Ⅱ型表现为显著延长的PP间距，其长度两倍或数倍于基本窦性心律中的PP间距•窦性静止或窦性停搏，表现为一个或多个PP间距显著延长，而长PP间距与窦性心律的基本PP间距之间无整倍数关系第十一章心悸--邓跃林房室传导阻滞心电图表现•Ⅱ度Ⅰ型：PR间期进行性延长，直至一个P波受阻不能下传心室，RR间距逐渐缩短，直至QRS脱落。•Ⅱ度Ⅱ型：PR间期固定，正常或延长，心室脱漏搏动前后的PR间期不改变•Ⅲ度：全部P波不能下传，P波与QRS波群无固定关系二度Ⅰ型房室阻滞第十一章心悸--邓跃林二度Ⅱ型房室阻滞第十一章心悸--邓跃林快慢综合征心电图表现•表现为阵发性房性心动过速•或阵发性房颤、房扑•或阵发性室上性心动过速与窦性心动过缓•或窦房传导阻滞并存。快速性心律失常的处理•室上性心动过速阵发性房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑、房颤等•室性心动过速室上性心动过速的处理•兴奋迷走神经机械刺激：深呼吸、刺激咽喉、按摩颈动脉窦、压迫眼球兴奋迷走神经的药物：新斯的明升压药物：甲氧明、去氧肾上腺素（苯福林）室上性心动过速的处理•抗心律失常药物异搏定（维拉帕米）5～10mg/次可达龙（胺碘酮）5—10mg/kg或150mg/次心律平（普罗帕酮，悦复隆）70～140mg/次，短期内剂量不超过210mg合心爽针（硫氮卓酮）10mg/次胺碘酮(可达龙)的药理特性•抗交感神经作用•抗缺血性室性心律失常作用•抗肾上腺素能受体作用•无或轻微的负性肌力作用室上性心动过速的处理•洋地黄制剂西地兰0.4～0.8mg/次，24小时内总量不超过1.2mg。•同步直流电击复律功率为50～200焦耳。注意有洋地黄中毒者不宜用。室性心动过速的处理•需紧急处理，争取在最短期内控制发作•在心律失常的转律过程中，注意控制心衰，纠正休克和水、电解质、酸碱失衡•阵发性室性心动过速者，可用利多卡因，先用50～100mg静脉推注，必要时重复2—3次；以后以1～4mg/min速度持续静脉滴注或微泵泵入。对特殊的阵发性室性心动过速可用异搏定治疗室性心动过速的处理•其他的药物治疗普鲁卡因酰胺，总量不超过1—2g/日苯妥英钠250mg用20—40ml注射用水稀释，缓慢静脉注射（不少于5分钟），适用于洋地黄中毒者溴苄胺250mg静脉注射也可用心律平、胺碘酮等针剂治疗。室性心动过速的处理•室性心动过速病情危急时，应立即选用同步直流电复律，功率为150—300焦耳。室扑、室颤可用电击除颤功率为200～360焦耳，若心电图表现为细颤，可先用肾上腺素1—5mg静脉推注，使其转为粗颤后，再电击除颤。•必要时可行急诊介入消融术。室性心动过速的处理•洋地黄中毒引起的心动过速伴有低血钾时，可先用25%硫酸镁10—20ml静脉推注，然后用10%氯化钾20ml，加25%硫酸镁10ml和生理盐水20ml，在2小时内微泵泵入。缓慢性心律失常的处理•病因治疗•单纯窦性心动过缓者，可用阿托品1—2mg治疗，Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞除病因治疗外，不需作其他处理•病窦综合征和Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞以上者可临时应用阿托品1—2mg或异丙肾上腺素0.5—1.0mg，有条件的可安装临时心脏起搏器，反复发作的应尽早安装永久性人工心脏起搏器。概念可以导致心脏骤停的严重心律失常第十一章心悸--邓跃林常见病因急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死1慢性充血性心衰，射血分数40%2各类心肌病3长QT综合征4波完全消失，出现大小不等、形态不一的心电波形，频率250～500次/分频率多在140~200次/分，节律可不齐；QRS波群宽大畸形，时限＞0.12秒发作时QRS波群的振幅与波峰呈周期性改变，频率200～250次/分钟，QT间期通常超过0.5秒，U波显著发生心室颤动患者即出现心脏骤停，须立即行心肺复苏，尽早实施电除颤，无脉性或多形性室速（VT）视同心室颤动（VF）行1次非同步除颤2VF或VT除颤后无效，可应用胺碘酮300mg，快速静脉注射后再重复1次电除颤3VF转复成功后，应纠正水电解质平衡紊乱，维持K+＞4.0mmol/L，Mg2+＞2.0mg/dl），以防再发VF，调整酸碱平衡紊乱，用5%葡萄糖液40ml稀释，缓慢静注，后以8mg/min静脉滴注5伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT，应行同步电除颤，首次单相波除颤能量100J，如不成功，可增加除颤能量6不伴心绞痛、肺水肿或低血压（血压＜90mmHg）的持续单一形状VT治疗：①胺碘酮150mg缓慢静注＞10分钟；②同步单相波能量50J电除颤次/分QRS波群大于120ms宽QRS心动过速有血液动力学改变按室速处理流程图血流动力学不稳定同步直流电除颤血流动力学稳定刺激迷走神经纠正低钾低镁血症心房颤动房颤≤72h先控制心室率，再药物或电转复次/分，可应用维拉帕米心房扑动药物治疗无效选择电复律，仅需较低能量20~100J预激综合征可给予普罗帕酮、索他洛尔或胺碘酮治疗第十一章心悸--邓跃林缓慢性心律失常窦性停搏病窦综合征严重房室阻滞缓慢依赖性室速、室颤缓慢性致命心律失常第十一章心悸--邓跃林